浦江县教育局：
第一段幼儿园基本情况：园名、幼儿园性质、创办时间；班级数、幼儿人数；占地面积、建筑面积、绿化面积等；教职工数，人员素质情况；办园宗旨、培养目标；幼儿园工作总体评价。
第二段提出申请：申报目的，对照《标准》，决定申报的等级，请求。
申请单位：（公章）
申请时间：
自查报告格式：（仅供参考）
申报浙江省二级幼儿园自查报告
一、基本情况：同申请报告
二、近三年来的主要工作与成绩：改善办圆条件、规范管理、队伍建设、教育特色、卫生保健、教科研工作、家长工作等等方面，要求突出工作成绩与特色工作。
三、评估指标达标情况：逐条说明（第几条 达标情况、自评认定达标、基本达标、不达标）
四、下一步工作打算（主要是就不达标和基本达标的部分作出整改的计划）
日 期
封面例：
（四）工作人员 指标10
达标要求：基本配齐管理人员，专任教师、保育员、保健人员和工勤人员。平均每个班级配专任教师1.5名以上（或专任教师与幼儿比例在1：15—1：18之间），保育员0.5名以上。
达标情况：5个班级，共150名幼儿。配备园长1名，副园长1名，专职教师10人，保育员3名，兼职保健员1名，炊事员1名，门卫1名。
自评认定：达标
资料目录：
1、教职工名册（信息要全面，按《浙江省幼儿园审核登记表》要求重新设计，并增加住址、联系电话栏）
2、幼儿名册
3、教师配备一览表
（仅供参考）
（十二）家长工作 指标45
达标要求：
达标情况：
自评认定：
资料目录：
1、各学年（学期）家长工作计划
2、家长学校计划，活动记录
3、家长会通知、讲稿、家长签到表等
4、家长开放日活动通知、活动安排、活动计划、记录、家长反馈意见等
5、亲子活动通知、活动计划、记录、总结等
6、家访记录
7、家园练习册（幼儿成长手册）
8、图片资料
逐项准备能说明情况的各种材料。材料要全面，整理有条理，一事一件，一个指标一本。
材料按目录次序附后面，与封面一起夹成一本；也可放在档案盒里，外面注明是哪一大项目的第几项指标。资料少的可以几个项目放一盒，但每个项目都要相对独立，摆放有序。