近年来，各医学院校不断推出教育模式改革新举措，取得了一定的成效，但由于没有现成经验可以借鉴，只能摸着石头过河，这为改革带来很大的不确定性。其主要表现在：一是PBL在国内仍是一种新兴的教学模式，这一教学模式需要的教材、参考资料、管理制度、评估体系等，在国内还没有统一的标准。各医学院校的情况又各不相同，广泛应用这一教学方法会使一些院校在组织、实施方面投入大量的人力、物力和精力，这是很多学校难以承受的。二是如果在各医学院校推进PBL教学法，就需要大量的教师配合教学，这对教师的质量和数量都要求很高，而一些医学院校很难达到这一标准。目前，大多数院校的教师数量偏少，甚至一些附属医院的专业医生代课教学，教师没有多余的时间和精力，不具备将课程细化为小组进行PBL教学的条件。同时，教学场地、教学设施等硬件也难以满足。三是学生素质参差不齐，离PBL教学的要求还有一定差距。一直以来，传统的灌输式教学禁锢了学生的学习和思维方式，使得学生缺乏自主学习的意识和能力，团队协作意识不强。这使得一些学生在PBL教学中，不能积极主动参与进来，互动性差。医学教育模式改革中存在的这些不利因素，为PBL教学方法的应用和普及带来巨大挑战。事实上，医学教育改革应当注意扬长避短，尽快探索出适合国内医学院校应用的教学模式，提高教学效果。
2PBL引发的医学教育模式改革思考
医学教育模式直接关系到临床医学教育的目标、内容和方法。在医学科学快速发展的大趋势下，医学院校要想培养出能够适应当前医疗环境的专业医务人员，就必须突破传统，找准方向，抓住特色，锐意改革。PBL教学法克服了传统医学教育的弊端，是经过国内外众多实践检验的新型教学方法。但目前在我国医学教育领域中的应用尚处于起步阶段，缺乏成功经验，需要不断实践和改进。
2.1医学教育模式改革的目标
在现代医学模式下，高校对医学生培养的目标也在不断更新。作为一名合格的医务人员，不仅需要具备扎实的医学专业知识，更要有丰富的人文医学和社会科学知识，即不仅要具备专业的医术技能，还要拥有医学人文关怀精神和能力，做一个全面的高级医学人才。因此，各医学院校在教育模式改革的过程中，要将学校自身优势与PBL教学模式中的精华部分相结合，在加强学生医学专业知识教育的同时，也要注重学生道德修养、人文关怀等方面的培养和教育，培养医学生医学基础理论知识的同时，提升他们的团队协作和沟通能力，培养他们自主学习的良好习惯。
2.2医学教育模式改革的总体设计
一直以来，我国的学校教育都采取传统的教学模式，这就使得学生的自学能力很差。在今后的改革中，应致力于将PBL与传统教学方法相结合来弥补这一缺陷。在基础教学阶段，仍然需要坚持传统的教育模式，通过课堂讲授使学生们打下扎实的理论基础，而在临床教学阶段，可以借鉴PBL的成功做法，使学生通过一些临床案例模拟、讨论等方式，将理论与实践相结合，培养他们的辩证思维能力和团队协作能力。同时，对医学生的培养需要分为基础、临床、实习三个阶段，在每个阶段的实施过程中，教师都应该注意加大相关课程和教学内容间的交叉融合，使学生能够逐步融入到PBL的教学模式中去，达成教学目标。尤其是在临床实践阶段，带教教师应结合自己的行医经历，给予学生实践指导，通过模拟医生和小组病例讨论等方式，将理论与临床问题紧密结合，使学生学到的理论能够在实践中融会贯通。
2.3医学教育模式改革应注意的问题
医学论文是医学科研工作的最后阶段，通过文字形式记录医学研究的最新结果。因此，撰写医学论文要把握医学论文的基本要求、选题方法及一般体裁，从而达到主题和形式的和谐统一。
1 医学论文的基本要求
1.1 创新性医学论文的创新性是指文章要有新意，要发展医学成就，破解医学问题。医学论文有无创新，选题是关键。选题创新是医学论文写作的灵魂，是衡量医学论文价值的重要标准。可体现在：①理论方面的选题应有创新见解，既要反映作者在某些理论方面的独创见解，又要提出这些见解的依据；②应用方面的选题应有创新技术等，也就是要写出新发明、新技术、新产品、新设备的关键，或揭示原有技术移植到新的医学领域中的效果；③创新性还包括研究方法方面的改进或突破。
1.2 可行性 所谓选题的可行性，是指能够充分发挥作者的综合条件和可以胜任及如期完成医学论文写作的把握程度。选题切忌好高鹜远，脱离实际，但也不应过低，影响主客观的正常发挥，降低了医学论文的水平。影响选题的可行性因素有：①主观条件，包括作者知识素质结构、研究能力、技术水平及特长和兴趣等；②客观条件，包括经费、资料、时间、设备等。
1.3 实用性 撰写医学论文的目的是为了交流及应用。要从实际出发，选择够指导科研、指导临床、造福人类的主题，因此，选题的实用性尤为重要。
1.4 科学性 医学论文是临床和医学科学研究工作的客观反映，其写作的具体内容应该是取材客观真实、主题揭示本质、科研设计合理、论证科学严谨、表达逻辑性强、经过实践检验。所以，严格遵守选题的科学性原则，是医学论文写作的生命
1.5 前瞻性 要选择有研究价值及发展前途的主题，应积极开发研究新领域、新学科和新理论。2 选题的基本方法
2.1 根据课题研究的结论来确定主题 这是常用的方法，可分为：①以科研的结论或部分结论作为医学论文的主题；②科研结果与开题时预测不一致，待查出原因后，再寻找主题；③科研达不到预期结果，可总结经验，从反面挖掘主题。
2.2 在科研过程中选题 医学科研的过程中，有时会出现意外的现象或问题，作者如果能够细心观察、及时发现，可以在这些偶然中获得新的选题。
2.3 在临床实践中选题 临床工作是医学论文写作取之不尽的源泉，作者在临床中会经常遇到许多需要解决的实际应用问题或理论问题，对此，只要从本学科实际出发，用心思考，会从中产生很多好的主题。其包括：①探讨发病机制与预后情况；②分析临床症状与表现；③研究诊断方法和治疗方法；④疾病的多因素分析等。
2.4 从文献资料中选题 医学文献是人们长期积累的宝贵财富，是医学论文选题的重要来源。阅读最新文献资料，可以了解当前医学科学研究的进展情况，开拓思路、激发灵感，从而挖掘提炼出好的医学论文主题。
3 医学论文的一般体裁
3.1 实验研究 一般为病因、病理、生理、生化、药理、生物、寄生虫和流行病学等实验研究。主要包括：①对各种动物进行药理、毒理实验，外科手术实验；②对某种疾病的病原或病因的体外实验；③某些药物的抗癌、抗菌、抗寄生虫实验；④消毒、杀虫和灭菌的实验。
3.2 临床分析 对临床上某种疾病病例（百例以上为佳）的病因、临床表现、分型、治疗方法
和疗效观察等进行分析、讨论，总结经验教训，并提出新建议、新见解，以提高临床疗效。
3.3 疗效观察 指使用某种新药、新疗法治疗某种疾病，对治疗的方法、效果、剂量、疗程及不良反应等进行观察、研究，或设立对照组对新旧药物或疗法的疗效进行比较，对比疗效的高低、疗法的优劣、不良反应的种类及程度，并对是否适于推广应用提出评价意见。
3.4 病例报告 主要报告罕见病及疑难重症；虽然曾有少数类似报道但尚有重复验证或加深认识的必要。
3.5 病例（理）讨论 临床病例讨论主要是对某些疑难、复杂、易于误诊误治的病例，在诊断和治疗方面进行集体讨论，以求得正确的诊断和有效的治疗。临床病理讨论则以对少见或疑难疾病的病理检查、诊断及相关讨论为主。
3.6调查报告在一定范围的人群里，不施加人工处理因素，对某一疾病（传染病、流行病、职业病、地方病等）的发病情况、发病因素、病理、防治方法及其效果进行流行病学调查研究，给予评价，并对防治方案等提出建议。
中图分类号：R192文献标识码：A文献编号：1671-4954(2010)07-524-03
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.07.034
阅读是人类最普遍的一种社会活动，是读者从作者的精神产品中提取信息和加工信息的心智过程。
西方著名学者培根有句名言：“知识就是力量”。我国古代学者王充在《论衡》中有道是：“人有知学，则有力”。比尔・盖茨也说过：“你能得到多少，往往取决于你知道多少”。这些至理名言揭示我们阅读知识的重要性。
1 临床医生医学阅读的重要性
1.1不断阅读 完善知识结构
在科技高度发展的今天，一个临床医生更应当具备不断阅读的求知精神。当代社会科技发展日新月异，知识总量的翻番周期愈来愈短。可见，知识更新的快速和技术突飞猛进所带来的深刻变化是巨大的。同时，现代科学技术要求医生所具备的知识面较以往更加的宽广，也更加复杂。因此，现代临床医生尽管在进入临床前经过专业院校的培养教育，具备了一定的医学科学理论基础，但是仍远远难以满足临床工作的实际需要。还必须结合临床实践及时地、不断地汲取新知识，不断地通过阅读弥补知识结构上出现的空白区。
由于医学的复杂性，医生所涉及到的知识就也复杂得多，需要量也大，医学又是不断发展变化的，需要在不断地摸索、实践中才能够取得真知。这是由于医学实践性、探索性的特点，决定了医生的阅读是无止境的。临床医生既要掌握疾病的一般规律，也需要掌握每个疾病的特殊规律，对疾病特殊规律的把握需要不断地一个一个地去观察、分析和积累，这种积累几乎是无止境的，只要临床实践没有停止，阅读、观察、积累就没有终结。只有根据新的医学科学技术结合自己的工作，不断调整各类知识结构的比例，在实践中不断充实完善，才能适应新的发展着的形势，才能使自己在成功的道路上迅速成长。
1.2隐性阅读 决定医生水平高低
