银行柜员辞职申请书（通用26篇）
甲方：_________________
乙方：_________________
根据上级政府要求,对五保户、低保户、特困户D级危房实施改造,结合本村实际情况,特制订协议如下：
一、拆除按每平方25元计算。
二、包工包料按每平方740元计算。
三、资金金额由乙方垫支。
四、付款方式： 经上级验收合格后,上级拨付时村及时到位,村不垫付任何资金。
五、安全责任： 拆除、施工过程中的一切安全责任由乙方自行负责,甲方不承担任何责任。
甲方(盖章)：_________________
乙方(签字)：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
_____________局领导：
我叫__________，男，生于_______________年__________月__________日，__________县__________镇_______________村_______________组村村民。
我村位于_________________________处，__________河两岸，__________国道穿梭而过，近年来随着国民经济的高速发展，国家对西部大开发步伐的加快，人民的生活水平逐步提高，为了使人民生活奔向小康，带动全民富起来。只有这样才能紧跟形势，贯彻‘’十七‘’大精神，围绕国家对西部大开发的战略决策，奋发图强，创业致富，政府制定了舍饲的畜牧政策，成为畜牧业发展的方向。为此，根据我村的实际情况，为畜牧业的发展奠定了基础。我响应党的号召，发展养殖业是我的梦想，为了实现这一梦想，我从_______________年__________月开始建设羊厂，_______________年__________月底建成。该厂占地面积约_______________多平方米，羊舍_______________个，占地面积约_______________平方米。存草房_______________个，粗，细饲料房各_______________个，内设人工受精站_______________所，青除仓_______________个，现有农用三轮车_______________辆，杂草机，粉碎机各_______________台，割草机_______________部。现已种草约_______________亩，玉米_______________亩，现以投产养羊_______________只，能繁殖母羊_______________只。建羊厂共投资_______________元，买羊_______________元，其它设施投资_______________元，该养羊厂共投资_______________元。在这期中，由于我生活贫困，经济困难，上属投资额还是靠借贷，确系承受能力有限，故请贵局给予经济支助立项解决为盼。
特此申请
申请人__________
_____________年__________月__________日
申请人：______________，男，汉族，19__________年10月_____日生，
住址：_________________西安市雁塔区鱼化寨街道办事处西尧头村36号。电话：_________________0000000-
被申请人：______________，男，汉族，19__________年10月_____日生，住址：_________________周至县富仁乡__________村__________组，
电话：_________________000000000
申请事项：_________________
1、对陕A/_______________小型普通客车维修费进行鉴定;
2、对陕A/_______________小型普通客车在维修期间申请人租用同等交通工具产生的费用进行鉴定;
事实和理由：_________________
20__________年8月30日6时许，被告_______________驾驶无牌照机动车(东风牌自卸车)沿富仁乡建兴村五组生产路由北向南行驶至沿渭路交叉路口时，与由东向西_______________驾驶的陕A/_______________小型普通客车(车主为申请人李__________)相撞，致_______________及乘坐人_______________受伤，车辆受损。
20__________年_____月__________日，周至县公安局公安局交警支队出具公交认定
【20__________】第0__________号交通事故责任认定书，认定书认定“_______________驾驶无牌照车辆上路行驶是造成此事故的主要原因。_______________未保持安全车速且客货混装是造成此事故的次要原因。”事故造成陕A_______________小型普通客车基本报废。
现申请人向人民法院提起诉讼，为明确其车辆各项经济损失金额，申请人向人民法院申请司法鉴定，望人民法院予以准许。
此致
20__________年_____月_____日
尊敬的领导：
您好！首先感谢您给予我在贵银行实习的机会。我在实习的近两个月当中和同事们相处的也很融洽，很感谢您和同事们对我的工作上的帮助和在不足之处上的包容。虽然有万般不舍，现由于我的个人原因提出辞职。对于辜负您的信任和期望，在工作这么繁忙的时候离开，我感到万分的抱歉！
对于出于个人原因这样匆匆地离开，这样极不负责任的行为，我感到万分地抱歉！我会尽早地完成工作交接，最大程度上地减轻对大家工作的影响。对于离开这样一个和谐愉快的团队，我深感遗憾。对于离司，我再次表示抱歉！
辞职申请如上，祝愿您和同事们身体健康，工作顺利，事业蒸蒸日上！
申请人：
申请日期：
购尊敬的公司领导：您好!首先感谢公司领导对我的栽培和帮助。
我是一名__________，____年____月进于入公司工作，至今已有_____年。
