关于授权委托书范文锦集（通用31篇）
委托人：身份证号码： 受委托人： 身份证号码：
本人是 /施工负责人： 因 ：无法前来办理本单位装修相关事宜。现委托办理本单位装修相关事宜，受委托人权限为 止。
委托人签名/日期：联系电话：
受委托人签名/日期：
委托人：
身份证号：
地址：
联系方式：
受委托人：
身份证号：
地址：
联系方式：
委托人作为□出租人□承租人，兹委托受委托人代为办理 房屋的□出租□承租事宜。
受委托人的代理权限为：□代为收取/支付租金□代为签署租赁
合同□代为发出、收取与租赁有关受委托人的代理权限为：自 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人（签章）： 时间： 1
天平汽车保险股份有限公司：
兹有我单位（个人）许委托人领取报案号；的保险赔款。
领取保险款金额：￥ （大写： ）
以转账方式支付给：户名：
开户银行：
银行账户：
委托人在换行和处理上述单项的过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至理赔事宜处理完毕止。
理赔事宜包括：提交单证、办理车贷按揭保证、办理索赔申请手续、领取赔款（含网上划款）。
重要声明：
1、本授权书是由本授权人亲笔填写，由委托人确认其真实性，因虚假委托书导致的`经济赔偿由委托人或领款人承担。
2、为方便贵公司可以顺利将款项通过银行转账划入以上指定的账号，本授权人已确认以上指定账号信息完整有效。
3、如因提供的索赔资料和相关信息有误引起的后果由授权人承担。
4、授权人（被保险人）身份证明为本委托书必备附件。
授权人签章（公章）： 受托人签章（公章）：
身份证号： 身份证号：
日期：日期：
授 权 委 托 书
委托人 （公司名称）法定代表人 （姓名），现授权委托我公司的 (姓名)为我公司代理人，以本公司名义前往 （单位名称）办理 （授权办理事项)。代理人自本授权盖章之日起向贵单位提交、签署的一切文件和处理与授权有关的一切事务均代表我公司行为，我公司均予以承认。
代理人：性别： 年龄： 职务：部门：电话： 身份证号码：
代理人无转委托权。委托代理期限至委托事项办理终结时止。特此委托授权。
委托人名称(公司盖章)：
法 定 代 表 人(签字)：
代 理 人(签字)：
注：后附代理人身份证复印件，复印件需加盖公章及再次复印无效条形章。签字处需按手印。
我公司_________________，现授权委托______办理________车辆年检手续。 代理人无转委托权，特此委托。
附：授权委托代理人身份证复印件
代理人：________性别：______年龄：_____岁
身份证号码：___________________
单位公章
委托日期：____年____月____日
委托书编号：
委托书
安顺楚商投资管理有限公司现授权委托 为安顺楚商投资管理有限公司 项目的项目经理，我公司承认代理人代表我公司办理该项目的相关事宜。
本授权委托书声明：本委托书仅限于本人使用及该项目的相关事宜，项目终止或完成，本委托书自动失效。
本委托书一式两份，双方各执一份。
委托人： （签章）
公司法人： （签章）
被委托人： （盖章）
联系电话：
身份证号码：
授权委托日期： 年 月 日
安顺市楚商投资管理有限公司
X有限公司 〔20xx〕 001 号
XX市XX银行 ：
兹委托员工，身份证号码 前往贵行办理社保医保卡领取事宜。(本公司单位社会保障号： )请贵行予以办理。谢谢配合！
有限公司
年 月 日
怀来县国家税务局 ：
我单位（个人）________（纳税人识别号________________）兹委托_________（身份证号__________________）担任本单位办税人员，代为本单位到税务机关办理___________________________涉税事项。
我单位对受托人办理相关涉税事项承担法律责任。
法定代表人或负责人(签字或盖章）：
单位（公章）：
20 年 月 日
说明：1.本授权委托书的样本供参照使用。
2.如果受托人代为办理本单位全部涉税事项，请在相应空白处填写“全部”， 如果受托人代为办理本单位部分涉税事项，请将授权委托的具体事项填入相应空白处，如：申报纳税、发票领用等。
XX公司：