对于一名临床医生，阅读是其隐性知识所在。当临床医生在会诊时，就会感觉到隐性知识的重要性，因为在会诊时有时需要当机做出明确的诊疗意见，特别在处理急危重症时，哪时可能来不及查阅文献，可见一名医生的隐性知识多少从某种程度上决定了医生的水平高低，而隐性知识的积累通过阅读是一个非常重要的提升途径。实事上，临床医生在针对病人进行临床诊治过程中，对病人病情发展中的预见性是非常重要的，所谓预见性就是根据病情的发展规律，预先想到病人可能出现的病情变化，有了预见性，你就会有充足的思想准备和物质准备，在处理病情时就会做到心中有数。而这种预见能力固然与医生受教育和程度、经验的积累和责任性有关，但这种预见性是离不开通过不断阅读学习而获得的。
1.3医学文献阅读
要想成为一名优秀的医生，首先应该为自己定位，要成为一个学者，这里离不开对医学文献的阅读。医学涉及到的知识浩如烟海，当好一个医生需要阅读的医学文献很多，有教科书、专著、参考书和期刊杂志。学医需要阅读许多的书，要有这方面的准备。从青年时代就应养成勤读的习惯，并且终生坚持。因为时代在进步，医学在发展，医生的学习常常是终生的，没有终生读书的习惯，没有这种阅读的观念就会在不知不觉中落后于时代，医生的成长几乎没有捷径可走，如果说有捷径，这个捷径离不开阅读医学知识。
一名医生的成长，都要经过一个“去粗取精，去伪存精”螺旋式上升的过程，只有不断的阅读和学习，才能不断的提升和完善。一名医生在成长和行医过程中，如果你背上阅读的行囊，在阅读之旅必有丰厚的收获，将阅读所获知识用来解除病人的痛楚。临床医生在阅读之土壤种植阅读之树，勤浇阅读之肥，必将枝繁叶茂，摘到阅读成熟之果实。
2 临床医生医学阅读的意义
在医生的临床生涯中，总是与阅读医学文献有着密切的联系。其一，是从事临床诊治工作的需要；其二，是开展科研及教学的需要；其三，是个人成长、心智增长的需要。医生在临床工作的实践中及成长过程中，需要不断地进取，不断地获取知识与信息，也就需要不断地进行阅读。大凡阅读医学文献较深入扎实的医生，其学识和学术水平都具有相应的高度。临床医生进行医学阅读至少具有以下重要意义：
2.1了解医学前沿动态
作为临床医生，只有通过阅读，才能了解医学前沿动态。如近年来，对诸多疾病制订了诊治指南及共识意见，以便指导临床做到更为合理的诊治。这是循证医学发展带来新的曙光，可以照亮临床诊治的方向。临床上对诸多疾病有不同的诊治方案及不同的诊治观点、经验和习惯，需要规范化和达成共识，以不断改进和规范临床诊治方案，提高诊治水平。这些新诊治指南及共识意见就有必要阅读，以了解该方面的前沿动态。
2.2提高临床诊疗水平
通过阅读，了解医学动态，有价值的成果就有可能被广泛地应用于临床医疗和预防疾病的实践中去，可以得到实践经验的借鉴，以深化临床认识，增长知识和经验积累，从而提高临床诊疗水平。
2.3提高科研教学水平
通过阅读可了解医学科研信息，在阅读的过程中，随着思维的深化，启迪学术思想，可提高科研及教学工作中分析问题与解决问题的能力，促进科研和教学水平的提高。
2.4奠定职称晋升基础
目前医学论文的发表是是进行业务考核与职称评定的重要依据之一，所以说阅读有利于奠定职称晋升基础。因为阅读是写作的基础，写作是阅读的升华，一个善于阅读的医生一般来说有可能同时具备较好的写作能力，有利于医生撰写医学论文。
3 临床医生医学阅读与心智成长
医生应具备的知识结构为：①具有必要的人文与社会科学基本知识；②具有较广泛的自然科学知识(数学、物理、化学知识及生命科学、信息科学知识);③能使用计算机并在本专业内使用现代化信息系统；④有必要的专业理论知识：掌握正常人体结构和功能及其主要器官系统的知识，掌握人体异常结构和功能和知识(病理学和病理生理学),以及其主要器官系统患病和症状的知识；⑤有自学能力、广泛的社会适应能力和创造意识；⑥懂外语，有一定的交流本领，能参与社区保健和健康教育。可见，一名合格的医生必须具有渊博的知识。
有人曾说临床医师要有“金字塔”型的知识结构，“金字塔”分为四层，第一层为一般学科知识，包括哲学、数学、逻辑学等；第二层为相关学科知识，包括心理学、伦理学、法医学等；第三层为临床医学知识；第四层为融现代最前沿的科学技术为一体的临床学科技术和基础科学研究。为了拥有“金字塔”型的知识结构，我们要不懈地努力，理性、执著、自律是必备的素质，不断的创新和高度的责任感是成功的关键。许多人徘徊在“金字塔”的中间地带，对第一层、第二层的学科知识知之甚少，对第三层的学科知识只知皮毛，不求甚解，对第四层缺乏融会贯通，望而生畏。
学者王国维认为古今之成在事业、大学问者，必须经过三种境界：“昨夜西风凋碧树，独上高楼，望心天涯路”此第一境也；“衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴”此第二境也；“众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处”此第三境也。路漫漫其修远兮，作为临床医生，我们刚开始第一境，要不停地走下去，要执著，上下求索终不悔。
医生是特定的职业岗位的专业人才，医学阅读是医生职业的需要。医学教育包含在校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育3个部分。临床实践证明，医生仅凭在学校里学习的初步知识是不能胜任临床工作的，参加工作后还必须不断继续学习。当今医学发展日新月异，医生掌握和学习新知识、新技能是职业的需要，这就要求当代医生不断学习，拓宽自己的知识面，更新医学知识。
现代医学是“以病人为中心”的医学，对病人负责的精神要求临床医生在做出临床决策前，必须掌握尽可能多的依据以确保决策的正确性。这些依据包括教科书及论著的记载、国内外循证医学文献的综合分析、高年资医生的意见和指导、个人的实践经验等。只有通过学习才能掌握这些依据，医生在掌握尽可能多的依据前提下做出对病人的临床决策才是科学实用的决策。医生这门职业，其本身存在着锻炼成长的漫长过程，这个成长的过程是一个持之以恒的学习过程。医学是一门科学，在学习时，除得到师长的指导外，还须自己虚心学习和刻苦钻研。一个医生一辈子仅靠自己积累经验是有限的，医学前辈留下的许多宝贵经验和教训，还需去学习和借鉴。所以，一个医生必须努力学习，博采知识，通过理论联系实践，才能丰富和发展自己的经验，可以说选择当医生就是选择终身阅读和学习，将是医生成长的必由之路。
智慧需要累积知识，而累积知识最重要的是通过阅读。莫提默・艾德勒与查理・范多伦所著的《如何阅读一本书》写道：“人类的心智有着很奇特的一面，与身体是截然不同的。其中一个迹象是，在力量与技巧上，身体不能无限制地成长。我们的身体是有限制的，心智却没有限制。”一个医生在行医过程中，通过阅读，可获得医学资讯，这不仅是医生事业的有利支撑物，也是医生会觉得自己在动脑，也是医生的心智在成长，并显现了内在的生命力量。所以，好的阅读，也就是主动的阅读，不只是对阅读本身有用，也不只是对我们的工作或事业有帮助，更能帮助我们的心智保持活力与成长。
医生在成长过程中，心智的增长非常重要，心智的增长是医术高明的基础。毕竟，医学领域有许多问题还没有完全解决，也需要医生去阅读，去探索。医生在阅读时，尽可能阅读操纵超越你能力的书，阅读超越你头脑的书。因为这样的书学到你所需要的知识，能帮助你增长心智。特别是阅读医学名著，这些医学名著由医学家所著，这些书的作者都是比一般人思想更深刻的人，如果阅读则是学术知识的熏陶，是学习受益的平台。
关键词：法医学；死因鉴定；说理原则；鉴定意见书
法医学鉴定意见书是法医学检验鉴定的客观记录，反映法医鉴定人的分析意见与结论[1]，其鉴定意见有“证据之王”[2]之称；亦是反映法医鉴定人业务能力、思维能力、逻辑能力的重要窗口以及衡量和评价法医工作者实施法医学检验鉴定质量的一个重要指标。在依法治国大背景下，一份高质量的法医学鉴定书对案（事）件的侦查、起诉、审判有着重要意义。中共十八届四中全会明确要求“加强法律文书释法说理”。为贯彻这一要求，2017年7月29日、2018年6月1日，最高人民检察院及最高人民法院分别印发了《最高人民检察院关于加强检察法律文书说理工作的意见》和《裁判文书释法说理意见》，都对相关法律文书说理作出了具体规定。法医学鉴定意见书虽然是法医鉴定人的专业意见，但从服务法律的职能来说，它也属于广义法律文书的一种，同样需要加强说理。根据2016年司法部颁发的《司法部关于印发司法鉴定文书格式的通知》[3]和2017年公安部颁发的《公安机关鉴定规则》[4]的规定，一份法医学鉴定意见书的核心内容主要包括检验、分析说明、鉴定意见三部分；其中分析说明部分，是法医鉴定人运用法医学及其他学科的理论知识和相关鉴定标准，结合有关资料和文献，对送检检材或尸检的检验结果作综合分析、逻辑推理并得出鉴定意见的过程，且这个过程的说理显得特别重要。笔者从法医学死因鉴定的角度，对法医学鉴定意见书说理的基本要求、具体原则、关注重点试作阐述，供同行评议和参考。
一、对死因鉴定意见书说理的基本要求
（一）阐明尸体检验鉴定的内容
任何说理都不能“空口无凭”，死因鉴定意见书的说理应该建立在尸体检验客观事实的基础上。虽然在鉴定意见书的检验部分已经记载了尸体的主要信息，但在分析说明时，对尸体检验中所发现的阳性指标及一些重要的阴性指标还是要进行提炼、总结，让分析说明时的说理从客观事实中来，这是对死因鉴定意见书分析说明时之说理的基本要求。很难想象，没有客观记载的描述，说理能说通、能让人信服。例如对机械性窒息致死的案例，在分析说明的说理时，就必须描述尸体检验中是否有机械性窒息死亡的尸体征象，如是否有捂压口鼻的损伤、扼勒颈部的痕迹及其导致的骨折，是否有球、睑结膜等处的出血点，等等，在此基础上所得出的机械性窒息导致死亡的意见，就会显得客观、科学。
