医疗事故赔偿文书格式通用3篇

医疗事故赔偿文书格式(精选3篇)

医疗事故赔偿文书格式 篇1

甲方:_______________

乙方:_________________

关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:

(一)患者基本情况:

姓名:年龄:性别:籍贯:电话:身份证号:住址:

(二)支付数额:合计:*元

(三)付款时间:*年*月*日

(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。

(五)本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

甲方:乙方:

代理人:代理人:患者

日期:日期:

医疗事故赔偿文书格式 篇2

医疗事故赔偿文书格式

甲方:_______________(医疗机构)

乙方:______________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:_______________年龄:_______________性别:_______________籍贯:_______________住址:_______________

身份证号:_______________住院号:_______________

疾病诊断:_______________

治疗结果:_______________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_______________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:_______________元;

2、误工费:_______________元;

3、住院伙食补助费:_______________元;

4、陪护费:_______________元;

5、残疾生活补助费:_______________元;

6、残疾用具费:_______________元;

7、丧葬费:_______________元;

8、被抚养人生活费:_______________元;

9、交通费:_______________元;

10、住宿费:_______________元;

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

医疗事故赔偿文书格式 篇3

编号:_________________________________

医疗机构名称:_________________________

法定代表人:___________________________

医疗机构地址:_________________________

邮政编码:_____________________________

机构代码:_____________________________

鉴定申请:_____________________________

代理人姓名:___________________________

与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________

性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________

年龄:_________________________通讯地址:_________________________

患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________

委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):___________________________________________________________

医疗机构:_________________________(公章)

代理人签名:_______________________

日期:________年________月________日

(注明:此表由医疗机构填写)

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