公司的不断发展壮大，我个人的能力也在不断提升和进步。
由于珍惜并且热爱这份工作，因此在自己的岗位上，我一直努力工作，认真负责。
在此，特向公司申请给予我购买社保的请求，希望公司能够批准为盼，谢谢!此致敬礼!申请人：__________
____年____月____日
我叫____________，_______年____月____日出生，性别：______男(女)，系初婚，未生育子女。户口在_________市____区_____街道____号楼____门号。
我爱人叫____________，________年____月____日出生，性别：_____女(男)，系初婚，未生育子女。户口在_________市______区_____街道____号楼____门号。
我们于______年___月______日登记结婚，根据《__________市人口与计划生育条例》第十七条关于生育第二个子女的规定，我们夫妻申请生育第二个子女。
申请人：_________________
_______年_____月_______日
情况属实
(档案所在地盖章)
注：
钢笔或签字笔书写
申请人：_________________有限公司，住所地：_________________，组织机构代码：______________。
法定代表人：_________________，职务：_________________总经理。
申请事项
请求贵院依法将________________撤出失信被执行人名单。
事实与理由
申请人与________________银行有限公司借款合同纠纷一案，__________银行有限公司已就该案申请强制执行。申请人已就该案与申请人________________银行股份有限公司就该案达成和解，由申请人承担相应的清偿义务，___________公司股东__________承担连带责任。因此，申请人申请将撤出失信被执行人名单。
申请人：________________
___________年_______月_____日
本人_______________，男，19__________年_____月0_____日出生，身份证号码：______________，户口在__________________。
我在__________县城_________________也有户口，姓名为_______________，男，1__________年0_____月__________日出生，身份证号码：_________________，造成户口重复登记。
申请保留_______________，男，_______________年0__________月0_____日出生，身份证号码：_________________，现要求注销________________王_______________，男，_______________年__________月__________日出生，身份证号码：_____________特此申请!
申请人：______________
时间：______________年__________月__________日
企业名称：___________________
申请日期：_____________年___________月___________日
申请担保贷款情况：
_________________________________________________________________
申请担保贷款金额(万元)申请担保期限自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日担保贷款资金用途：_________________还款资金来源：_________________还款计划：_________________反担保措施：_________________(其中包括法人代表抵、质押的个人财产)
申请企业意见：_________________
申请企业盖章：_________________
法人代表签字：_________________(盖章)
__________年__________月__________日
经办人(签字)：_________________
_____________公司你好：
本人于___________年___________月___________日与贵公司签订了一份___________协议，协议编号___________。
本人所预购房屋(以下简称该房屋)面积为___________平米，单价为___________元/平米，总价为___________元，地址位于*自治区**市_________________路___________栋___________座___________层___________号。
由于该房屋申请审批手续时间过长和本人在生意上急需资金周转的原因，本人经过与贵公司的相关负责人沟通后，双方协商一致，同意解除此_____________协议，________________公司同意在一个月(即本申请之日起)内办理好此退房手续并无息退还给本人之前预付给贵公司的预付购房款(该房屋总价的20%)：_________________
___________元(大写_________________)。
望贵公司尽快办理相关事宜。
本申请书一式两份，双方各执一份，经双方签字/盖章后具同等法律效力。
业主签名：______________
公司签收：______________
日期：________________
日期：______________
“诚信或者忠诚，并不机械地等于终身服务于一家公司。人和企业都在时刻的改变着，对于企业而言，随着公司的发展变迁，过去适合的员工未来可能不再适合他的职位;对于个人来说，一个公司过去可能是他最佳的选项择，随着时间的流逝，现在可能已经无法激发他最大限度地发挥他的激情和才干。”