兹委托我公司为清华大学主楼项目的项目经理，代表本公司负责处理本项目承包合同履行过程中涉及到本公司权利和义务的一切工作，并承诺该项目经理在本项目实施期间将不再承担其他项目任务，如有违约，按物业管理合同承担违约责任。
投标人：道格物业管理（北京）有限公司
法人代表或其授权人：
项目经理：
日期：20xx年12月05日
xx市公安局交通警察大队车辆管理所：
兹委托作为委托人的全权代理人，代理
代理人对本委托书的真实性和有效性负责，并已核实委托人的有
关情况。
本委托书的有效期为： 年月日至年月 日止。本委托书不得转委托。
委托人（签字或盖章）：
身份证号码或组织机构代码证编号：
代理人（签字）：身份证号码：（代理人为单位的，由经办人签字，填写经办人身份证号码。
兹委托 ，身份证号码： 代表我单位进行药品采购；收（提）货人 ，身份证号码： ，收货地址： ，收（提）货人联系电话： ，收（提）货人签字样式： 。委托日期至20xx年12月31日。
特此委托。
采购人身份证复印件 收（提）货人身份证复印件
法定代表人签字（或盖章）：
单位名称：
某某工商局：
本人某某某、性别、身份证号码、身份证住址，因本人在某某处有何事情，不能自己前来办理营业执照，现全权委托某某某、性别、身份证号码前来办理营业执照年审。由此引起的所有法律责任，由我自己承担。
20xx年x月x日
申请人：
委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码：住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告
知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，
全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印） 年 月 日
受托人签名： （手印）年 月 日
委托人：杨，女，汉族，1983年10月10日生，身份证号：
受委托人：姓名：石真伟 工作单位：河南北法律师事务所
职务：律师
现委托受委托人在我(单位)与冯学x、中国建设银行股份有限公司遵义市分行返还不当得利纠纷一案，作为我方的`诉讼代理人。
代理人石真伟 代理权限：特别授权：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉和上诉。
委托人：杨
**年10月1日
（法人或其他组织用）
委托单位名称：
住所地：
法定代表人（负责人）姓名： 职务：
受委托人姓名：性别：
工作单位：
住址：电话：
现委托 在我单位与因 纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。)
委托单位：（盖章）
法定代表人：（签名或盖章）
年 月 日
附：
代理人： 住址：
电话：
代理人： 住址：
电话：
注：1、授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有被代理人的特别授权。
2、诉讼代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知人法院，并由人民法院通知对方当事人。
3、此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由委托人递交人民法院。
兹全权委托代办人 (身份证号： )办理本人住房公积金提取手续。本人保证向贵中心提供的所有提取材料真实，如材料失实或虚假，愿承担相应的法律责任;如由此引发住房公积金提取经济纠纷，由委托人承担全部责任。
本委托有效期至20 年 月 日止。
委 托 人：
身份证号：
电 话：
20 年 月 日
注：1、本委托书由委托人填写、签名并按手印。
2、除按规定提交相关证明材料外还需提交代办人的身份证原件、复印件。
3、因继承等原因提取的，不使用本委托书，另按相关规定办理。
办理条件
1、购买、建造、翻建或大修具有所有权的自住住房的;
2、偿还购房贷款本息的;
3、租房自住的;
4、离休、退休(或达到法定退休年龄)的;
5、完全丧失劳动能力，并与所在单位终止劳动关系的;
6、出境定居的;
7、非本市户口职工与单位终止劳动关系的;
