医疗事故中的过失申请实用3篇

医疗事故中的过失申请(精选3篇)

医疗事故中的过失申请 篇1

申请人姓名:________________

身份证号:________________

与患者关系:________________性别:________________住址:________________年龄:________________单位:________________联系电话:________________

申请时间:________________

医疗机构名称:________________医疗机构地址:________________

有关事实:

请求理由:

具体请求:

此致

_______________卫生局

申请人:_________________

________年____月____日

医疗事故中的过失申请 篇2

甲方:_______________(医疗机构)

乙方:_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:疾病诊断:治疗结果:

二、方共同认定的医疗事故等级:

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:元;

2、误工费:元;

3、住院伙食补助费:元;

4、陪护费:元;

5、残疾生活补助费:元;

6、残疾用具费:元;

7、丧葬费:元;

8、被抚养人生活费:元;

9、交通费:元;

10、住宿费:元;

11、精神损害抚慰金:元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)合计:元

五、偿款给付时间:

六、违约责任

七、其他

1、出院处理:

2、如为死亡患者,尸体处理

3、其他

甲方:________乙方:________

代理人:________代理人:________

日期:________日期:________

见证人:________

日期:________

医疗事故中的过失申请 篇3

申请人:_________________,性别:_________________,出生年月:______________年_____月,民族:______________族,工作单位:______________,职业:__________________,住址:_________________,联系电话:_____________。

被申请人:_________________单位名称:_____________(要写全称),地址:________________,联系电话:_____________。

法定代表人(负责人):_________________姓名:__________________,职务:________________。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_____________年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因____________________________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

此致

_________________县(区)卫生局

申请人:______________

_____________年__________月__________日

附:证据材料

一键复制全文保存为WORD