_____________单位：
__________劳动和社会保障局：_________________
我叫_______________，今年__________岁。汉族，住________________，身份证号________________，系________________员工。
我于__________年__________月__________日__________时，在工作中致工伤，造成........，经过__________天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了.......，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。
礼
申请人：______________
__________年__________月__________日