__________字第__________号
继承人：____________，男，________年________月________日出生，住__________省__________市__________街__________号。
被继承人：____________，男，________年________月________日出生，生前住__________省__________市__________街__________号。查_______________于________年________月________日在__________(地名)死亡，
死亡后在__________(地名)留有遗产房屋_____间，死者生前立有遗嘱。
根据死者遗嘱，死者_______________的遗产应由_______________继承。
北京市__________公证处公证员(签名)_____________
________年________月________日