银行印鉴挂失申请书（通用30篇）
尊敬的学校领导：
我叫，是的x班学生。因为在学校的时候和同学打架，学校给予了记过处分。因为当时年少无知性格倔强，没有纪律观念，但是这个处分给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到没有规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处分下达以后，我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足。经过一段时间深刻的反醒，我对自己犯的错误感到追悔莫及。所以这一年来，我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力，现在我较之以前已经有了很大改变，现在的我，有较强的纪律观念，也懂得了身为一名学生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的；生活中，我在各方面都极力争取做到让人无可挑剔。但人无完人，我在一些学习和生活的细节中可能还存在有一定不足，不过我会努力把坏习惯全都改掉，成为一名优秀的中学生。
因此，我衷心希望学校领导能根据平时的表现，恳请老师准予撤销处分。经过老师的教育和熏陶，感化着我向品学兼优的方向发展。
此致敬礼！
申请人：_________
日期：_________年____月____日
民政部门：
本人，是哪里人，由于公公患有胃癌于________年____月____日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了XX元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助为盼。此致敬礼！
申请人：_________
日期：_________年____月____日
印鉴挂失申请书
中国（银行名称）：
由于我公司：（公司名称），账号：，预留银行印鉴：（法人名字）私章丢失。现急需挂失，特向贵行申请办理挂失事宜。望能批准。
申请人：公司名称（需盖公章）
申请日期：
_______________派出所：
本人_______________，__________岁，户籍为贵辖区__________路__________号(与前妻_______________户籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因与前妻_______________感情不合而在_______________民政局办理了离婚登记(或经__________人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决),__________路__________号的房屋归前妻_______________所有,为此,本人须搬离该处。现本人在__________区__________路__________号_____________小区购买了一套住房,并于_____________年_____月__________日实际入住。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区__________路__________号的本人户口迁移到__________区__________路__________号_____________小区__________号。
望早日批复!
申请人：_________________(手写签名)
_____________年_____月__________日
基于以上范文内容，处理离婚户口迁入申请书怎么写的问题时，可以进行相关参考，但是具体需要依据实际情况，望采纳。
申请人：_________________医院
被申请人：_________________市卫生局
申请人因不服__________市卫生局筑(医罚)字(____________)第____________号所处罚决定，特向__________省卫生厅申请复议。请求撤销筑(医罚)字(____________)第____________号所处罚决定。
事实与理由：
我院于____________年建院以来，一直遵照国家《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理条例》等法律法规和上级主管部门(__________市卫生局和卫生监督所)的管理，坚持挂牌行医、持证行医，规范医疗。未发生过重大医疗责任事故。在医院管理上，一直坚持创新管理理念，坚持以人为本的科学发展观和“以病人为中心”、“以病人满意”为目的的服务宗旨，坚持保障质量安全，对诊疗工作做到规范化、标准化;做到有序诊疗，流程细化，使患者缩短治疗时间，符合医患双方利益，受到广大患者的好评。建院3年来，我院一直坚持按时效验，持证行医、规范行医。
关于本年度逾期效验是因为存在我院不可抗力的客观原因所造成：我院于____________年建院以来一直租用《__________省农机公司》的房屋营业，_______年_______月省农机公司改制，通知我院终止合同收回房屋，我院一直以来正在积极寻找合适医院经营用房，地段(按照上级管理规定，医院与医院之间应间隔一定的距离)但是，半年多来我们跑遍了__________的大街小巷，找业主找建房单位，请教卫监所的同志，一直没有找到合适的地段和房屋。众所周知，__________的医疗单位众多，竞争非常激烈，象我们这样的小医院在夹缝生存，只能靠服务好和低收费来吸引患者，收入不高，经济比较困难，合适的地段高昂的房租我们承受不了，租金低的地段又没有适合办医院的房屋(面积要求1000㎡以上)。
