卫生院一甲综合医院评审情况反馈

一、医院感染管理部分

1、亮点:手术室和分娩室清洁。

2、不足之处:

(1)管理人员未参加过医院感染管理培训学习,无上岗证;医务人员医院感染控制意识薄弱,相关知识欠缺。

(2)手术室和分娩室洗手设施及空气消毒设施欠完善

(3)消毒容器及器械未严格执行《医院消毒技术规范》

(4)未进行生物监测,无自查及持续改进措施。

(5)医疗废物分类处置不完善

3、改进建议:

(1)加强医务人员医院感染控制相关知识培训,提高基础知识。

(2)进一步完善分娩室及手术室空气消毒设施,认真执行《医院消毒技术规范》;

(3)加强医疗废物管理。

(4)加强质控督查、管理力度。

二、医院管理部分

1、亮点:法律、法规、规章和诊疗护理常规文本齐全,培训学习落实到位。

2、不足之处:

(1)职能部门负责人未参加管理知识培训;

(2)医院中长期发展未明确具体的目标和实施步骤,近期工作目标不明晰。

(3)应急物资储备不齐。

3、改进建议:制定明晰的医院中长期发展规划,经职代会审议后组织实施。

三、感染性疾病管理部分

1、亮点:制度齐全、资料完整,按时完成传染病培训,专人负责传染病疫情报告,报告率100%。

2、建议:完善出院病人督查工作。

四、后勤保障管理部分:

1、亮点:资料装档有序,制度职责健全上墙规范,标识醒目清楚,室内外卫生清洁舒适、地面明亮。设有后勤科并有后勤专职管理人员,后勤保障落实到位。

2、不足之处:无设备设施台账及维护、维修、保养登记,有组织培训、无培训记录。

3、建议:完善各项表册登记和组织培训记录,加强后勤保障规范管理,确保临床工作正常运转。

五、药事管理部分:

1、亮点:有药学专业人员,各种制度资料齐全、整洁、完善,药品摆放整齐。

2、不足之处:药库、药房面积不足,无除湿、防潮等设备、设施;无阴凉库,温湿度登记记录欠规范,药品储存条件不足;近效期药品管理落实不到位;不合格处方比例高,抗菌药物分级管理不到位;未开展抗菌药物临床合理应用监督管理与评价。

3、改进建议:改善药品储存基础设施建设;建议按《处方管理办法》规范处方管理;严格执行抗菌药物分级管理,建议开展抗菌药物的监测与评价以及加强近效期药品管理。

六、病人安全目标部分:

1、亮点:各种管理制度健全,资料规范,有序存档。

2、不足之处:管理制度未完全落实到位,个别医护人员对围手术期管理工作流程熟悉程度差。

3、整改建议:科室人员应加强病人安全目标管理相关制度的学习,各种制度要真正落实到位,做到人人熟悉。

七、医疗质量体系及管理部分:

1、亮点:医院质量管理组织齐全,各管理委员会人员构成合理,岗位职责明确,定期对医疗质量进行考核,有检查、分析、整改措施及总结,资料完整,归档整洁。

2、不足之处:XX年来的持续性资料欠完善,无新技术应用档案资料。

3、整改建议:医院各管理委员会要继续认真开展工作,发现问题及时整改,做好记录并规范存档,如有新技术开展,要做好相关档案资料。

八、护理管理部分:

1、亮点:人员配置相对合理。

2、不足之处:思路不清晰,资料不齐,归档凌乱;无护理人员三基培训、考核记录;无护理质量考核、评价记录;分级护理落实不到位;无危重患者护理质量检查、反馈、统计记录;抢救药品、物品、仪器设备不齐全,未处于备用状态,无定期检查记录。

3、整改建议:认真熟悉医院等级评审标准与细则;完善护理管理组织;定期进行护理质量考核、评价;加强各项管理措施的落实;加强护理人员三基培训、考核及抢救药品、物品、仪器设备管理设备。

九、病人服务部分:

1、亮点:医院流程清晰,健康宣传开展好,病人可随时获得相关诊疗信息,患者就医环境清洁舒适,各种警示及温馨标识规范,医德医风考评、病人投诉与纠纷处理工作细致扎实。

2、不足之处:在架病历中无病人病情评估;知情同意告知不到位;无专人负责压力容器操作维护,操作人员无相关资质;病室病床之间无布帘隔断,不能很好保护病人隐私。

3、整改建议:按规定及时完成住院病人病情评估工作,认真落实知情同意告知制度,做好病人隐私保护工作。

十、   财务管理部分:

1、亮点:无

2、不足之处:财会人员属兼职无资质;无成本核算,无成本效益分析;制定的年初工作计划不符合医院实际,年初预算不详细,缺少年末财务分析;没有对重大经济事项的决策和实施权限实行分级负责制度,没有重大经济事项的决策与实施跟踪记录,重大经济事项的集体讨论缺少参会人员签字;没有医院内部价格管理制度,虽然有兼职医药价格管理人员,但未建立医药价格管理人员岗位职责;缺少药品及耗材招标相关资料;价格公示牌悬挂过高,字体过小,无法看清。

3、整改建议:按规定配备相关具备资质的财会人员,根据医院的实际情况制定详细的工作计划及年初预算,并进行有效的年末财务分析;完善重大经济事项集体讨论制;建立医院内部医药价格管理制度,并建立医药价格管理人员岗位责任制;完善药品及耗材招标相关资料;医药价格公示要求醒目清楚,便于病员知晓。

十一、   医疗质量部分

1、        亮点:核心制度及各项规章制度完善、齐全。

2、        不足之处: 对核心制度的知晓率不熟悉,门诊病历、住院病历中核心制度落实不到位,无上级医师查房记录,病例特点不突出,与体格检查互相拷贝,诊疗计划欠规范(必要的辅查资料无)。

3、        整改建议:加强业务的开展和核心制度学习并落实到位,加强急诊急救设备的操作训练,规范病历书写。

十二、医院功能与任务部分

1、     亮点:完成政府指令性任务100%,公益性社会活动开展较好;各种资料齐全。

2、     不足之处:科室配备欠规范,少数医护人员对心肺复苏术欠熟练。

3、     整改建议:加强科室建设,加强业务学习。

十三、医技管理部分

1、亮点:各种管理制度健全,落实到位,培训学习记录完整。

2、不足之处:质量缺陷记录、分析及改进等相关资料欠完善。

3、整改建议:认真分析检验及影像质量缺陷并加以整改,规范记录。

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