8、户口迁出本市，并与所在单位终止劳动关系的;
9、下岗、失业人员，男性45岁(含45岁)、女性40岁(含40岁)以上，且连续下岗、失业12个月以上的;
10、职工死亡或被宣告死亡，其继承人、受遗赠人申请提取职工住房公积金账户内缴存余额的;
申请材料
1、 职工符合规定提取条件的，应提供《住房公积金提取申请表》一式一份，本人身份证复印件、提取申请人广州市内建设银行、工商银行、中国银行、广州银行、农业银行、光大银行、农商银行、平安银行、中信银行、兴业银行、招商银行其中一家的活期存折或银行储蓄卡复印件、相应证明材料(详见下文)复印件等，证明材料均需提供原件用于核对。销户提取的，如已领取对账簿的职工还需提供对账簿原件。
2、 由单位经办人办理的，另需提供提取人的《住房公积金个人提取委托书》、代办人身份证、《住房公积金集体提取明细表》(无需再提供《住房公积金提取申请表》)及单位出具的《住房公积金集体提取委托书》;由他人代办的，另需提供代办人身份证复印件(并提供原件用于核对)及委托公证书原件。职工死亡提取的不能由单位集体代办。
办理流程
单位或职工提供要件材料银行经办网点受理并录入扫描资料中心审批(不超过3个工作日)提取转账。
提取申请人对管理中心审核意见有异议的，可申请复核。复核申请在5个工作日内给予答复。
办理场所
建设银行、工商银行、中国银行、广州银行、农业银行、农商银行、光大银行、平安银行、招商银行、中信银行、兴业银行住房公积金归集业务任一经办网点(网点地址详见中心网站)。
自来水厂、湖前自来水厂：
为了加强市容和环境卫生管理，建设整洁、优美的城镇环境，依据《XX城市市容和环境卫生管理条件》、《关于生活垃圾处理费征收标准的通知》(苍发改价[20xx]24号)及《关于调整XX部分环卫有偿服务费标准的批复》(苍价[1999]66号、苍财综[1999]18号)等有关法规、文件规定，镇政府特授权委托如下：
一、征收标准
生活垃圾处置费4元/月·户，环卫有偿服务费8元/月·户。
二、征收时间
自二0XX年一月一日起实行。
三、征收范围
世纪大道以北、新美洲村菜场边河以西、湖振公路以东区域内所有沿街居民,湖振公路以西西桥村区域内村民。
四、免征收对象
(一)烈属、五保户、孤寡老人、残疾人员、失业人员;
(二)享受抚恤补助的家庭;
(三)享受最低生活保障待遇的家庭。
以上授权委托，如镇政府未另行下文，则不予变更。
二0XX年二月二十四日
委托人：，男/女，xx年xx月xx日出生，工作
单位：，现住址：，身份证
受委托人：，男/女，xx年xx月xx日出生，工作单位：，现住址：，身份证
受委托人与委托人是夫妻关系，我们夫妻以x名义购买了位于住房一套，按相关规定夫妻双方须到场办理贷款手续，因本人工作繁忙，不能到现场亲自办理相关事宜，现委托丈夫作为我的全权代理人，在住房公积金管理中心和相关住房置业担保机构代我签定《个人住房公积金借款申请书》、《借款合同》、《抵押（反担保）合同》、《收押协议》、《抵押登记申请书》、《房屋未出租证明明》、《授权委托书》、《还款帐房确认书》、《电话委托服务协议》、《交接单》及其它相关未尽事项。
受托人代我签定的上述文件我均予以承认，并由我承担由此产生的一切法律后果。
代理期限：自委托书签署之日起至xx年xx月xx日止。 受托人有转委托权。
委托人：
年 月 日
公 证 书
[20xx]证字第号
兹证明（男女，一九xx年xx月xx日出生，身份证号码：）于二○○x年xx月xx日来到我处x办证点，在我面前，在前面的《委托书》上签名、按右手食指模。
公证员：
xx年xx月xx日
委托方(甲方)： 受托方(乙方)：
甲方自愿将房屋委托乙方代为租赁及相关服务。具体内容如下：
一、乙方有义务对甲方的委托房屋及相关的资信严格保密。
二、房屋信息 房屋名称 坐落地址
靠近什么路或主要建筑： 附近有何交通：
1. 房龄: 年; 房间数量： 卫生间数量： 总建筑面积： 平米;房屋朝向:_____
总层数:_____;电梯 装修情况：高档 一般 简单 地面：
2.电器： 新 一般 包括：
家具： 新 一般 包括：
对讲门铃 保安 有线电视 卫星电视 儿童游乐场 停车场 会所 ：
3. 天然气 暖气 采暖费： 元 /年; 物业费： 元/月;
4. 腾清情况：空房 有人居住 .
