甲方（受援人）：_________________ 合同编号：___________________
身份证号码：_____________________ 签订地址：___________________
乙方（法律援助机构）：___________ 签订日期：______年____月___日
法定代表人：_____________________
甲方因向乙方提出申请，要求乙方为起提供法律援助，现经乙方审查，认为甲方符合法律援助规定的条件，同意为甲方提供法律援助，双方达成如下协议，共同遵守执行。
第一条 委托事项
乙方接受甲方的委托，指派担任甲方一案的代理人。
第二条 委托权限
甲方委托乙方权限如下：
（1）一般诉讼代理。
（2）代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。
第三条 乙方义务
乙方应依照法律维护甲方的合法权益，如乙方指派的办案人员因故中途不能执行职务时，乙方另行委派办案人员接管。
第四条 甲方义务
1.甲方应当遵守法律、法规，自觉维护社会稳定。乙方接受委托后发现甲方有违规上访、集会等行为，造成不良影响的，有权撤消甲方受援资格，终止代理并按规定追缴法律援助费用。
2.甲方必须真实地向办案人员叙述案情事实，提供与本案有关的证据。乙方接受委托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实，弄虚作假行为，有权撤消甲方受助资格，终止代理并按规定追缴法律援助费用。
第五条意见分歧
甲方对乙方办案人员就案件提出的分析意见有不同看法时，可以向乙方反映，乙方经调查，如办案人员提出的意见合理、合法的，甲方应当接受，乙方有权撤消甲方受援资格，终止代理；办案人员提出的意见确有不当的，乙方应当督促办案人员及时调整，拒不调整的，乙方可以另行委派办案人员。
第六条 必要开支
甲方为原告的，可以将乙方办案人员办案所需差旅费、文印费、交通通讯费、调查取证费等办案必要开支列如诉讼请求。此项诉讼请求下获得的款项归乙方所有，如经人民法院强制执行的，甲方应申请人民法院将款项直接支付乙方。
第七条 协议期限
本协议自签定之日起生效，到本案终结止，即判决、调解、案外和解或撤消诉讼时止。
第八条 违约责任
当事人一方如不履行本协议义务或履行本协议义务不符合约定而给其它各方造成损失的，应对损失进行赔偿（包括各种因之产生的费用、开支、额外责任，以及协议履行后所可以获得的直接利益）；但遭受损失方必须提供相关损失的证明，且不得超过违约方订立协议时预见到或应当预见到的因违约行为所可能造成的损失。
第九条 不可抗力
1.在本协议履行过程中，如因不可抗力导致活动终止或带来损失，甲乙双方各自承担自己损失，互不承担违约责任。
2.任何一方因遇到不可抗力致使全部或部分不能履行或迟延履行本协议的，应自不可抗力事件发生之日起日内，将不可抗力情况以书面形式通知另一方，并自不可抗力发生之日起日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。
第十条 权利的保留
任何一方没有行使其权利或没有就对方的违约行为采取任何行动，不应被视为对权利的放弃或对追究违约责任的放弃。任何一方放弃针对对方的任何权利或放弃追究对方的任何责任，不应视为放弃对对方任何其他权利或任何其他责任的追究。所有放弃应书面做出。
第十一条 法律适用与纠纷解决方式
1.本协议适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律管辖。
2.本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。当和解或调解不成时，选择下列第____种方式解决：
（1）将争议提交____仲裁委员会仲裁；
（2）依法向____人民法院提起诉讼。
第十二条 变更与补充
1.本协议中如有未尽事宜，由双方当事人共同协商一致，签订书面补充协议，书面补充协议与本协议具有同等法律效力。
2.除法律本身有明确规定外，后继立法（本协议生效后的立法）或法律变更对本协议不应构成影响。各方应根据后继立法或法律变更，经协商一致对本协议进行修改或补充，但应采取书面形式。
第十三条 协议附件
1.本协议附件包括但不限于：
（1）各方签署的与履行本协议有关的修改、补充、变更协议；
（2）乙方的营业执照和甲方的身份证复印件及相关的各种法律文件。
2.任何一方违反本协议附件的有关规定，应按照本协议的违约责任条款承担法律责任。
第十四条 通知
1.本协议要求或允许的通知或通讯，不论以何种方式传递均自被通知一方实际收到时生效。
2.前款中的“实际收到”是指通知或通讯内容到达被通讯人（在本协议中列明的住所）的法定地址或住所或指定的通讯地址范围。
3.一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起日内，将变更后的地址通知另一方，否则变更方应对此造成的一切后果承担法律责任。
第十五条 协议的解释
本协议各条款的标题仅为方便而设，并非对标题所属条款进行定义、限制、解释或描述，不影响标题所属条款的意思。
第十六条 生效条件