（二）释明检验鉴定意见的依据
死因鉴定意见书分析说明的目的，是为了得出客观、公正、科学的鉴定意见；为了达到此目的，就要求在分析说理时对作出鉴定意见的依据必须予以释明。释明鉴定意见的依据，也是对法医鉴定人的基本专业要求——其不但要求法医鉴定人具备良好的专业素养、扎实的理论基础，还要求有善于学习、总结和分析的能力。例如对溺死的案例分析说理时就需要从口鼻部蕈样泡沫、水性肺气肿、内脏器官硅藻检验的阳性结果等，来对支持溺死鉴定意见的依据进行释明。
（三）讲究文理
讲究文理其实应该是对所有文书的基本要求。很多法医鉴定人在制作死因鉴定意见书时，重点放在了专业知识及专业水平的展现上，忽略了对文书文理的要求。其实不只是在文书说理时，即使是在检验的客观记载时，法医鉴定人都应该做到语言规范、表达准确、逻辑清晰，特别是在分析说明说理时更要合理运用说理技巧，以增强说理效果。
二、死因鉴定书说理的基本原则
（一）排他性原则
法医学实践中将死因按损伤、窒息、中毒、疾病及其他分类。法医鉴定人在做死因鉴定时，分析说明部分的说理要运用排除法，将其他类型的死因排除，让真实的死因“脱颖而出”。如外伤后蛛网膜下腔出血所致死亡，如何确定外伤是其根本死因[5]，不但需要有外伤的直接证据（如脑挫伤等），在分析说明说理时还需要排除蛛网膜下腔出血是否由自身病理性疾病（如脑血管畸形、脑血管瘤）所致，这样的排他性说理，会让鉴定意见更有说服力。即使是在一些外伤明显的案例（如锐器刺击致心脏破裂死亡），若运用排他性原则排除窒息、中毒、疾病等死因也会让法定证据的鉴定意见更加完善和准确。
（二）整体把握原则
死因鉴定意见的得出有时候单纯依靠尸体检验不能获得满意的结果，很多案件死因鉴定需要法医鉴定人立足尸体检验，结合案情、现场勘验及其他资料等案件的整体信息后综合得出，这就要求说理时，对具备上述信息的案件进行整体把握。如轻微外伤诱发冠心病猝死的案件中，实际检案很少能发现有直接支持冠心病急性发作的依据[6]（如冠状动脉内血栓形成、斑块内出血、心肌急性梗死改变等），但法医鉴定人在分析说明时根据尸体检验的心脏病理改变，结合案情调查、死亡过程和现场勘验等案件整体信息的综合分析，在排除其他死因后，可以得出符合冠心病所致死亡的鉴定意见。
（三）针对性原则
在法医死因鉴定的实际案例中，有些尸体检验信息可能会对法医专业人员来说比较简单，但对于案件当事人及相关人来说却是争论的焦点。此时的说理就需要对这些尸体征象予以针对性的描述和解释。如机械性窒息致死伴心脏破裂的案例，在分析说明说理时，就需要针对心脏破裂的相关情况予以解释，要分析心脏破裂的原因、机制以及是否和死因相关。[7]针对性原则的运用既可以让死因鉴定的专业鉴定意见更加合理，也会对依法治国背景下的社会和谐稳定有着重要的意义。
（四）适度原则
在死因鉴定过程中，分析说明的说理是为了将尸体检验的客观内容转化为具有法医鉴定人主观分析的鉴定意见，由于不同尸体条件下呈现出客观信息的差距，鉴定意见的表述方法也会存在不同，如“系……所致死亡”“符合……所致死亡”“不排除……所致死亡”“死因不明”等，这时候在死因分析说明说理时，就要把握好适度原则。每一个鉴定意见的得出需要说理而不能“强词夺理”，特别是对一些非典型、非特征性的尸体解剖信息的解释说明时，需要谨慎的表达。如在尸体高度腐败的案件中，心肺表面的出血点、颞骨岩部出血、玫瑰齿等非特征的尸体征象是否能够支持机械性窒息所致死亡的说理时就要把握好适度原则，不能因为尸体高度腐败就一律向“死因不明”的鉴定意见方向进行说理，也不能根据这些非典型、非特征性的尸体征象向“符合机械性窒息死亡”的鉴定意见进行说理，需要结合具体案件具体对待、适度说理。
（五）实用性原则
死因鉴定中分析说明最终目的是要得出鉴定意见，合理的运用医学和法医学鉴定理论会让分析说明的说理更加专业、更加科学，也会让与案件相关的当事人、办案人更容易接受。但正如前文所述，法医学鉴定意见书属于广义的法律文书的一种，法律文书本身的属性是要求行文言简意赅、通俗易懂。有的法医鉴定人在死因鉴定分析说明时，喜欢将一些医学或法医学理论成篇摘抄在鉴定文书中帮助说理，甚至还注明参考文献，这种分析说明说理的方法有待商榷，毕竟编写鉴定书不是撰写论文，过度的理论会显得华而不实，应当要秉持实用的原则，达到有利于鉴定意见的得出即可。
三、死因鉴定书说理的关注重点
根据前段所述的说理原则，死因鉴定文书分析说明的说理就有了需要关注的重点。
（一）对鉴定意见的说理
鉴定意见的说理应该是死因鉴定意见书说理的核心内容，说理是将尸体检验的“因”转化为鉴定意见的“果”。法医鉴定人要将作出鉴定意见的依据按照上述说理原则中的排他性原则、整体把握原则逐一亮明，做到“有理有据”，让鉴定意见的得出“水到渠成”。
（二）对形成机制的说理
死因鉴定意见书除了对死亡原因进行鉴定外，有些损伤机制、死亡机制也许要在分析说明中体现，特别是有些损伤是案件相关人特别关注的，这一部分的说理就显得特别的重要和必要。如濒死期的医疗行为（心肺复苏）造成的肋骨骨折，就需要在说理时予以分析说明；再如饮酒后，轻微外伤导致的蛛网膜下腔出血引发的死亡，在分析说明时，就需要重点论述酒精对蛛网膜下腔出血的影响、外伤在死亡中所起到的作用。
（三）对阳性发现的说理
1．1医学信息学教学与医学实践需求脱节
医学信息学的教学体系应该从医学信息的上、中、下“三游”来加以组织。医学信息学上游主要是指传授医学信息的本质、特征、类型、产生机制与机构、传播等知识。医学信息学中游主要是指传授医学信息的搜集、整理、鉴定、组织与分析，以及医疗信息化背景下的医学信息的描述与信息库、卫生信息系统、医学信息的储存、检索和深加工等知识。医学信息学下游主要是指传授医学信息资源开发、利用与服务及其文化传承等知识。笔者认为医学信息学是一门应用型较强的课程，对于医学专业的学生需要根据未来所从事的职业性质研修相应的“三游”知识。如临床专业的学生需要研修病案管理学、病案信息资源管理学、医院信息系统、电子病历等课程。但是就笔者所在的南京医科大学进行调研发现，在医学学生的教学计划中，只有卫生信息管理与信息系统专业与医疗保险专业开设了医学信息学的相关课程，而作为未来医学信息的产生者——医生，临床专业的医学生教学计划中没有医学信息学的相关课程。这种医学信息学教学与医学实践需求之间的脱节，直接导致临床专业的医学生在大学期间没有培养良好的医学信息学素养，进而导致这些医学生在未来成为医生之后对医学信息不重视，甚至为医学信息产生、收集、整理而烦恼。
1．2医学信息学学科发展不深入
长春工业大学继续教育学院对开设医学信息学专业(或方向)的高校进行了排名，其顺序是复旦大学、中山大学、中南大学、中国医科大学、首都医科大学、四川大学、北京大学、南方医科大学、山西医科大学、浙江大学、华中科技大学、西安交通大学、石河子大学、吉林大学、重庆医科大学、哈尔滨医科大学、山东大学、杭州师范大学、南京医科大学、泰山医学院、河北医科大学、南昌大学、天津中医药大学、福建医科大学、武汉大学、上海交通大学、青岛大学、天津医科大学、延边大学、浙江中医药大学、新乡医学院、南华大学和大连医科大学等33所高校。笔者在南京医科大学图书馆网站利用“题名=医学信息或卫生信息，文献类型选择‘中文书籍’进行检索，返回结果为51本与医学信息相关，14本与卫生信息相关的文献。在51本与医学信息相关的检索结果中涉及医学信息检索的文献为31本，涉及到医学信息学基础教程的结果为8本。其余主要包括医学信息研究、医学信息资源组织与管理、医学信息系统、医学信息学决策与支持系统和医学信息分析等。综观这些检索结果基本上是针对不同对象的大学课程教科书。在14本与卫生信息相关的检索结果中涉及卫生信息管理的结果为8本，涉及卫生信息系统的结果为2本，涉及卫生信息化的有2本，涉及卫生信息技术与卫生信息资源的各1本。从检索结果可以得出在医学信息学学科发展过程中存在创作重复现象。如在检索结果中涉及到的知识点雷同多，书本编排应急就章，重复建设，后出版之书不仅没有超过前者，有的反而出现倒退现象。除刘冰、黄玉玲主编的《医学信息研究》之外，主要用于医学信息学专业教学教材。在这些教材中除了丁宝芬教授的《医学信息学》、罗爱静教授的《卫生信息管理概论》和《卫生信息管理学》作为普通高等教育部级教材规划教材之外，其余教材鲜有得到国际或国内同行普遍认同。有些著作虽然注重吸收图书情报与档案管理学的学科知识，但是没有能够与医学信息学有效融合，移植现象比较明显。当然笔者在此无意于简单否定医学信息学界与出版界同行的工作，但我国33所医学信息学相关专业的高等院校应该反思，应考虑利用范式理论指引学科发展，加强知识横向与纵向的传承与发展，引进图书情报与档案管理学、经济学和管理学等理论，弥补国内医学信息学学科的空白和不足，提升学科地位。
2医学信息学范式研究是解困之举
随着全球化进程的加剧，医学信息学也将与其他学科更加相融，医学信息学的发展必将走向开放与合作，医学信息学学科发展问题将会成为一个国际性课题。因此我国医学信息学共同体利用范式理论作为研究手段，从国外学科研究成果和研究方法中汲取有益成分，使之为解决国内医学信息学的学科发展之瓶颈成为应然解困之举。