房东《__________省农机公司》一直催促我院搬迁，现在新的院址没有落实，这些都是我院目前确实存在的实际困难。鉴于以上困难，我院已于_______年_______月_______日停止营业，关于我院在停业期间开展诊疗活动，是由于个别医生留有医院钥匙，在我院领导不知情的情况下为了个人盈利的目的私自开门营业所造成的。
综上所述，被申请人的处罚决定是错误的，极大地损害了申请人的合法权益，申请人特依照《中华人民共和国行政复议法》申请复议，请求复议机关撤销被申请人的筑(医罚)字(_______)第_______号所处罚决定，以维护申请人的合法权益。
此致
_______________省卫生厅
申请人：______________医院
_______年_______月_______日
贷款担保申请书范本
本人是_____________(单位)人员__________，现任职务__________，家庭平均月收入__________元，为购买________________(公司)开发的商品住房(商铺)______套，房产编号为________________，特向贵行申请住房(商铺)按揭贷款__________万元，期限__________年，并同意以所购房产抵押给贵单位(行)，作为偿还与贵单位(行)签定的借款合同项下借款保证;同意贵单位(行)通过人民银行个人征信系统查询本人信息，了解本人资信情况。本着诚实守信的原则，本人申明该套房产是家庭以贷款(不含公积金贷款)所购的第__________套住房。本人按照贵行要求在所在分__________(支)行开立了还款账户，帐号为___________________，并保证在每期还款日和贷款到期日前足额存入当期还本付息项，同时授权贷款人于每月还款日和贷款到期日从该账户中扣收贷款本息(包括逾期利息及罚息);如果更换还款账户，本人将及时提供新的账户资料;如果账户内资金不足并出现拖欠贷款现象，本人接受贵单位(行)的所有合法催收措施并自愿承担一切后果。
申请人(签字及手印)：_________________
有效身份证号：_________________
______年______月_____日
申请人：_________________，女，19__________年__________月__________日出生，汉族，住__________市__________区__________街__________号。
委托代理人：_____________律师事务所律师
被申请人：_________________，男，19__________年__________月_____日出生，汉族，住__________市__________区__________村__________号。
被申请人：_________________，女，19__________年_____月_____日出生，汉族，住__________市__________区__________村_______________号。
申请事项：
请求法院将被申请人位于__________区__________村__________号房屋(权证号码：__________________000230__________号)委托评估机构进行评估。
事实与理由：
申请人与被申请人借款纠纷一案，经贵院审理终结(案号(20__)__________字第_______________号)。申请人于_____________年_____月_____日向贵院提出诉前财产保全申请，冻结了被申请人位于__________区__________村__________号房屋。现被申请人仍未履行判决要求，为维护申请人合法权益，特申请法院委托评估机构对该冻结房屋进行价值评估，请法院支持!
此致__________人民法院
申请人：______________
_____ 年 ___ 月 ___ 日
以上便是法院评估申请书范本的相关内容
申请人：______________，男，汉族，身份证号：_________________，住所：_________________。
被申请人：_________________开发区管委会、_________________人民政府
法人代表：__________________职务：_________________管委会主任(镇长)
被申请人：__________________有限公司
注册估价师：__________________，注册号：__________________。
申请人不服被申请人_______年_______月_______日作出的《房屋征收(农村集中居住点安置)评估报告单》(报告单编号_________________)的评估结果，及拆迁项目组的具体行政行为，现申请复议。
申请复议的要求是：
一、请求撤销《房屋征收(农村集中居住点安置)评估报告单》(报告单编号_________________);
二、请求合法合理裁定拆迁补偿方案。
三、请求公布“_________________市场项目”征地批文，拆迁许可证明。
事实理由：
__________________，
__________________。
此致
_______________人民法院
申请人：_________________
