委托人：_________________性别：_________________身份证号：_________________委托人：_________________性别：_________________身份证号：_________________受托人：_________________性别：_________________身份证号：_________________
桂门岭安吉楼棚户区改造项目房屋被征收人因病医治无效于20年辞世，其名下被征收房屋(产权证号：_________________郴房私字第号)的补偿款由妈妈和我们共同继承。现特委托妈妈作为我们的合法代理人，签订《郴州市北湖区国有土地上房屋征收补偿协议》(货币补偿)，并全权办理上述房屋征收过程中的所有事宜，我妈妈在此房屋征收过程中所签署的文件和在下列账户接收的房屋征收补偿款项，我们均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：_________________自签字之日起至上述事项办完为止。结算账户：_________________结算账号：_________________
开户银行：_________________交通银行郴州北湖支行身份证号：_________________
委托人：_________________
年 月 日
甲方：_________________
性别：_________________
出生年月：_________________
身份证码：_________________
家庭住址：_________________
电话：_________________
乙方：_____________
住所地：_________________
法人代表：_________________
鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：_________________
一、赔偿金额：_________________
1、甲、乙双方一致确认，乙方于20__年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：_________________乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。
二、付款期限：_________________本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;20__年8月31日前付人民币;余款人民币于20__年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：_________________
.三、甲、乙双方一致同意：_________________自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、违约责任：_________________1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
八、以上条款双方均自愿遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。
甲方：_________________
乙方：_________________
_____年 _____月____ 日
__________人力资源和社会保障局：
我单位职工_______________(身份证号：_____________________________)于_____________年__________月__________日因工作中意外受伤，现委托我单位职工_______________(身份证号：_____________;联系电话：_________________)前往贵局办理工伤赔偿领取相关事宜。
单位法人签字：_________________
受委托人签字：_________________
_____________年__________月__________日