当我在凌晨三点读到这段话时，心里面感慨万千，久不能眠。。。。于是我打开电脑，给您写了这封辞呈。
去年底开始，去与留这二字，在我心里一直反复。直到我想到了这句话“当您在很难作出选择的时候，您必须尊重发自你内心的声音”。当初进入公司时您对我的满怀期许。而我自持在外企呆过，做事条理清晰，对自已充满信心，看不到自已的短处。想起这些至今令我汗颜。
记得当时我在工作上遇到困难与挫折，我与我夫人商量准备离开公司时。我夫人一句意味深长的话让我留了下来。她说：“您先呆着看看，有的时候坏事它也末必是坏事”。我现在得感激她，因为现在看来，她的话是对的。是她的这句话，使我在工作之余每天都在反省自已的不足之处，并想办法加以弥补。我终于明白了一个道理，一个人在反省中不断完善和超越自我是多么的重要。
it是一个技术性很强的行业，个人曾经历过一个又一个开发工具从受到大家的追捧到被冷落。最后我发现，我应抓住其中的一些基础的，和永恒的不变因素，即便人人都有权力去选择他感兴趣的部分。因此我努力的找到了自已的兴趣与擅长。并不断努力的学习。
在这三年的工作时间里曾经有过的激情，迷惘，彷徨，和温暖，感悟，奋进。父亲交给我的坚毅，诚实的心态使我在这些过程中坚难的走了过来，并在工作中，生活中不断的修正自已，努力的提高自已的认识。我也并因此而重拾生活的信心。
回首过去,当我想到“要有足够的胸怀来接受你不能改变的事情,要有足够的勇气来改变你能改变的事情,要有足够的智慧来区分二者的不同.”时,我恍然大悟,原来是因为自已的胸怀不够.人生无法重来,但是可以随时重新来,我有选择的权力……
曾记起研究开发部的朝气，热情。技术工程部的和谐，沉稳，责任。这些都给我留下难以磨灭的印象，它已深深的印在我的脑海里，也必将让我时常想起一起共事过的各位同仁。
最后我发自内心地感谢和一起工作过的同仁，我曾经和他们度过了一段非常快乐的，令我难忘的时光。
感谢您这几年来对我的厚爱，对我自身存在缺点的包容，以及对我在工作中所犯错误的指正。您那颗正直的心，满怀激情的人生态度、宽广的胸怀、机敏的处事方式、必将令我受用终身。
也正因此，我祝愿您，您也必将用您的智慧引领公司走向一个更加高远的，全新的末来……
申请人：_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
被申请人：_________________名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
附：1.申请书副本_________________份;
2.证据_________________份。
上述是撤销行政复议申请书范文
申请人：，女，×年×月××日生，汉族，北京人，唐山市×有限公司××科退休，现住：北京市西城区西直门内大街号，联系电话：
诉讼代理人：
申请事项：申请法院委托鉴定机构对×医院对陈诊疗行为进行医疗过错鉴定。
事实和理由：
申请人诉×医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。
为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。
1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。
2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。
3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂，全身处于免疫抑制状态，病死率高预后差，故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，李可文术前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院术后感染乙型肝炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私自使用了生物制剂ALG(可能带有乙肝病毒)药物，导致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致李可文死亡!举例说，司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要对死者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强壮就不会撞死，所以，死者身体太弱应当承担死亡的主要责任，而违规的司机承担轻微责任。
故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。
此致
北京市××区人民法院
申请人：
×年×月××日
本人_______________系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：_____________;电脑号：_____________)，_____年_____月_____日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为__________市________________院。本人于_____年_____月_____日在__________省__________市_________________院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。
根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!