_______年_______月_______日
报账申请
尊敬的领导：
你好！
技术部员工于20__年5月26日自驾到成都*瑞学习雕刻机技术，来回总公里数为82公里。申请油费报销！
员工：
20__年5月27日
工伤认定劳动能力鉴定申请书
申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________
请求事项：_________________请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________20__年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20__年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20__年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________王__________
20___ 年 ___ 月 ___ 日
尊敬的各位领导：
自________年____月进入工商银行这个大家庭以来，我有幸得到了单位领导及同事们的倾心指导及热情帮助，使我我学到了很多知识。非常感激领导给予了我这样的机会在良好的环境中工作和学习。
虽然对单位的一些基础的业务知识及专业知识已经基本掌握，但俗话说“学无止境”，有很多方面还是需要不断学习。提出辞职我想了很久，鉴于我个人的兴趣偏好和能力等原因的考虑，要在单位自我提升及成长为独挡一面的能手，处于现有的环境下可能很难。我自己也意识到了自己个性倾于内向，很多人也经常提醒我这一点，其实，这不管是对于单位培育人才或是我自身完善都是突破的难点。我也一直在努力改变，不断的去适应，以便更好的发挥自己的作用。但是我始终觉得自己一直没什么突破，考虑了很久，确定了需要变换环境来磨砺自己。
不论怎样，在工行的这段工作经历作为我迈入社会的第一次社会体验将是我永生难忘的，也是我今后学习工作中的一笔宝贵的财富，感谢各位领导给了我这次工作的机会。
最后希望领导批准我的申请，并请协助办理相关离职手续，在正式离开之前我将认真继续做好目前的每一项工作。
此致
敬礼
申请人：
时间
________县房地产管理局：
兹本人贷款客户________________用坐落于________________名下的房屋(房屋所有权证第于________月________日申请抵押贷款人民币________________。
单位办理了抵押登记手续,现客户于________年________月________日将贷款本息全部还清。由于现他项权证丢失,我单位根据《房屋登记办法》第四十八条之规定向你单位提出书面申请,终止该宗抵押的他项权利,注销《房屋他项权证》。
另本人委托身份号码)前来你单位办理上述注销事宜。对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
特此申明
他项权利人：_________________
委托人：_________________
________年________月________日
_____企业发展有限公司
售点装修申请表
售点名称：
售点详细地址：
联系电话：
售点负责人：
原开店时间：
计划整改开业时间：
经营模式：□加盟□公司自营
代理商名称：
联系电话：
目前代理品牌：
售点类型：□专卖店□店中店
售点位置：级售点面积：㎡门面宽度门面进深
原装修总金额：万原装修时间：计划整改时间：
要求是否达到：□店铺装修验收□道具安装□售点照片
改造类型：□整体改造□局部改造□扩大面积
售点财务状况：
1、店铺租期：年;顶手费：元;店租：元/月;扣点：%
2、装修费用预算：元道具费用预算：元。
3、有无配送货物的车辆：□有□无
4、人员构成：店长：人，导购人，其他人员人。
平均人员成本：元/人.月保底销售额：元。
装修整改原因：
业务经理签名：
装修整改意见：
分公司经理：
申请人：
市场部意见：
零售部：
拓展部审核：
备注：
申请人：_________________(姓名)，(性别)，(出生年月)出生，
(民族)，(籍贯)，(家庭住址)，(身份证号码)：_________________联系电话：_________________
被申请人：_________________(姓名)，(性别)，(出生年月)出生，
(民族)，(籍贯)，(家庭住址)，(身份证号码)：_________________联系电话：_________________
申请事项：_________________要求被申请人立即执行(执行依据：_________________*人民法院判决书/调解书)，给付子女抚养费，共计多少元。
_____年_____月_____日
二胎生育申请书”
河北省某某计划生育局(计划生育办/站)：
本人姓名：_________________某某，男，何民族，现年某岁，家住河北省某某地，身份号码：_________________0000。
本人之妻子某某，女，何民族，现年某岁，家住北京某某地，身份号码：_________________0000。本人之妻与前夫于某年某月某日在何处生一男孩，本人与(女方姓名)于某年某月某日依法登记结婚，本人为初婚，按《中华人民共和国人口与计划生育法》和《河北省人口与计划生育条例》的相关规定，本人符合生育第二胎的规定条件。现特向河北省某某计划生育局(计划生育办/站)申请办理生育第二胎的准生证，望批准为谢!