5. 月租金(现有设施); 月租金((提供家电)
三、甲乙双方商定的委托期以房屋租出为准。签订委托时，甲方需向乙方出示该房屋的合法有效产权凭证、房主本人的身份证等正本。由代理人签订本委托书，应出示代理人身份证原件和房屋产权人的书面授权书。该授权书是本委托书不可分割的一部分。
四、甲方责任： 甲方承诺”房屋信息”中登记情况和如下条件属实，如有不实造成一切纠纷及损失由甲方负责：
1、 该房屋已经腾空。
2、 该房屋本身及各项附属设施无欠费、损坏，符合环保要求。
3、 该房屋没有产权及使用纠纷。该房屋如系共有财产，共有人需全部签字。
五、乙方责任：
1.乙方有义务对该房屋进行策划宣传，积极寻找承租意向人、介绍房屋并将信息及时反馈给甲方。
2.安排客户看房，为外籍客户提供外文翻译。
3.提供《租房合同》范本、代表房东与客户协商合同条款并安排签约。
4.安排客户入住。
5.协助房东催促客户按期支付房租及各项费用。
6.在租赁期内，乙方有义务沟通双方的意向并协调相关事宜。
六 、服务费及支付
1、在委托期内，如乙方将甲方房屋租出时(签订租赁合同，或实际开始履行出租行为时)，甲方一次性支付租房合同总金额的1/12给甲方作为服务费。(以一年租期为标准，相当于一个月的房租，不足一年或超过一年以此标准类推计算)
2、甲方与乙方介绍的租房人私自成交，也将视为中介成功，甲方也应按六(1)款规定支付乙方服务费。
3、支付费用日期：甲方应在收到房客首期房租后即将上述服务费支付给乙方。
4、房客提前解除合同，服务费不予退回。但如系房客原因，乙方可协助甲方向房客追究违约责任。
七、签订此委托书,不影响房主本人的出租权。
委托方(甲方) 受托方(乙方)
身份证号：
产权人姓名：
地址：
电话：
委 托 书(售房) 编号： 日期:
办理涉税证明需带资料：
1.填写纳税人申报表一式两份(见下列附表） 2.授权委托书一份 3.公章
4.办理人身份证复印件、法人身份证复印件 5.税务登记证（副本）及复印件
6.所有复印件均写明与原件一致并加盖公章
填表说明
一、本表适用于税务机关外部依法对纳税人涉税信息向税务机关提出的查询申请。 二、人民法院、人民检察院和公安机关依法查询的，可不填“申请单位法人代表或财务 负责内容签章”一栏。
三、本表为A4竖式，一式两份，申请人留存一份，税务机关留存一份。 四、“资料审查”、“受理意见”和“办结情况”栏目中根据实际情况以√予以
授权委托书
现授权委托同志
（身份号码： ），到 朝阳国税一所 办理事务。 授权期限： 特此授权
被授权人： （签字）
单位（盖章）：
法人代表（签章） 日期：
电网有限责任公司供电局：
因我司位于水泥厂对面的供用电合同丢失，现特向贵局借阅，现授权委托我司员工（员工编号：），身份证号码：前往贵局办理。
望给予接洽受理为！
20xx年X月X日
甲方：X有限公司(以下简称甲方)
乙方： (以下简称乙方)
甲乙双方本着自愿、平等、协商的原则，就合作事宜达成如下委托书：
一、连锁加盟授权
甲方为连锁店运营方，负责在XX市(含各区市)范围内连锁店的连锁加盟事宜，具有与乙方签订连锁加盟委托书的完全权限。
甲方授权乙方在指定地点连锁加盟店，连锁加盟店家数为1家，连锁加盟方式为委托管理方式。连锁加盟时间为5年。
二、权利与义务
(一)甲方的权利和义务
1、甲方有利用专业知识及经验负责为乙方选址、店面修及全面负责经营管理的权利;
2、甲方有向乙方收取委托书约定连锁加盟费和超额利润分成的权利;
3、甲方有遵守国家法律法规、守法经营的义务;
4、甲方有遵守《连锁店连锁加盟管理规定》，合理分配利润，并保障按承诺向乙方支付应得利润的义务。
(二)乙方的权利和义务
1、乙方有按照《连锁店连锁加盟管理规定》，委托甲方经营，获取相应利润的权利。
2、乙方有在甲方不遵守《连锁店连锁加盟管理规定》，损害乙方利益，终止委托书，收回资金的权利;
3、乙方有按照《连锁店连锁加盟管理规定》足额支付建店资金的义务;