申请人：_________________(签字)
_____年_____月_____日
原告：_________________
住址：_________________
被告：_________________
住址：_________________
诉讼请求：
1、请求判令被告支付拖欠的房屋租金_____________(数额)。
2、请求判令解除原被告间的租赁合同。
3、请求返还原告所有的屋内家具一套，价值约________________元。
4、本案诉讼费由被告承担。
事实和理由：
此致
_____________人民法院
具状人：_____________
时间：_________________
证据材料：
1、租赁合同
2、原告在租赁房屋时被告确认房屋内有该家具的证明。
____________人民政府：
本人于_______年_______月______________乡签定了《______________承包合同书》，承包的______________位于_____________________，具体位置及面积：_____________________，_____________________，北至______________，南至______________，东至______________。______________面积为______________垧。其使用年限为_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
本人申请终止合同，合同约定的相关权义转由______________承担。
申请人：______________
_______年_______月_______日
申请人：_________________
申请事项：
申请贵院退还由贵院划扣的(20__)川0112民初3803号案执行款共计人民币_________________元
事实与理由：
申请人因与申请人_________________纠纷，于 _________________ 年向贵院提起诉讼，经贵院依法审理后作出(20__)川
民初字第123号生效民事判决书。现鉴于，该案已执行完毕，故特向贵院申请退还执行款项人民币 _________________ 元至以下账户：_________________开户人：_________________开户行：_________________账号：_________________。
此致
_________________区人民法院
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日
附：身份证复印件、银行卡复印件。
申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。
委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________
请求事项：_________________
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
_____年_____月_____日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于_____年_____月_____日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至_____年_____月_____日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
以上就是劳动能力鉴定申请书范本的内容，可根据自身的情况条件自行修改使用。
X县人劳局社保科：
我叫，今年35岁，文化程度是，现居住XX省XX县XX乡XX村18号，目前失业待岗。家中共有六口人，我与妻子和女儿、儿子，我爸、我妈生活在一起。妻子在一家饭店打工还要照顾孩子和老人，我下岗以后生活较拮据。
我以前曾从事服装行业，对其有一定的了解和基础。因此下岗后准备自主创业，开一家服装店，之所以认为选择服装业便于倔起，是因为市场之大，购量之强，只要你的产品迎合了大多的消费群体，在一夜之间，你就是赢家。因为是多少人在演绎着这个市场的生存规律，所以，只要你冷眼观看，就能知道自己该怎么着手于这个行业，前行者们都告诉了我们这个道理，不用你再去花钱去买了。再则选择开服装店的优势是服装行业较为成熟，项目需要的成本较低，容易进入也容易启动，很适合我们这些刚涉足商业的创业界层，而且自己对服装也有点感兴趣，算是兴趣与事业相结合吧。
现因店铺门面已租好，营业执照也已办理妥当，进货渠道也已考查清楚，只等资金到位装修好后就可以营业。现因店面发展需要，特向贵单位申请贷款8万元，期限18个月，由王*妮、张*峰担保，贷款到期后还款来源主要有经营业务收入，我保证将贷款资金专款专用，用于店铺投资和发展，并认真经营，用双手和汗水创造财富，同时承诺按时履行我的还款义务，并对将如下附件资料提供给贵单位参考。
下面附件是我提供给贵单位的相关资料。我保证，我提供给贵单位的附件资料所记载的内容完全是真实的，没有虚假成份，经过我们签字确认资料复印件与原件一致。
望贵单位考虑我的实际情况和创业致富的决心，批准申请为盼。
此致附件：资料清单如下：
1、贷款申请人《再就业优惠证》；
2、创业计划与可行性分析报告；
3、经营场所房屋租赁合同；
4、贷款申请人店铺《企业营业执照》；
5、贷款申请人夫妻身份证；
6、贷款申请人家庭户口簿；
7、贷款担保人身份证复印件；
贷款申请人：
日期：20__年4月30日
申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。
委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________
请求事项：_________________
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
工商局：
于________年____月____日设立，开业以来未办理税务登记证，但本店都及时交纳各种税费，因店铺转让，需要办理注销登记手续，本人承诺，如有欠税，我愿意承担连带责任。请求工商部门给予办理注销登记手续。
申请人：
________年____月____日
借款人
住址
借款金额
人民币
百
十
万
千
百
十