此致
申请人：_________________某某(手印)
___ 年 ___ 月 ___ 日
(注：_________________先到社区或是村委会批字情况属实并盖章)
尊敬的辅导员：
在XX年X月X日，我因身体原因（或者找个其它什么合理理由）未能及时到校请假，被记旷课X节。
今在此补上请假条一张，并申请撤销前述旷课处分，请您给我一次机会。
我保证以后再不会出现类似事件，一定加倍努力，争取好成绩！
致礼
X年X月X日
__________市__________区地方税务局：
一、我企业基本情况：纳税人名称：_________________有限公司法定代表人：______________注册地址：_________________(按执照填写)登记注册类型：有限责任公司经营范围：_________________(按执照填写)税务登记证号码：_________________税务登记证发证时间：_________________
二、注销原因：本公司因经营不善，持续亏损，经股东会决议通过决定注销公司。
三、根据我企业的实际情况，我公司申请注销税务登记。
全体股东签字：______________________________有限公司(盖公章)
_____________年__________月__________日
你好，抚养费的标准问题要根据各地的平均生活水准，因此问题抚养费的申请书怎么写有何规定答案如下
申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。
被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。
请求事项：
申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。
事实与理由：(应祥述，此略。)
为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。
此致
__________县人民法院
申请人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
被鉴定人：_________________，男，40岁，籍贯：_________________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.
申请人：_________________陕西_______________公司联系电话：________________
委托代理人：_________________
联系电话：_________________
用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.
工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。
收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。
申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
_____________年__________月__________日被鉴定人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏高。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GB\T16180-20__)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________陕西_______________公司
年 月 日
__________派出所：
本人_______________，__________岁，身份证号码：______________。婚前户籍所在地为__________区__________路__________号__________小区__________号，婚后迁移至贵辖区__________路__________号。本人因与前夫_______________感情不合，于_______年_____月__________日在_______________民政局办理了离婚登记(或经__________人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决)，__________路__________号的房屋归前夫_______________所有。为此，本人须搬离该处，根据户籍管理的相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区__________路__________号的本人户口迁回原户籍所在地__________区__________路__________号_____________小区__________号。
望早日批复!
申请人：_________________(手写签名)
_______年_____月__________日
申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。
委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________
请求事项：_________________
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
申请人：_________________，男，19__________年__________月__________日生，汉族，农民，__________。
联系电话：______________。
请求事项：
请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由：
申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
此致
_____________人民法院
附：本上诉状副本__________份
上诉人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
申请人：_________________、性别_______、年龄_______、职业_______、地址_____________________、职务______________
被申请人：_________________、地址_____________________、法定代表人姓名_____________________、职务_____________________
申请人因不服被申请人___________年_________月___________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
________年_______月_____日
附：1.申请书副本________份;
2.证据__________份。
申请人：
委托代理人：
被申请人：
申请事项：
请求贵院裁定拍卖或变卖被申请人抵押给申请人的“苏房权证园区字第号”房产及“苏工园国用第号”国有土地使用权，拍卖或变卖所得价款在被申请人担保的范围内优先受偿。