2．1范式研究有助于医学信息学学科的深化与拓展
医学信息学要想从宏观上和根本上提升学科地位，需要在元科学领域的研究上投入更多精力。元科学理论，即关于科学的科学，医学信息学元科学即是指关于医学信息学的科学。当医学信息学发展到一定阶段的时候，医学信息学共同体会对学科的本质、规律及其相关元问题进行分析与探究，便产生了“学中之学”、“科学之科学”的研究取向，笔者认为可以将这类的医学信息学分支学科称之为“医学信息学元科学”。医学信息学共同体会遵循学科发展史的轨迹，即经验研究、方法论研究和理论研究，具体发展走向为病案管理、医学信息检索、卫生信息管理学、卫生信息化、卫生法律法规、医学信息保护技术学、医院信息系统、卫生信息系统、电子病历、区域医疗合作和医学信息学史等。在此基础之上，医学信息学科分支中会产生医学信息学概论(卫生信息管理概论)——以“揭示医学信息学现象本质和规律为研究目的”的学科。医学信息学范式研究就是关于医学信息学学科自身的深化与拓展，医学信息学共同体立足于宏观抽象层面，从根本上认识医学信息学的元问题和本质规律。现阶段我国的医学信息学研究已具备一定的规模和水平，其研究领域已经从医学知识表达、卫生信息系统、生物信息学、医学信息学教育与培训l等传统领域向面向语义互操作的知识体系构建、跨系统和跨应用的互操作标准制定、网格与云环境下的应用、转化医学、人体模型建设、临床决策和认知学领域深入发展。尽管医学信息学的发展已经进入了一个全新的发展领域，具有较快的发展速度，但是对元问题层面的挖掘探讨仍对学科的发展是至关重要的。以医学信息学元科学代表“医学信息学概论”或“卫生信息管理概论”为例，现有的文献仅有一本，即卫生部“十一五”规划教材——《卫生信息管理概论》。笔者认为作为医学信息学元科学的《卫生信息管理概论》应当注重对医学信息学生存环境、发展史和共同体的研究，应从医学信息学本身的问题出发建立起本学科研究问题的独特视角，而不宜将大量的篇幅放在对“对象性事物”的描述和阐述上。基于元科学的重要性，医学信息学理应将更多的空间设定在元科学领域的研究上，才能从根本上提升该学科地位。医学信息学范式研究理应针对医学信息学自身的探讨和分析，立足于宏观抽象层面认识医学信息学基本问题和本质规律的研究。鉴于此，笔者认为医学信息学范式研究与医学信息学发展的要求是一致的，它是医学信息元科学研究的最佳切入点，它是以医学信息学发展史为研究主线，不仅涉及到医学信息学未来的发展方向，还需要研究医学信息学学科共同体主体作用、医学信息范式变迁与学科外在环境因素之间的关系等。
2．2范式研究是医学信息学汲取外学科精华的典型尝试
较之于医学信息学内部各分支学科之间的互相融合，医学信息学对其他学科理论和技术应用的吸收、引进、消化、渗透、移植等将不断推进医学信息学的发展。即使医学信息学在解谜过程中出现不可通约性，分歧未能达成一致意见，医学信息学也会在反复的推敲和质疑中逐渐成熟。因为在外学科理论引入医学信息学的磨合期中所产生的碰撞、摩擦和火花，可能为医学信息学的发展提供争论的焦点和学术的创新点。医学信息学范式研究正是基于这一思考与目的。美国社会学家米尔斯在《社会学的想像力》中论及：“将自己的领域当作独立的王国，而忽略它与其他领域，诸如经济、政治等方面的联系，造成了归纳的一般性无法演变成演绎的精确性，演绎的精确性又无法上升到归纳的一般性。最终的结果就是，个人困扰没有成为公共论题，甚至于渐行渐远。人文精神的组织力进化成为科学精神的机械性，而概念和方法则成为了问题的主导因素，这不禁有本末倒置之嫌。加之于我们对社会本身是如何形成的一无所知，而只是无意识地接受了其存在的合法性，这更容易加深身处其中人的无力和无助感。”医学信息学范式从本质上说就是社会学理论进入医学信息学领域的一大尝试。医学信息学由单一研究方向向多重研究方向发展，从病案管理学向病案学、医学信息检索、卫生信息系统、医学决策支持系统、认知学和医学伦理与监管等方向发展，医学信息学专业呈现日益增多，学科日趋分化的趋势。从医学信息学的发展趋势来看，符合人类的认识发展规律。初期关于医学信息学的知识是从病案管理实践着手，对于学科还没有一个完整、清晰的认识，随着研究活动的深入、认识的推进，与学科内外发展动力因素的影响，对医学信息学进行逐块逐层的分解研究，于是出现了整体知识的不断吸收、引进、消化、渗透、移植等，在学科组成上表现为学科不断分化成病案学、医学信息学、卫生信息系统等分支学科(或专业)。医学信息学的发展理应汲取外学科的精华充实与强化本学科内涵建设，来解决医学信息学科建设中的热点、难点与焦点问题。因此，为了医学信息学的科学发展，我们需要的是深刻剖析与之存在学科依赖关系及其运作原则，并结合其他学科的研究成果来探讨此情境下的医学信息学的学科发展问题，而不是脱离其中任何一方。我国的医学信息学发端于2O世纪80年代初的医学图书情报学，研究体系不够完整和成熟，研究领域也不平衡，例如重视文献信息管理、技术路线和微观实践，但是对于理论研究和学科RESEARCHONLIBRARYSCIENCE19建设研究不够深入，标准规范建设滞后，信息共享不足、缺乏系统规划，人才数量不足、质量有待提高、结构不尽合理。新时期的医学信息学又面临学科外的政治环境、经济环境的影响，与计算机技术、网络技术、社会学、伦理学、认知学和人工智能技术的应用与渗透，意味着医学信息学已经沿着范式理论的轨迹，发展成为一门综合各学科精华的边缘交叉学科。在医学信息学研究呈现多样化趋势的今天，借鉴社会学方法有助于分析医学信息学的发展方向、分支学科，或许会让我们发现原来的封闭视野所不能看到的演进过程与规律；也有助于当我们习惯于现有学科思维框架下的医学信息学发展之余，换之以外学科的视角重新审视和考察医学信息学的发展和演变，给学科的发展与建设输入新的血液。
3医学信息学学科范式内涵探微
“范式(Paradigm)”一词是托马斯•库恩首先在《科学革命的结构》一书中用于科学研究的，他在该书中指出：“范式通常是指那些公认的科学成就，他们在一段时间里为实践共同体提供典型的问题和解答。可以用来解释科学历史发展轨迹及其科学知识增长模式的社会学概念。”“范式的主要表现为‘符号概括’、‘信念’、‘价值’和‘范例’等。”在解读与理解库恩关于范式的阐述的基础上，笔者认为，医学信息学范式是医学信息学共同体在医学信息生产和管理实践活动中所共有的世界观、方法论、理论成果和共同遵守的行为准则(即范例)等成分，是指医学信息学共同体公认的“模式”。共同体、世界观、方法论、理论成果和范例等是医学信息学范式的重要组成成分，其虽不可能涵盖医学信息学范式全部的“应有之义”，但可以把这些当作医学信息学范式的核心内容。
3．1共同体
科学共同体简称为共同体，最早运用可以追溯到1942年，英国物理学家、哲学家波朗尼(Polanyi)在其论文《科学的自治》中使用了这一概念。库恩在《科学革命的结构》中把“共同体”理解为科学范式的承载体——“一个科学共同体由共有一个范式的人组成”。学科共同体是以上一切成分元素的执行者，也是经常被忽略的研究主体。科学共同体研究在范式研究中的地位毋庸置疑，医学信息学科共同体正因为有了共同的范式才能集中在相同的研究领域内，不受时间和空间的限制，进行交流和互动。因此在研究医学信息学范式时，首先要明确医学信息学共同体的概念。传统的医学信息学学科主要研究的是医学信息学的对象、方法论、理论标准，而很少涉及医学信息学的认识主体——医学信息学共同体。医学信息学共同体可理解为发展医学信息学范式的主体，研究医学信息学范式主体，拥护同一医学信息学范式的主体。医学信息学共同体由授受相应的医学信息学教育背景和学科训I练的学者构成，他们以发展医学信息学为使命，具有共同的价值理念，遵循共同的学术规范和维护共同的学术尊严。医学信息学科共同体通常遵循医学信息学学科发展规律，致力于医学信息学科学研究、教育教学、实践，是医学信息学学科的主体。医学信息学共同体可以是相对稳定的正式组织形式，也可以是自由组合的非正式组织形式。前者具有相对稳定的组织机构、成员、规范和活动方式。如中国医院管理学会下的病案管理委员会、医学信息学会，全国33所开设医学信息学相关专业(或方向)的院校教师组成的同事式组织、导师与学生组成的师徒式组织，以及其他医学信息科研、实践机构组成的固定团队等。后者一般不具备严格意义上传统固定的组织形式、规模和稳定人员构成等内容。如因课题立项而临时组建的课题组形式，各地组织的拥有固定主题的学术研讨会、学术论坛、博士论坛，同一学科领域或分支学科的共同爱好者等。从医学信息学共同体发挥的作用来看，非正式组织形式的学科共同体不仅是学科建设与发展的生力军，也是正式组织形式医学信息学科共同体的补充力量。当他们的自身作用和地位日益得到社会及统治阶层认可时，自组织形式随时有可能转化为有组织形式。
3．2世界观
世界观，又称为宇宙观，是哲学的朴素形态。由于医学共同体所处的社会地位、观察问题的角度不同形成不同的医学信息学世界观，这种观点是共同体自身医学信息学工作、学习和生活实践的结果，往往是自发形成的，需要医学信息学的相关研究者对其进行自觉地概括和总结并给予理论上的论证，才能成为指导学科发展的哲学。医学信息学共同体的世界观是形而上的部分，是共同体对整个医学信息学学科，以及共同体与医学信息学之间的总的看法和根本观点，简而言之即医学信息学共同体对于医学信息学这一学科的总体认识，对医学信息学的共识，包括医学信息学科共同体所共有的基本信念、价值取向、思维方式等，是本体论、认识论层面的承诺，以及对自身在医学信息学学科中的地位和作用的看法。医学信息学共同体的世界观可作为指导思想，指导医学信息学共同体开展医学信息学研究。医学信息的世界观往往决定着一个学科的自身定位和发展方向，表现在医学信息学范式研究中则是要解决“如何看待医学信息学专业研究对象”的问题。当认为医学信息体现为一种历史记录属性时，要维护的是学科历史有机联系；当认为医学信息体现为一种知识属性时，要实现的是学科最大效益。
