转 院 证 明
我院 医院： 人员类别： 在职 退休其他住院号： 目前诊断：
转住贵院继续治疗。自 年 月 日入院至今已发生医疗费总额元(保留至角分)，其中医保费 元(保留至角分)，个人支付 元(保留至角分)。
医院(等级： ) (院医保部门盖章)
二○ 年 月 日
州(市)医保：
我院 科患者 (单位： )，诊断 ，因病情需要转往 进一步诊治请予以办理有关手续为谢! 注：此证明如无病情摘要无效。
(医疗机构签章)
年 昆明市新型农村合作医疗转诊转院证
姓名： 性别： 年龄： 地址： 医疗证号： 疾病诊断：
就诊医院 科室
转诊转院去向 转入 医院 科室或首诊 医院 住院日期 转诊转院日期 转诊转院理由： 科主任签字：
医疗机构意见： 医务科(医保科)主任签字：
市合管中心
审批意见
审核人签字： 签章 年月日
科室签章 月 日
转院证明
转诊时间： 年 月 日
转出医院： 转入医院：病人姓名： ，性别：男、女，年龄： 岁 住址： 初步诊断： 简要病情：
医生签名： 转出医院盖章： 年 月 日
注：本转院证明一式两份，转出医院存挡一份，转入医院一份。