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《个人医疗事故责任认定书【通用3篇】》

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个人医疗事故责任认定书(精选3篇)

个人医疗事故责任认定书 篇1

被告:**县中心卫生院

所在地址:**县*街道

法定代表人: 职务:

诉讼请求

1、判决赔偿原告各项损失5万元(具体数额见附表)。

2、判决本案诉讼费用由被告方承担。

事实与理由

20__ 年2月,原告骑电动车时不慎摔伤,导致右肱骨中段骨折,在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术,术后伤口愈合后出院。原告于20__年2月1日在**县中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术,术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前,右手臂及右手活动均正常。

被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时,由于操作不当,造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时,原告右手背麻木,虎口处麻木非常明显,握拳尚可,肌力较 对侧偏弱,手指外展不灵活,拇指翘起困难,手腕抬起困难,经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商,要求原告转院治疗,后来原告同意转院,转至中国人 民解放军第一零五医院治疗。经中国人民解放军第一零五医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。**县中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及 右手功能障碍。

原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规,同时存在手术操作上的不当,损害了原告的身体健康,且给原告造成了相应的经济损失,侵害了原告的合法权益。

原告认为,被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规,损害了原告身体健康,且给原告造成了相应的经济损失,损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第119条、第120条、第121条之规定,特向贵院提起诉讼,诉请贵院依法秉公裁决,保护原告的合法权益。

此致

**县人民法院

具状人:周

201*年**月**日

个人医疗事故责任认定书 篇2

甲方:_______________

乙方:_________________

关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:

(一)患者基本情况:

姓名:年龄:性别:籍贯:电话:身份证号:住址:

(二)支付数额:合计:*元

(三)付款时间:*年*月*日

(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。

(五)本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

甲方:乙方:

代理人:代理人:患者

日期:日期:

个人医疗事故责任认定书 篇3

甲方:_______________

乙方:_________________

关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:

1、患者基本情况:

姓名:__________ 年龄:__________性别:__________ 籍贯:__________电话:__________ 身份证号: __________住址:____________________

2、 支付数额:合计:__________元

3、付款时间:__________年__________月__________日

4、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。

5、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

甲方:_______________乙方:_______________

代理人: _______________代理人:_______________

日期:_______________ 日期:_______________