3．3方法论
医学信息学方法论是医学信息学共同体在医学信息学学习、实践和研究中所自觉沿袭的一般方法。医学信息学方法论是以解决医学信息学中的问题为目标的一种体系或系统，通常涉及问题分析、任务工具和方法技巧等方面的论述。方法论体现在世界观、自然观、社会历史观、伦理观、审美观、科学观之中，可以是由模式、方式、方法、手段等组成的经验研究成果、案例和实用技术方法。医学信息学方法论会对一系列具体的方法进行分析研究、系统总结并最终提出较为一般性的原则。医学信息学学科的发展范式按照库恩的科学范式为一般原则，即从前科学——常规科学——反常与危机——科学革命——新的常规科学为医学信息学的学科发展线索，并利用历史主义方法构建医学信息学范式理论；在经验层面，方法论是理论适用的方式，如在病案科整理病历资料时，利用来源原则与事由原则进行归档管理；在医学信息学安全和实用技术中则是一些纯事实性和操作性方法，如利用原型法指导医院进行信息系统开发建设。医学信息学方法论是用以指导医学信息学进行学术研究和实践活动的路径与纲领，解决的是“医学信息学如何从事专业学术活动”的问题。如研究方法中的历史主义研究方法、实证主义方法、论证方法、比较方法和调查研究方法等。
3．4理论成果
医学信息学理论成果是指对医学信息学范式形成并起着决定作用的共有医学信息学理论。理论需要寻求解释，而范式则提供了寻找解释的方法。医学信息学理论在成为共有认识之后可以上升到范式层面，达到范式层面的理论成果同一般的理论成果有联系，也有区别。联系在于，范式层面的理论来自于一般理论而又高于一般理论，它是医学信息学共有的概论、命题及其推理。概念是思维的基本单位，是反映事物本质属性的思维形式。作为医学信息学理论逻辑出发点的概念是基本概念。共有概念是对医学信息学学科共有基本元素的约定，而这些概念必须是以医学信息学学科的本源概念的面貌出现。如“病历”、“医嘱”和“病案”。命题是表明判断结果的陈述语句，有真假意义的语句才是命题。如病案的本质属性是原始医疗记录性——这是对病案本质属性的肯定判断，是一个可以做真假检验的语句。共有命题是指医学信息学学科理论中类似自然科学中定理、定律性质的命题。推理是指一判断借以另一判断推出的思维功能。共有推理是由共有命题中引申而来的。如从病案的原始性可能推理出病案具有凭证性。虽然范式层面的理论已经得到充分的论证，成为共同体内部约定俗成的公理，但是医学信息学共同体不会因为具体理论的不完善而影响范式共有理论的存在，对于共有理论，也不会因为研究主体的不同阐释而影响其范式指导作用。虽然处于同一学科共同体的成员往往引用同样的理论成果，得出类似的理论观点，医学信息学共同体能够同意确认一个范式，但不会同意对范式的完整诠释或合理化。缺乏标准诠释或不能得出一致同意的规则并不会阻止范式指导研究。
3．5范例
1方法学部分是医学论文的核心内容之一
英文医学期刊，应该说，两者刊载的论文的水平，总体 上存在不小的差距。撇开其中反映的研究水平本身的 差距，仅从论文的形式上，中文医学论文首先需要重点 提高写作质量的部分就是方法学内容。目前我国医学 学术期刊刊载的论文，方法学部分普遍存在着内容过 于简单、关键细节描述不清甚至阙如的问题，以致读者 对研究工作无法作出评价，甚至不能判断它报道的工 作是否可靠。
学术论文“交流”的最基本的作用，是向读者一 主要(但不限于）是与自己专业相同或相关的同 行一报道自己完成的工作，表达自己的学术观点，使 自己在专业方面的工作能够对同行未来的工作有启 发、有借鉴、有帮助。其中，需要报道的一个重点是自 己的课题组是“如何”完成一项研究的，反映在论文 中，也就是在“方法学”部分，要用恰当的语言，详细、 清晰地描述整个研究实施的过程，以能够让读者对该 研究选用的方法是否准确、由此得出的结果是否可靠 作出判断，并能够让读者借鉴甚至完全重复该研究的 方法，用于自己未来的研究111。
具体描述研究的实施过程，能够经得起同行对研 究质量的“评头论足”能够让读者以这些描述为依据 完成相同质量的研究，是方法学写作的基本要求。
方法学的科学性问题，如研究设计的合理性，测评 方法或工具的适当性与可靠性，数据统计处理方法的 适当性等，可以由在相关专业领域工作的编委或特约 审稿专家来帮助把关；但编辑应做好基本的形式审查 工作一只有符合基本形式要求的论文，才有必要进 一步请专业人士对其科学性进行评审。
2方法学部分形式审查的基本要求
方法学部分一般应包括研究设计、研究对象、研究 步骤工具）、数据处理(统计学方法）等内容。
2 1研究设计 用简洁的语言，首先说明该研究的具 体设计方案。医学研究中常见的设计12 75—146 31有：观 察性的研究设计有横断面研究（crosssecicomal sud e)病例一对照研究（case control studies)和队列研 究（ahOTtsudieS)，实验性的研究设计有随机对照试 验(andonized connied rials)、交叉试验（cosover ttl)诊断性试验(diagiostc trials)以及病例分析、个案报告等叙述性研究。编辑应熟悉医学研究中这些 常用的研究设计方案的基本要点，做到基本概念准确、清晰。
不同研究设计方案的科学论证强度、实施难度均 有不同，每种设计方案的数据处理也往往有相应的统 计学方法121 175—146;因此，在方法学部分首先说明该研 究的设计方案，可以让读者在很短的时间内，对该研究 的基本特点有一个总体的简要评价，引导读者决定是 否继续阅读全文。
2 2研究对象 一般而言，一项研究的意义是将在样 本的发现推导到对总体特征的认识，因此，对研究对象 的描述，须具体交代如下信息121147—1S，以让读者能够 对样本总体的代表性作出评价111。
1) 抽样地点。是在社区对一般人群的抽样，还是 在医院对就诊的患者及其陪诊亲属的抽样，还是到某 一特殊地点（如煤矿、灾区）完成的抽样，等等。在何 种地点对何种人群进行抽样得到的研究对象，是由研 究目的和设计方案决定的，在这里应当作清晰、准确的 描述。
2) 抽样方法。作者应清晰地描述抽样的方法及 其实施的具体过程。例如，对于随机抽样，许多作者仅 仅描述一句话，“采用随机抽样，从XX市X X区抽取 老年人XX名”，这样的内容几乎没有提供任何有价 值的信息，无法让读者判断作者是否真的进行了 “随 机”抽样。编辑在提修改建议时，首先应请作者明确 该样本是否是通过随机抽样获得的，如果是，需要请作 者补充抽样的“总体”是什么，是整个市的人口还是某 个区的人口 ？确定的最小抽样单位（是“个体”“户” “居委会”还是其他）是什么？根据哪些指标估算的样 本量？对最小抽样单位如何进行编码或分组，然后再 用哪一种随机抽样方法最终抽取到目标样本？其中应 抽到的样本量是多大，实际抽到的样本量又是多少，其 中没有访谈到的原因有哪些？对这部分数据是如何进 行处理的？只有将这些信息一一交代清楚，才能让读 者真正理解“随机”抽样的过程，才可能对该样本的代 表性作出准确的判断。
例如，《中国心理卫生杂志》的来稿，虽然许多作 者在初稿中写的是“随机抽样”，但大多没有具体描述 随机抽样的过程；因此，在退修意见中应要求作者补充 这些信息，若不是真正进行随机抽样，那么作者往往难 以“自圆其说”
关于抽样，另一个常被误用的概念是“整群抽 样”如“整群抽取X X医院的全部住院患者”或“整 群抽取XX社区的全体居民”都是比较有代表性的 描述，但这种对“整群抽样”概念的理解都是不对的。 这样的抽样实际上都是非随机取样。“整群抽样”是 随机抽样的一种方法，需要参照上述对随机抽样过程 的描述要求来具体说明抽样的过程。
无论采取何种抽样方法获得的样本均应描述样 本的基本特点，包括样本量、性别构成、年龄等人口学 基本特征，以及可能对结果产生影响的其他基本信息， 如受教育程度、职业、病情特点、治疗情况等。
3)入组和排除标准。医学研究的对象常常是身 患各种疾病的患者，需要明晰而准确地描述具体的入 组和排除标准，特别是所采用的诊断标准应该是专业 领域内公认的工具，以及负责作出诊断的研究者应具 备的相关资质等。
4舱理学原则。现代科学研究中，越来越注重研 究的设计和实施是否遵守伦理学原则，而总体上我国 生物医学学术期刊对研究中涉及的伦理学问题的要 求，与国际优秀学术期刊存在不小差距14。作者应明 确说明研究可能涉及的有关伦理学问题的处理方法， 如是否设计了书面知情同意书，研究方案和知情同意 书内容是否获得了相关机构伦理委员会的审查通过， 等等151。考虑到我国的现实国情，许多地方的医院和 研究机构还没有设立规范的伦理委员会，要求作者至 少要说明研究方案是否符合尊重、慈善和公正的伦理 学基本原则的要求，研究对象入组时是如何获得知情 同意的|4—61 121272 —281。对经历重大心理应激的研究对 象和参加药物治疗试验等实验性研究的对象，更要特 别重视作者对相关伦理学问题是否作出符合伦理学规 范的处理。
