_______________派出所(写你户口所在地派出所名称)：
我叫_______________(你的姓名)，是_______________(你的户口地址)居民，身份证号码：__________________，性别：_________________男/女，__________年__________月__________出生。由于我已经成家立业(写你分户口本的原因)，为了今后工作和生活更方便(分户口的目的)，现申请把我的户口和父母的户口分开单独立户，望批准!
此致
申请人：______________
申请日期：_________________年__________月__________日