县(市、区)：
我县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居)育龄妇女 ，， 婚嫁到贵县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居)，并在贵地长期居住，日常计划生育服务管理纳入贵地，现委托贵地受理该夫妻再生育申请，并审核该夫妻是否符合二胎生育条件，如符合《山东省人口与计划生育条例》审批二胎的标准，请为其办理生育证。
特此申明。
村(居、单位)章 乡(镇、街办)计生办(盖章) 年 月 日 年 月 日
县(市、区)(盖章)
年 月 日
兹有我湖南株洲攸县峦山镇建新社区居民周丫丫(女，身份证 号码 )与林(男， 身份证号码 ) 于X年 11 月 11 日在广州市白云区江高婚姻登记处登记结婚，系 初婚，婚前未生育未养小孩，符合国家生育政策。
鉴于女方怀孕 XX周， 不能亲自到女方户籍地相关部门和工作机构按程序申请办理计划生育服务证， 现同意周丫丫在男方户籍地办理计划生育服务证相关手续。 现特委托广州市白云区江高镇人口与计划生育办公室代为办 理。
盖章(公章) 年 月 日
兹有我湖南株洲攸县峦山镇建新社区居民周丫丫(女，身份证 号码 )与林(男， 身份证号码 ) 于X年 11 月 11 日在广州市白云区江高婚姻登记处登记结婚，系 初婚，婚前未生育未包养小孩，符合国家生育政策。
鉴于女方怀孕 XX周， 不能亲自到女方户籍地相关部门和工作机构按程序申请办理计划生育服务证， 现同意周丫丫在男方户籍地办理计划生育服务证相关手续。 现特委托广州市白云区江高镇人口与计划生育办公室代为办 理。
盖章(公章) 年 月 日