在此特别需要强调的是，不少作者比较重视疾病 组(在文中往往称为“研究组”）抽样过程和一般人口 学资料及病情的描述，而对照组（尤其是以健康者作 为对照）的取样过程常常语焉不详，这是错误的。如 果对对照组的抽样过程、一般特点等缺乏清晰的描述， 读者便无法判断“对照”的代表性以及与“研究组”的 匹配性，同样会影响整个研究结论的可靠性。而且，健 康对照的入组同样需要符合伦理学的基本原则要求。
2.3 研究步骤这部分内容主要介绍研究使用的测 评方法及工具，以及具体实施步骤。
1)开究工具。常用的研究工具有以下类型，每种 类型需要说明的基本信息包括：①生物学指标，要说明 具体的测定指标，血液等样本的收集过程（如采血的 具体时间）初步处理的步骤、存储条件等，采用试剂 盒的名称、型号、生产厂家（批号）测定操作步骤，主 要仪器的名称、型号、生产厂家等。②诊断工具，在以 各种疾病患者为研究对象的研究中，要明确说明作出 诊断所依据的标准。③其他评定工具，如辅助评估病情程度或病情演变的各种量表，需要说明量表的来源， 引自国外其他语言版本的量表要经过规范翻译，中文 版应经过效度和信度检验并达到适合评定的基本要 求。同时应说明量表施测过程中的质量控制171。
也就是说，对该研究涉及的所有测量指标（即变 量）作者应清晰描述它们的测评工具、测评的流程、 测评中的质量控制方法，以及这些指标的取值范围、单 位及其专业意义。
2) 研究步骤。主要看作者对整个研究的操作性 过程描述是否清晰。好的写作，可以让整个研究过程 清晰地摆在读者面前，使读者有“身临其境”之感。特 别是对于临床试验等有干预措施的研究，需要具体描 述分组的方法（如果研究对象部分已有清晰介绍，则 不必重复）干预的实施过程等。
这里特别强调一下“随机分组”的描述问题。对 于多数临床试验而言，分组要采用“随机”方法是一个 基本要求。与“随机”抽样的情况类似，因为没有报告 随机分组的具体过程和方法而无法判断是否真正做到 了 “随机”同样是中文论文中普遍存在的一个问 题|8|;因此，编辑对“随机分组”应同样要求作者具体 描述“随机”的过程和方法。
2 4统计学处理在《中国心理卫生杂志》的来稿 中，只有“用X X软件进行统计分析”一句话的描述， 并不少见，但这是远远不够的。如何进行统计学处理， 至少应包括以下4个方面的内容129|„1) 描述分析。根据数据的类型和分布特点（用的 是什么检验方法）选用哪些指标来进行统计描述。 例如，定性（分类）数据常用的指标是比和率，而定量 数据一般首先要确定是否符合正态分布，符合的数据 常用算术均数（mean)描述集中趋势，用标准差(sandard deviation 3))描述离散趋势，不符合正态分布的数 据，则常用中位数（media)、众数（mode)描述集中趋 势，用全距、四分位数间距描述离散趋势，等等。
2) 统计检验。结合研究设计和数据分布特点，说 明具体的统计方法。例如：对于检验，应具体说明采 用的是2个独立样本均数比较的检验，还是同一样 本自身比较的检验；对于方差分析，采用的是单因素 方差分析、区组设计的方差分析，还是重复测量数据的 方差分析、拉丁方设计的方差分析，相关分析是用 Peaso相关还是SPeamar相关分析等。对于多因素回归分析，应说明因变量和自变量各包括哪些变量，这 些变量是如何赋值的|W|。
3 结束语
医学论文以及其他专业的科技论文，基本的价值 是进行学术交流。在报告自己的研究成果以表达某种 学术观点时，清晰描述这个研究是“如何”完成的，无 疑是其中的一项基本内容。
关键词；法医月刊；林几；法医学
中图分类号：DF795文献标识码：A文章编号：1001―5981（2014）02-0145―06
80年前创刊的《法医月刊》是中国第一本专业的法医学期刊。它是中国近代司法改革的产物，并在一定程度上推动了司法改革尤其是法医学的进步和发展壮大。最早注意到《法医月刊》之价值的是黄瑞亭先生，他站在林几的角度简要论述了《法医月刊》的创办经过。本文通过研读《法医月刊》及相关史料，拟对《法医月刊》的创刊背景、发展历程、基本特点及历史影响等问题进行初步探讨。
一、《法医月刊》的创办背景
现代法医学是伴随着现代司法制度的兴起而发轫的学科。民国伊始，中国法庭的刑事审判方式由纠问式转向控辩式，这就要求诉讼证据在案件公开审理的过程中在法庭上当众出示、展现。鉴定人要出庭宣读鉴定结论，并接受控辩双方的辩驳与质询，由此派生出法医学这门研究法律医学证据的科学。
1912年颁布的《刑事诉讼律》及次年制定的《解剖规则》明确规定，为查明死因，准许解剖尸体。然而，由于法医人才匮乏，虽然法医学的发展有了法律保障，但在司法实践中，许多案件仍由“仵作”承担，以《洗冤集录》为代表的旧法验尸依然盛行于中国，导致冤案频发，引起了有识之士的忧思，其中以林几为代表。
林几堪称中国现代法医学创始人。1918年，林几考入北京医学专门学校，毕业后留校任病理学助教，1924年由校方派往德国维尔茨堡大学医学院学习两年，专攻法医学，后又在柏林大学医学院法医研究所深造两年。1928年毕业，获博士学位。回国后受北平大学医学院之聘筹建法医教研室。1932年受司法行政部委托，到上海筹建法医学研究所，并出任所长。
早在1924年底，林几就从国家大义的角度，撰写了《司法改良与法医学之关系》。他认为，目前国家正在为收回领事裁判权而进行司法改良，并且已经取得了一定的成绩，但“免除去旧式的仵作式的鉴定，而代以包括有医学及自然科学为基础的法医学来鉴定并研究法律上的各问题”却始终进展不顺。环观世界，“法医学的进步，在今日已有一日千里之势，安能不急起力追，以补助司法的改善呢？”林几相信，在教育界和司法界的共同努力下，推动法医学的进步，“则收回领事裁判权的日期，亦非远了。”
1935年，在第一届研究员毕业之际，林几感慨良多：“吾国法医，向乏专门研究，墨守旧法；然人类因世界之物质进步，思想发达，而犯罪行为，则奇妙新颖，变幻莫测；是以吾国司法检务，犹如以稚子之制强寇，其不反被制于强寇而频兴冤狱者几希。”被奉为金科玉律的传统检验方法，却“毫无科学根据”，中国法医之改良“尤属当务之急”。
林几的呼吁引起了社会各界的共鸣，纷纷撰文声援，如姜成勋的《调查司法声中应注意法医之吾见》，署名“汶”的《致司法部之呈文》等，国民党高层戴季陶也认为，法医学是“法谳之要术，人道之保障”，希望“政府对于法医人才之造就当视若急固焉可”。
正是在这样的背景下，林几才毅然南下，接受司法行政部的邀请，继续筹建几度难产的法医研究所。1932年8月，司法行政部法医研究所在上海真如（今上海市普陀区真如镇）正式成立。法医研究所对自己的定位是“掌理关于法医学之研究编审，民刑事案件之鉴定检验，及法医人才培养事宜”。在林几的带领下，法医研究所紧紧围绕自己的定位开展工作，成效显著。1933年7月，第一届研究员入学后，林几开始思考这样一些问题：这些年轻人将来都是法医界的栋梁之才，如何在短短的一年半之内让他们在理论和实践上都取得长足的进步？除了检验各地送来的疑难案件可以一定程度传播法医学知识外，还有没有更好的方式普及法医学常识？法医研究所作为国内第一个专门从事法医学理论与务实的机构，如何扩大影响并增强与同行的联系合作？林几想到了一个“一箭多雕”的好办法――办刊物。当时，国内的医学刊物和法学刊物颇多，但尚无法医学方面的专业刊物，创办这样一个刊物，也恰好弥补了这方面的空白。于是，《法医月刊》应运而生。
二、《法医月刊》的发展历程
《法医月刊》于1934年元旦创刊，至1936年1月30日出版最后一期，历时2年，共刊行21期。除用6期发为2个专号外（其中8～11期为鉴定案例专号，12、13期合刊为第一届法医研究员毕业论文专号），其余15期共载文162篇，平均每期刊文10.8篇。计上2个专号登载的100个案例和17篇毕业论文，则合计刊文279篇，总版面为2255个（含广告页）。开始设有论著、检验、化验、问答等栏目，随着刊物的发展和稿源的逐渐丰富，先后增设鉴定实例、医药、消息、综说、译述等栏目。
《法医月刊》以“图得着真正而科学化的洗冤录”为办刊宗旨。林几在发刊词中详细阐述了办刊的具体设想：“法医研究所有研究班之后，集教授、学员平时研究所得，发为月刊。举凡学术事例之足供研究参考者，公开登载。学术则包括法律、医药、理化、生物学、毒物、心理及侦察各科。事例则分民事、刑事各案。有意见之商榷，或事实之鉴定，但求真实，不涉虚夸。深愿法政界、医药界之有志于斯者，共同讨论，而期进步焉。”陈安良在“编前言”中也呼吁道：“因为它是刚出世的婴孩，希望各界能以同情的态度爱护，并用科学的眼光研究的精神加以指导。”
陈安良仅仅是法医研究所第一届研究员中的一员，“编前言”何以交由他来撰写？不仅如此，《法医月刊》的整个编辑队伍大都出自这届研究员中。这正是林几的过人之处。放手让学员去办刊，让学员始终在第一线，对提高学生的综合素质大有裨益。因为办杂志是个系统工程，能全方位地锻炼人，组稿、编辑、印刷、发行、广告、财务等每个流程，都是需要智慧和汗水的。
第一届研究员，林几精心挑选了17人。从下表可以看出，这批学员有着良好的知识背景，全部是医学专业出身，毕业于北平大学、中山大学、东南医学院等名校者占绝大多数；他们正处于风华正茂的年龄段，入学时平均年龄28，5岁，最小的25岁，最大的39岁。