1.本协议自各方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。
2.本协议—式_____份，具有相同法律效力。各方当事人各执_____份，其他用于履行相关法律手续。
甲方（盖章）：____________________ 乙方（盖章）：____________________
授权代理人：（签字）______________ 授权代理人：（签字）______________
单位地址：________________________ 单位地址：________________________
邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________
联系电话：________________________ 联系电话：________________________
传真：____________________________ 传真：____________________________
电子信箱：________________________ 电子信箱：________________________
开户银行：________________________ 开户银行：________________________
账号：____________________________ 账号：____________________________
申请人： 工作单位：
住所地（经常居住地）：
申请人及共同生活的家庭成员月收入状况
姓名
关系
工资性
收入（元）
生产经营性
收入（元）
其他
收入（元）
合计（元）
本人
总计
家庭人均收入（元）
资产
状况
房产：□无□有______套，______平方米
汽车（经营性运输工具除外)：□无 □有
现金、存款、有价证券等资产：______元
重大
支出
本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。
申请人或者法定代理人(签字)：
出证单位(公章)
______年______月______日
联系电话：
______年______月______日
注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。
2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。
3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。
证明
兹有我村村民，男，汉族，19xx年X月X日生，住河南省X县X村X组，身份证号：，其目前在务工，暂无固定经济收入。
特此证明！
XX村村村民委员会
年 月 日
??【律师说法】：本律师在接受法律咨询中，接触过很多事实清楚、争议款项较小的案件，但当事人往往没有能力支付律师费用（诉讼主张费用太少，诉讼成本高）。针对这些朋友的情况，本律师衷心建议：如果你的情况符合法律援助条件，应当优先申请法律援助，在不用支付律师费的前提下，依法维护自身合法权益。
以下为法律援助制度的相关简介：
一、何为法律援助：简而言之，是由政府设立的法律援助机构或非政府设立的合法律所组织法律援助的律师，为经济困难或特殊案件的人员，尤其是农村人民群众，给予无偿提供法律服务的一项法律保障制度。
二、具体援助范围：比较多的案件如劳动争议追要劳动报酬、因交通事故造成的人身损害类案件、刑事案件等。具体如下：
根据《法律援助条例》第十条和第十一条的规定，公民有下列事项，没有委托代理人或辩护人的，可以申请法律援助或由人民法院指定辩护：
1、依法请求国家赔偿的。
2、请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇的。
3、请求发给抚恤金、救济金的。
4、请求给付赡养费、抚养费、扶养费的。
5、请求支付劳动报酬的。
6、主张因见义勇为行为产生的民事权益的。
7、因医疗事故、交通事故、工伤事故造成的人身损害赔偿案件。
8、因家庭暴力、虐待、重婚等，受害人要求离婚及人身损害赔偿案件。
9、犯罪嫌疑人在被侦查机关第一次询问后或者采取强制措施之日起，因经济困难没有聘请律师的。
10、公诉案件中的被害人及其法定代理人或者近亲属，自案件移送审查起诉之日起，因经济困难没有委托诉讼代理人的。
11、自诉案件的自诉人及其法定代理人，自案件被人民法院受理之日起，因经济困难没有委托诉讼代理人的。
12、公诉人出庭公诉的案件，被告人因经济困难或者其他原因没有委托辩护人，人民法院为被告人指定辩护时，法律援助机构应提供法律援助。
13、被告人是盲、聋、哑人或者未成年人而没有委托辩护人的，或者被告人可能被判处死刑而没有委托辩护人的，人民法院为被告人指定辩护时，法律援助机构应当提供法律援助，无须对被告人进行经济状况的审查。
三、申请条件：
（一）申请事项属于应当援助的范围（需经诉讼或仲裁程序解决的应当已经立案）。
（二）有充分理由证明为保障自己合法权益确需获得法律援助。
（三）因经济困难，无能力或无完全能力支付法律服务费用。
四、受理机构：一般来说由有管辖权的人民法院所在地同级法律援助中心受理。