元
角
分
（大写）
借款种类
借款用途
利率（月息）‰
借款期限
拟向你行借支上列款项
（申请人签章）
银行审核意见
年月日
会计分录
收：付：
记帐员复核员
行长(主任)_______ 信贷科(股)长_______信贷员_______
申请人：_________________医院
被申请人：_________________市卫生局
申请人因不服__________市卫生局筑(医罚)字(____________)第____________号所处罚决定，特向__________省卫生厅申请复议。请求撤销筑(医罚)字(____________)第____________号所处罚决定。
事实与理由：
我院于____________年建院以来，一直遵照国家《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理条例》等法律法规和上级主管部门(__________市卫生局和卫生监督所)的管理，坚持挂牌行医、持证行医，规范医疗。未发生过重大医疗责任事故。在医院管理上，一直坚持创新管理理念，坚持以人为本的科学发展观和“以病人为中心”、“以病人满意”为目的的服务宗旨，坚持保障质量安全，对诊疗工作做到规范化、标准化;做到有序诊疗，流程细化，使患者缩短治疗时间，符合医患双方利益，受到广大患者的好评。建院3年来，我院一直坚持按时效验，持证行医、规范行医。
关于本年度逾期效验是因为存在我院不可抗力的客观原因所造成：我院于____________年建院以来一直租用《__________省农机公司》的房屋营业，_______年_______月省农机公司改制，通知我院终止合同收回房屋，我院一直以来正在积极寻找合适医院经营用房，地段(按照上级管理规定，医院与医院之间应间隔一定的距离)但是，半年多来我们跑遍了__________的大街小巷，找业主找建房单位，请教卫监所的同志，一直没有找到合适的地段和房屋。众所周知，__________的医疗单位众多，竞争非常激烈，象我们这样的小医院在夹缝生存，只能靠服务好和低收费来吸引患者，收入不高，经济比较困难，合适的地段高昂的房租我们承受不了，租金低的地段又没有适合办医院的房屋(面积要求1000㎡以上)。
房东《__________省农机公司》一直催促我院搬迁，现在新的院址没有落实，这些都是我院目前确实存在的实际困难。鉴于以上困难，我院已于_______年_______月_______日停止营业，关于我院在停业期间开展诊疗活动，是由于个别医生留有医院钥匙，在我院领导不知情的情况下为了个人盈利的目的私自开门营业所造成的。
综上所述，被申请人的处罚决定是错误的，极大地损害了申请人的合法权益，申请人特依照《中华人民共和国行政复议法》申请复议，请求复议机关撤销被申请人的筑(医罚)字(_______)第_______号所处罚决定，以维护申请人的合法权益。
此致
_______________省卫生厅
申请人：______________医院
_______年_______月_______日
尊敬的上级领导：
本人黄，男，汉族，家庭人口4人。
我居住房屋位于_________市_________巷_________号，房屋为砖木结构________年建成，面积约为114.50㎡，因家庭经济困难，导致该房屋修建至今30多年未做增建和修补，又因经历________年等多次洪涝自然灾害，部分墙体开始下陷和裂缝，屋顶漏水。又遇前段时间邻居火烧房子，现要求将自己的房屋改建，恳请上级政府给予批准为盼。
申请人：_________
_________年____月____日
申请人：_________________深圳市________________有限公司
法定代表人：______________职务：______________单位住所：_____________
申请事项：_________________申请退还保证金。
事实与理由：_________________申请人公司于_______________年_____月_____日向________________法院，账号________________，________________营业部”缴纳(_____________)_______________字第_______________号保证金，共计_______________元，并于同日收到_______________人民法院开具的编号为“_________________”案款收据一份。(见复印件)_____________年_____月_____日，申请人向法院提交了续封申请，并收到了(_____________)_____________字第_______________号保全裁定书，冻结期限自_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日。(见复印件)_____________年_____月__________日，申请人向法院提交了强制执行申请，执行案号为(_____________)_____________执字第_____________号。因案件终审判决生效并已进入强制执行程序，特向法院申请退回保证金。
退还保证金账号：________________，
户名：______________
开户行及地址：_________________
特此申请。
此致
_____________人民法院
_____________年_____月__________日
申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。
委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________
请求事项：_________________
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
_____年_____月_____日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于_____年_____月_____日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至_____年_____月_____日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：__________________