学员入学后，即组建第一届法医研究员研究会，再从研究会会员中选举9人组成出版委员会，负责《法医月刊》的编辑出版发行工作。所长林几兼任总编辑。其中，编辑组2人、文书组1人、财务组1人、校对组2人、印刷组1人、交际组2人。出版委员会成员是：陈安良、陈康颐、汪继祖、张积钟、蔡炳南、于锡銮、吕瑞泉、王思俭、连耕南；除连耕南（其身份不详，或为教师代表）外，其余8人均来自第一届研究员班，具体分工不详。
从第七期开始，除总编辑一职不变外，改由陈安良、张积钟任编辑，汪继祖、陈伟任校对，蔡炳南负责出版（发行）事宜，于锡銮、吕瑞泉负责广告部的工作。
1934年12月第一届研究员班毕业后，研究会的工作不能继续，法医研究所决定对该会进行改组，会员由原来的仅限于研究员扩大到该所教职员、名誉技术专员等，组成法医研究会，负责研究、出版等会务。由是，自1935年1月起，《法医月刊》的编辑出版工作就由新的编辑部负责了。与创刊时由第一届研究员担任编辑出版工作不同，新编辑部的成员均为法医研究所的教职员，其中，林几兼任编辑主任、张平任总务主任、祝绍煌任广告主任、杨尚鸿任校对主任、范启煌任财务主任。这一调整，或许是考虑到研究员毕业后的流动性太大，不利于形成一支稳定的编辑团队；直接原因则是第一届研究员毕业后，第二届研究员的招生工作迟至1935年9月才启动。
不幸的是，新的编辑班子组建没多久，林几就患了十二指肠溃疡，必须赴北平接受治疗，司法行政部遂任命孙逵方继任所长一职，并自第15期开始兼任《法医月刊》的主编工作。
鉴于法医研究所工作日趋繁重，无暇顾及法医学论文的写作与编辑，故自1936年4月起改月刊为季刊，更名为《法医学季刊》，孙逵方重拟发刊辞，卷次期号另起。惜乎出版3期后即终刊。虽然《法医学季刊》脱胎于《法医月刊》，但无论从形式还是从内容上看，前者均迥异于后者，故对《法医月刊》的考察，并不涉及《法医学季刊》。
三、《法医月刊》的基本特点
《法医月刊》创刊伊始，就以创新、专业、特色而让人眼前一亮，两年下来，它慢慢地积淀出自己的风格。
从办刊理念来看，以培养年轻人为目的。首先，大胆启用年轻人办刊。在招收的第一届研究员中成立出版委员会，专门负责《法医月刊》的编辑出版工作。由这些刚从象牙塔中走出来的大学生编辑出版一本杂志，并且是刚刚创刊的全国公开发行的杂志，这是需要巨大勇气的。其次，大量刊登年轻人的论著。在1―7期杂志中，90%以上的论文都是由这些学员撰写的。通过《法医月刊》，人人都得到了练笔的机会，有的甚至每期都有文章刊出。再次，在第一届研究员毕业之际，将他们的毕业论文作为《法医月刊》的一个专号刊出，林几亲自作序，称赞这些文章“对于各种法医学术之探讨，尚颇有见地”。可以说，《法医月刊》就是特意为培养锻炼年轻人而创立的。林几的良苦用心，可见一斑。第一届研究员毕业之后，还有不少学员投稿《法医月刊》。
从编排体例来看，栏目设置科学合理有持续性。作为一本专业性很强的刊物，《法医月刊》以彰显专业特色为鹄的。而栏目的设置则能较好地体现一本刊物的水准和特色。在林几看来，法医学无非是“检验一切关于法医学事项”，“研究一切关于法医学问题”。故林几把检验摆在特别重要的位置，在《法医月刊》中，检验栏所占比重最大，每期所占篇幅在1/3―2/3之间。以第二期为例，该期共刊文14篇，“检验栏”独占8篇，比例为57%。同时，《法医月刊》也没有忽视对法医学理论的研究。这主要集中在“论著栏”中，以刊登法医学研究者的研习成果为主。林几的《实验法医学》、《法医学史》等就是在“论著栏”首发的。后来，又开设“译著栏”，登载国外法医学最新理论成果，如陈康颐翻译的日本学者撰写的《关于安眠剂在法化学上的证明法》等。林几特别重视案例的作用。的确，对于一个现代法医学刚刚萌芽的国家而言，没有什么比案例更有说服力的了。因此，“让案例说话”就成为《法医月刊》的一大特色。法医学研究所每年要检验大量来自全国各地的案件，《法医月刊》就地取材，从中选取有代表性的案例，自第二期起，开设“鉴定实例栏”。然每期一两则案例似乎不能满足社会之需求，故该刊计划从2300多个案例中选择100个案例，分3期作“鉴定实例专号”，最后实际用了4期的篇幅，形成煌煌4大本“专号”，“实开法医鉴定实例之纪元”，引起较大反响。以至于《北平医刊》、《中华医学杂志》、《新医药》等杂志纷纷仿效，也开设类似专栏。
此外，“为普及法医学术起见”，特别开设“问答栏”，“如对法医有疑难问题时请函寄本会，当据科学原理详细答复。”为了更好地“讨论学术问题及改良检政”“谋法界医界之联络”第14期起特设“消息栏”，刊登法医界的新闻，以加强法医界的交流合作。为增强刊物的可读性、趣味性，增设了“艺苑”栏目，专门刊登以文学手法阐述法医学知识的文章，如张平的《从童年绝食的故事来猜度一个伪伤者的心理变态》等。
《法医月刊》的栏目一经设置，即固定下来，不曾取消或中断，这体现了一本刊物的严肃性和可持续性。
从编辑策略来看，主打本土化、通俗化两张王牌。为了让现代法医学知识更好地被国人认知和接受，《法医月刊》采取了一些有效的策略。一方面，将西方语境下的法医学本土化。编辑们从各地送来鉴定的案例中发掘国人对法医学的“关注点”和“兴趣点”，重点刊登相关论著。如亲子鉴定、中毒鉴定、血迹鉴定、强奸鉴定、指纹鉴定、尸体鉴定、自杀他杀鉴定等话题，就占了《法医月刊》相当篇幅。以中毒鉴定为例，该刊先后讨论了***中毒、***中毒、煤气中毒、***中毒、硫酸硝酸中毒、磷中毒、河豚中毒、***中毒等常见的中毒现象及在法医学上的检验方法。这些以现代法医学知识为支撑的论证，有理有据，让人信服。另一方面，将复杂深奥的法医学知识通俗化。主要是以摆案例、讲故事等形式让读者易于接受、乐于接受。一是“以案说法”。这就是上文讲到的“鉴定实例栏”、“鉴定实例专号”，此处不赘。二是“以事说法”。这以“艺苑”栏为代表。试举一例。该刊第4期“艺苑”栏刊登了一则关于煤气中毒的文章。文章首先讲述了一个寻常百姓家冬天因门窗紧闭导致父女俩煤气中毒的故事，然后引出煤气中毒的原因、中毒的症状、中毒后的治疗方法和预防中毒的措施等问题。该文写得通俗易懂，用语生动活泼，容易引起读者的兴趣和认同。
从发展环境来看，始终得到国民政府高层的重视和支持。近代中国的几千种报刊，大多数都是在夹缝中生存，而《法医月刊》的境遇则令人艳羡，这与国民政府高层的支持是分不开的。我们从诸多高层人物为《法医月刊》的题词可以看出。在《法医月刊》出版期间，两任司法行政部长均为其题写刊名。1934年1月，罗文干为创刊号题写刊名，并沿用至该年年底。1935年2月，罗的继任者王用宾也为其题写了刊名并沿用至终刊。司法院院长居正，司法行政部长罗文干、王用宾，司法行政部次长郑天赐、石志泉、谢健、谢冠生、潘恩培，司法院副院长覃振，上海特别市高等法院院长沈家彝等均为《法医月刊》题词。如居正的题词是，“生死人而肉白骨，不可谓仁乎，”王用宾的题词是，“洗冤有录，释冤有医，考古证今，实验为宜，学术医术，启发应时，悉心精研，治平之基。”这些题词，对法医学的评价不可谓不高，同时也显示了高层和法学界达人对法医学的重视和支持。另外，遍翻《法医月刊》，并未看到编辑部对经费问题的抱怨，且还能出版两个厚厚的“专号”，可见该刊的经费是充裕的，这也从一个侧面反映了司法行政部对《法医月刊》的大力支持。
四、《法医月刊》的历史影响
《法医月刊》的创办，是中国近代法医学史上的一件大事；它的诞生，凸显了法医学的学科属性和专业特性；它的成长，为法医学的发展壮大、为法医学人才的培养成长、为法医学影响的扩大提供了平台。
首先，传播了现代法医学观念。林几和《法医月刊》的编辑们，试图通过《法医月刊》传播现代法医学知识和观念。比如，用现代遗传学知识讨论亲子鉴定问题，证明传统的滴血认亲的方法是没有科学根据的；用现代毒物学知识解释“银叉验毒”是不可靠的；用现代免疫学的知识论证人学和动物学的区别；用现代解剖学和病理组织学的知识呼吁重视尸体解剖和病理学检验，而不能仅仅检验尸表，等等。更重要的是，这些讨论告诉大家：法医学并不只是专业人员需要掌握的知识，而是与我们的日常生活息息相关的科学。这与林几坚持“把科学当做揭示真相的唯一根本标准”是分不开的。
其次，培养了一批法医学人才。如前所述，林几将《法医月刊》设置为法医研究所招收的研究员施展才华的舞台，采、写、编、发各流程均由学生负责。尤其是大胆地刊登学生的习作，让学生在检验实践中获得的经验知识得以充分表达。这种理论与实践深度融合的教学方法让学生们终生受益。法医研究所招收的第一届研究员在走上工作岗位后很快就成为行家里手，为民国后期法医学的发展和新中国法医学的建设作出了筚路蓝缕的贡献。这批学生毕业后，由司法行政部发给法医师证书（这是中国的第一批法医师），除部分学生另有安排外，其余均分发各省服务，“嗣后各法院遇有疑难案件，均由分发各员负检验或鉴定之责”。后来，他们有的赴国外继续深造，有的转入高等学校任教，成为法医学各领域的专家。如陈安良先后赴德国符兹堡大学医学院、美国纽约州立大学医学院学习，获医学博士学位，回国后受聘为中山大学医学院教授；新中国成立后历任广州市第一人民医院副院长，广州市卫生防疫站站长、市卫生局副局长、广州市副市长等职。张树槐于1940年回北平大学任教，1943年赴日本长崎医科大学深造，专攻法医血清学、指纹学和血型的研究，回国后从事法医人证及物证检验和研究工作；新中国成立后任北京大学法医学教研组主任，兼任公安部法医师、北京市公安局法医学顾问等。而新中国第一部高等院校法医学教材就是由陈康颐主编，汪继祖、张树槐参编的。