事实及理由：
________年____月____日，申请人与被申请人签订借款抵押合同一份，双方约定被申请人向申请人借款人民币贰佰叁拾万元，借款期限为十二个月（自________年____月____日起至________年____月____日止），借款期内的借款月利率为千分之十五。
另外，被申请人自愿将其自有的位于苏州工业园区盛景华庭X幢X室房屋及相应的土地使用权经依法抵押登记后抵押予申请人（苏房他证园区字第），作为担保被申请人按期归还申请人人民币贰佰叁拾万元整贷款本金及支付利息、违约金、损害赔偿金和实现抵押权的费用等债权得到清偿的担保。后经申请人与被申请人共同申请，江苏省苏州市中新公证处对上述事实作出苏中证民内字第号公证书。
综上，申请人为实现抵押担保物权，依据民事诉讼法及民法典相关规定，特向贵院提出申请，望依法支持申请人申请请求。
此致苏州工业园区人民法院
申请人：
________年____月____日
申请人：_________________滕__________，男，汉族，现年55岁，住__________县。
申请人：_________________马__________，女，汉族，1962年12月7日出生，住址同上，系滕__________妻子
请求事项：
1、请求对申请人住房损失进行鉴定。
2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。
事实及理由：
申请人滕__________、马__________诉梁__________等损害赔偿纠纷一案诉至__________县人民法院，贵院已经立案。本案的被告梁__________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。
此致
__________县人民法院
申请人：__________
_______年_______月_______日
申请人：_________________
住所地：_________________
法定代表人(或代表人)姓名：_________________
被执行人：_________________
住所地：_________________
请求事项
撤回对(20_____)大民合初字第____)号民事判决书的执行。
事实与理由
申请人与被执行人借款合同纠纷一案，贵院于20_____年____)月____)日作出(20_____)大民合初字第____)号民事判决书，在本案执行的过程中，双方就借款偿还达成一致意见，申请人已收到申请执行的款项，故申请撤回对本案的执行。
此致
____________中级人民法院
申请人：_________________
_____年_____月_____日
尊敬的公司领导：
本人于20_________年三月进公司任信息采集员一职，一直以来工作兢兢业业，业务上认真钻研，为公司之工作尽己绵薄之力。八月炎炎夏日，因公司人员短缺，领导安排加班加点，我毫无怨言，保质保量完成本职工作的同时，还兼起了主管分配的大组工作(主管到公司帮忙期间的工作)，整月都未曾休息过一天。九月份，本人感身体不适，但由于岗位是一人一岗制，我深知自身担负的责任，所以一直坚守在岗位。直至十月十七日，身体感到非常不适，去医院急诊，确诊为糖尿病，血糖严重失控，需立即住院治疗。住院期间，主任医师告知我血糖指数非常不稳定，难于控制，建议装置胰岛素泵。该泵费用要陆万元，而且不列入医保范围。我是家中的独子，是家里唯一的主要劳动力，父亲是名普通的退休工人，母亲是家庭主妇，没有劳保，父亲每月的退休工资只有一千元左右，这一笔昂贵的医疗费用对我们家来说简直就是一串天文数字，沉重的负担压得我年迈的双亲透不过的气来。俗话说：不孝有三，无后为大。因为这个病，我已到而立之年却未能娶妻生子，实在有愧于父母。现在又将这么沉重的担子压在老父母身上，我于心何问：老天，为何对我这么不公前世，我到底做错了什么，这世要我来承受如此苦难无奈之时心存一线希望向公司领导求助，望公司领导和同仁能在我困难之际，伸出援手救助，我相信人间自有真情在，危难之时见真情。
特困医疗救助申请书申请书此致
敬礼!
签名：
时间：20_________年_________月_________日
尊敬的公司领导：
________年____月____日，我成为公司的一名员工感到很高兴！自加盟公司以来，在公司领导和同事们的帮助下，学到了很多东西，受益匪浅，工作也很愉快。为解除我的后顾之忧，现申请加入公司社会保险，并自愿承担自身应承担的费用。
特此申请。
申请人：
日期：________年____月____日
申请人：________________
住址：_________________
电话：_________________
被申请人：_________________
联系人：_________________
电话：_________________
请求事项
请求__________市__________区人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系进行鉴定。
具体鉴定事项
1，ct复查不及时
2，神经外科会诊不及时
3，手术延误
4，上述过错与最后病人出血量增加，以及后来的严重后遗症有因果关系
5，过错与后果因果关系的参与度有多大
事实和理由
此致
___________法源司法鉴定中心
申请人：_________________
时间：________________
质权人名称：_________________
法定代表人：_________________
电话(含地区号)：_________________
地址：_________________
邮政编码：_________________
代理组织名称：_________________
出质人名称：_________________
法定代表人：_________________
电话(含地区号)：_________________
地址：_________________
邮政编码：_________________
代理组织名称：_________________
质押商标注册号：_________________
申请质押原因：_________________
质押担保主债权种类：_________________
质押担保主债权数额：_________________
评估价值：_________________
质押价值：_________________
质押期限自：_________________
至：_________________
质权人章戳(签字)：_________________出质人章戳(签字)：_________________
代理组织章戳：_________________代理组织章戳：_________________
代理人签字：_________________代理人签字：_________________
代理人签字：_________________
________年_______月_____日
注：1.未委托代理的，不需填写代理项目。
2.马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。
3.共有商标质押，“出质人”一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。