4、乙方有向甲方支付连锁加盟费及风险押金的义务;
5、乙方非为本连锁店的利益，不得干涉甲方独立经营的义务。
三、连锁加盟费用及合作收益分成
1、双方签订委托书时，乙方应向甲方缴纳连锁加盟费人民币1万元及风险押金人民币5000元。在经营期间，该连锁加盟费，由甲方每年返还乙方人民币20xx元，直至退完为止。
2、该店由乙方委托甲方全权经营。甲方保证在店投入经营第一年，乙方获得收益不低于所投入资金10%的利润;第二年收益不低于投资额的15%，第三年收益不低于投资额的15%，从第四年起收益不低于投资额的20%。上述经营年度多余利润由甲乙双方平均分配。如遇经营亏损，仍由甲方按约定比例，补足乙方收益。
3、在连锁加盟店正常经营期内，如乙方因故需提前收回资金，则需采取赎回方式，将连锁加盟店转让给甲方，则甲方不再承担保障乙方获取约定上述收益，所投入连锁加盟费及风险押金不再退还。
四、风险承担、保密义务
1、甲方在经营过程中，自担风险，自负盈亏。经营期间，甲方与其他第三方发生的任何法律纠纷、责任，均由甲方自行承担，甲方不承担任何连带责任。
2、甲乙双方对于因合作关系而知悉对方的商业信息、内部数据、财产数据、个人数据或其他商业机密，应遵守保密约定，不得泄露给第三方知悉。
五、续签
本委托书有效期5年，自双方完成签署之日起生效。委托书期满，双方均未提出异议，本委托书自动续延。
如合作期满，乙方决定不再续签委托书，则乙方不得再使用商标、标识、门头及收银管理系统。因此所产生的门头变更、修及其他费用，由乙方负责。如甲方决定不再续签委托书，则相应的费用由甲方负责。
六、附则
本委托书一式三份，甲方执两份，乙方执一份。本委托书未尽事宜，由双方协商签订补充委托书，补充委托书与本委托书具有同等法律效力;双方若发生不可协商之事，可向甲方属地人民法院起诉。
甲 方： 乙 方：
甲方代表： 乙方代表：
签订日期： 签订日期：
委托人： 公民身份号码：
受托人： 公民身份号码：
本委托人系的配偶。现因本委托人事务繁忙，无法亲自在出具给上海亚英融资性担保有限公司的相关合同和文件上亲笔签名，现决定授权 作为本委托人的代理人。受托人的`委托权限如下：
上海亚英融资性担保有限公司在办理担保业务过程中，应由本委托人亲笔签名的包括但不仅限于《反担保保证函》、《担保协议书》、《股东会决议》、《董事会决议》等各种合同和文件，本委托人均特别授权由受托人代表本委托人签署。
对受托人签署的上述合同和文件，视为本委托人行使了配偶作为夫妻共同财产方的一切权利，本委托人均予以承认并承担责任，与本委托人亲笔签名和承诺具有同等法律效力。
本委托书长期有效，并适用于上海亚英融资性担保有限公司担保业务开展中所有涉及到本委托人以及本委托人所在公司的一切事项。
委托方：________
受托方：________
兹位于南开区怀安环路与三潭路交口东北侧兴业家园3号楼1门302室，房屋出租事宜，今委托____________代理出租。受托方代为办理房产出租手续并代收上述房产出租的全额价款。特此为证。为方便出租，委托方留给受托方钥匙、房产证、身份证复印件，租赁期间受托方有权代表委托方和租房客户协商处理相关事宜，双方签字后即时生效。委托期限为3个月，经AB双方签字盖章后，从20xx年1月8日起至20xx年4月8日止。
委托方签字(盖章)：受托方(盖章)：
委托方身份证号： 受托方身份证号：
授权委托书（收楼）
委托人：
姓名：工作单位 ： 身份证号码 ：
地址：电 话 ：
受托人：
姓名：工作单位 ： 身份证号码 ：
地址：电 话 ：
兹授权委托受托人代为办理委托人所购之“ ” 号 楼单元 室房屋的收楼手续及相关事项，受托人所代办事项委托人均予以承认，由此产生的一切法律后果均由委托人承担。
代理权限：代为签署相关文件、交纳各项税、费等。
（上述房屋为武汉当代科技产业集团股份有限公司开发、销售的武汉当代卡梅尔小镇项目）
委托期限：自本委托书签署之日起至代理事项办理完毕之日止。
委托人签字：受托人签字： 20xx年月日