最后，促进了法医学学科形成。某一学问能否形成一门学科，一般包括几个要素：完整的理论体系、一定规模的研究机构和研究队伍、权威的专业期刊等。《法医月刊》从上述方面均作了努力。培养专业人才已在上文讨论，兹处不赘。在构建理论体系方面，《法医月刊》发表了一些对法医学学科建构颇有价值的论著。比如林几所著《实验法医学》就在该刊连载。在该著中，他这样定义法医学：“法医学者，是以医学及自然科学为基础而鉴定且研究法律上问题者也。”据其研究，法医学可分为法医检验学、法医精神病学、法化学、社会医学、保险医学、灾害医学等。祖照基也探讨了法医学的定义及在医学上的地位，他认为，重视法医学的国家，也就是“文化进步之国家”。林几还从学科史的角度梳理了世界法医学的发展史。《法医月刊》对学科建设最重要的贡献则在于，让法医学第一次有了自己的专业刊物；它的诞生，是法医学作为一门学科的重要标志之一。此外，《法医月刊》还为法医学界的交流提供了平台，这就是“消息栏”的创设。“消息栏”主要刊登“有关于检验及其他与法医学有关之消息”。如第15期就了浙江省高等法院培养法医人才的消息。
五、结语
关键词：医学论文选题
根据调查医学论文是医学科研工作的最后阶段，通过文字形式记录医学研究的最新结果。医学论文的质量高低是反映医学科学水平和动向的重要标志。
1 根据课题研究的结论来确定主题 这是常用的方法，可分为：① 以科研的结论或部分结论作为医学论文的主题；② 科研结果与开题时预测不一致，待查出原因，再寻找主题；③ 科研达不到预期结果，可总结经验，从反面挖掘主题。
2 在科研过程中选题 医学科研的过程中，有时会出现意外的现象或问题，作者如果能够细心观察、及时发现，可以在这些偶然中获得新的选题。
3 在临床实践中选题 临床工作是医学论文写作取之不尽的源泉，作者在临床中会经常遇到许多需要解决的实际应用问题或理论问题，对此，只要从本学科实际出发，用心思考，会从中产生很多好的主题。其包括：① 探讨发病机制与预后情况；② 分析临床症状与表现；③ 研究诊断方法和治疗方法；④ 疾病的多因素分析等。
[论文摘要]探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。
一、病案管理的重要性
（一）有助于医疗纠纷的裁决
当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。
（二）有助于医疗保险的实施
建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。
（三）有助于法律监督与保障
病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。
（四）有助于提高医疗和科研
病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。
二、病案管理工作存在的问题
（一）医务人员病案责任意识不强
病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。
（二）病案遗失现象时有发生
有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。
（三）病案管理人员不足，业务素质不高
随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。
（四）编码问题
如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。
三、提高病案管理工作的几点建议
（一）加强病案管理人员的素质培养
病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。
（二）规范病案管理过程
首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。
（三）推进病案管理信息化
选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。
总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这两方面是互为促进的，只有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险等提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。
参考文献：
[1]医院病案管理存在的问题及对策，岳建明等，山东档案，2003年3期。
[2]加强病案管理，开发利用病案信息资源，张喜波等，龙岩师专学报，2001年8月。
[3]浅谈病案管理的重要性，全香玉，中国保健医学研究版，2007年第24期。
[4]病案管理在医院管理中的作用，张红霞，家庭护士，2007年12月。
医学论文是医学科研工作的最后阶段，通过文字形式记录医学研究的最新结果因此，撰写医学论文要把握医学论文的基本要求、选题方法及一般体裁，从而达到主题和形式的和谐统一。
1医学论文的基本要求
1.1创新性医学论文的创新性是指文章要有新意，要发展医学成就，破解学问题。医学论文有无创新，选题是关键。选题创新是医学论文写作的灵魂，是衡量医学论文价值的重要标准。可体现在：①理论方面的选题应有创新见解，既要映作者在某些理论方面的独创见解，又要提出这些见解的依据；②应用方面的选题应有创新技术等，也就是要写出新发明、新技术、新产品、新设备的关键，或揭原有技术移植到新的医学领域中的效果；③创新性还包括研究方法方面的改进或突破。
1.2可行性所谓选题的可行性，是指能够充分发挥作者的综合条件和可以
胜任及如期完成医学论文写作的把握程度。选题切忌好高鹜远，脱离实际，但也不
应过低，影响主客观的正常发挥，降低了医学论文的水平。影响选题的可行性因素
有：①主观条件，包括作者知识素质结构、研究能力、技术水平及特长和兴趣等；
②客观条件，包括经费、资料、时间、设备等。
1.3实用性撰写医学论文的目的是为了交流及应用。要从实际出发，选择
能够指导科研、指导临床、造福人类的主题，因此，选题的实用性尤为重要。
1.4科学性医学论文是临床和医学科学研究工作的客观反映，其写作的具
体内容应该是取材客观真实、主题揭示本质、科研设计合理、论证科学严谨、表达
逻辑性强、经过实践检验。所以，严格遵守选题的科学性原则，是医学论文写作的
生命。
1.5前瞻性要选择有研究价值及发展前途的主题，应积极开发研究新领域
、新学科和新理论。
2选题的基本方法
2.1根据课题研究的结论来确定主题这是常用的方法，可分为：①以科研
的结论或部分结论作为医学论文的主题；②科研结果与开题时预测不一致，待查出
原因后，再寻找主题；③科研达不到预期结果，可总结经验，从反面挖掘主题。
2.2在科研过程中选题医学科研的过程中，有时会出现意外的现象或问题
，作者如果能够细心观察、及时发现，可以在这些偶然中获得新的选题。
2.3在临床实践中选题临床工作是医学论文写作取之不尽的源泉，作者在
临床中会经常遇到许多需要解决的实际应用问题或理论问题，对此，只要从本学科
实际出发，用心思考，会从中产生很多好的主题。其包括：①探讨发病机制与预后
情况；②分析临床症状与表现；③研究诊断方法和治疗方法；④疾病的多因素分析
等。
2.4从文献资料中选题医学文献是人们长期积累的宝贵财富，是医学论文
选题的重要来源。阅读最新文献资料，可以了解当前医学科学研究的进展情况，开
拓思路、激发灵感，从而挖掘提炼出好的医学论文主题。
3医学论文的一般体裁
3.1实验研究一般为病因、病理、生理、生化、药理、生物、寄生虫和流
行病学等实验研究。主要包括：①对各种动物进行药理、毒理实验，外科手术实验
；②对某种疾病的病原或病因的体外实验；③某些药物的抗癌、抗菌、抗寄生虫实
验；④消毒、杀虫和灭菌的实验。
3.2临床分析对临床上某种疾病病例（百例以上为佳）的病因、临床表现
、分型、治疗方法和疗效观察等进行分析、讨论，总结经验教训，并提出新建议、
新见解，以提高临床疗效。
3.3疗效观察指使用某种新药、新疗法治疗某种疾病，对治疗的方法、效
果、剂量、疗程及不良反应等进行观察、研究，或设立对照组对新旧药物或疗法的
疗效进行比较，对比疗效的高低、疗法的优劣、不良反应的种类及程度，并对是否
适于推广应用提出评价意见。
3.4病例报告主要报告罕见病及疑难重症；虽然曾有少数类似报道但尚有
重复验证或加深认识的必要。
3.5病例（理）讨论临床病例讨论主要是对某些疑难、复杂、易于误诊误
治的病例，在诊断和治疗方面进行集体讨论，以求得正确的诊断和有效的治疗。临
床病理讨论则以对少见或疑难疾病的病理检查、诊断及相关讨论为主。
3.6调查报告在一定范围的人群里，不施加人工处理因素，对某一疾病（
传染病、流行病、职业病、地方病等）的发病情况、发病因素、病理、防治方法及
其效果进行流行病学调查研究，给予评价，并对防治方案等提出建议。
3.7文献综述以某一专题为中心，查阅、收集大量国内外近期的原始医学
文献，经过理解、分析、归纳、整理而写出综述，以反映出该专题的历史、现状、
最新进展及发展趋势等情况，并做出初步的评论和建议。
3.8专题讲座围绕某专题或某学科进行系统讲授，介绍医学发展新动向，
传播医学科研和临床上实用的新理论、新知识、新技术、新方法，更新传统的理论