为了掌握 公开市场价值，现委托 等同学组建的评估小组对其在20xx年11月30的公开市场价值进行评估。
要求资产评估报告于20xx年12月28日前交到办公楼449室。
委托方：张坤 受托方：
时 间：20xx-12-16
本授权委托书声明：我_________（姓名）系_________有限公司的法定代表人，现授权委托本公司的_________（姓名）为我的代理人，以本公司的名办理专业分包备案手续，在办理过程中过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。
代理人无转委托权，特此委托。
法定代表人（签章）：_________
单位公章：
_________年______月______日
代理人：_________性别：_________年龄：_________
身份证号：__________________职务：__________________
上海浦东发展银行北京 ：
本人（身份证件类型及号码： ）向贵行申请办理如下业务（以在方框内打勾确认的内容为准）：
□ 申请个人 贷款/个人综合授信 □ 申办信用卡 本人同意并授权：贵行有权将有关本人就上述事宜与贵行签署的全部合同/协议/承诺（以下统称“合同”）的信息，与上述合同/协议/承诺相关的履约信息和贷款、透支的相关情况，以及本人提供的其他信息，在不违反法律和行政法规的禁止性规定的前提下，录入中国人民银行个人信用信息基础数据库及银行间信贷咨询系统、征信信息系统和其他合法设立的信息库，供具有适当资格的单位/个人查询和使用；同时，贵行亦有权查询和使用已经录入中国人民银行个人信用信息基础数据库及银行间信贷咨询系统、征信信息系统和其他合法设立的信息库的有关本人的全部信息。
本人同意：当本人发生上述合同下的违约时，贵行有权根据本人的违约情况酌情决定公开本人的违约信息，并为催收本人欠款之目的将有关的信息提供给催收机构。
个人信用信息包括借款人的姓名、性别、证件号码、职业、工作单位、学历、婚姻状况、收入和财产状况等能够反映借款人信用状况的个人信息。相关贷款情况是指贷款额、贷款期限、贷款发放时间、贷款担保情况、贷款用途、贷款偿还等情况。
授权人：
X年XX月XX日
授权委托书
现委托在我与一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
代理人 的代理权限为：特别授权，全权委托，包括代为参加庭审、进行辩论，承认、放弃、变更诉讼请求，提起反诉或上诉,进行和解、签订调解协议，签收法律文书等一切事项。
委托人：
委托代理人：
年月日
现委托在我与一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
代理人 的代理权限为：特别授权，全权委托，包括代为参加庭审、进行辩论，承认、放弃、变更诉讼请求，提起反诉或上诉,进行和解、签订调解协议，签收法律文书等一切事项。
委托人：
委托代理人：
年月日
授 权 委 托 书
_____________劳动争议仲裁委员会：
你委受理的关于_________________________________________ 的劳动争议一案，依照法律规定，特委托_________________为我（单位）的代理人，参加本案仲裁活动。
委托代理人：
姓名： 性别： 年龄：
工作单位及职务：
经常居住地：
联系电话：
委托事项和代理权限如下（请在以下两项中选择其一进行勾选）：
1、一般代理。□
2、代为接收法律文书；代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起反申请。□
委托代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予以承认，并承担法律责任。
委 托 人（签名或盖章）： 年 月 日
委托代理人（签名或盖章）： 年 月 日