撤回商标异议申请书（精选25篇）
异议申请人名称：
代理组织名称：
被异议商标：
初步审定号：
类别：
异议申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：
注：
1、未委托代理的，不需填写代理项目。
2、国内申请人不需要填写英文。
3、马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母"G"以示区分。
申请人：_________________律师事务所张__________律师。
通讯地址：_________________
电话：_________________
申请事项：对犯罪嫌疑人方__________申请取保候审。
事实和理由：
犯罪嫌疑人方__________因涉嫌非法吸收公众存款一案，于_____年_____月_____日经昌平区人民检察院批准逮捕，现羁押于昌平区看守所。
我受方__________委托担任方__________辩护人。
查方__________已经被羁押___个月又___天，已经超过法定的羁押期限。
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第64条、第95条的规定，特为其提出申请取保候审，
请予批准。
此致
____________人民检察院
申请人：_________________(签名)
律师事务所(章)
__________年__________月__________日
本人___________，现年______岁，系__________________人，于________年____月____日在贵辖区_______小区购买了一套________㎡的住房一套，并于________年____月____日实际入住。根据太原市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在___________的本人及孩子_______的户口迁移到贵辖区___小区区_____幢_____单元_____层_____号。
望早日批复，为盼!
申请人：___________年____月____日
_________人民政府：
我本人是_________村10组18号的居民。父亲早逝，母亲改嫁，我正在服兵役。居住的房屋是父亲留下来的六七十年代的老式土木结构瓦房。由于盖房修建至今未作修补，房子已经老化破损，房屋出现了裂缝，破损多处，房屋上面的瓦片已无法支撑，眼看就要倒塌，对生命财产造成严重威胁。由于房屋破坏严重，岌岌可危，害怕房屋倒塌伤人负民事责任，不得不将其房顶作卸除处理。由于年龄问题，要建立自己的家庭，自家危房改造迫在眉睫，刻不容缓。但个人力量单薄，无法重建房屋，所以无奈求助于党和人民政府。
依照国家和政府有关农村民房、危房改造的惠民政策，特向镇人民政府提出将自家危房拆除，并重建为两层混合式民用住房，特此申请2到3万元的危房改造救助金，恳请政府核查实情，以便及时给予危房的经济救助为盼。无论怎样，我深信政府会正视我家危房改造问题，给我家一个满意的答复。
盼批准为谢！
申请人：_________
_________年____月____日
申请人：___________律师事务所律师，系犯罪嫌疑人___________的委托律师。
取保候审对象(犯罪嫌疑人)：___________，女，因涉嫌组织、领导传销活动罪，被___________公安局立案侦查，现处于拘留期间。
申请事项：对涉嫌组织、领导传销活动罪犯罪嫌疑人___________申请取保候审。
主要事实与理由：
本人系犯罪嫌疑人___________的委托律师，现依据犯罪嫌疑人___________及其家属的请求，结合其个人身体状况面临的实际困难以及其犯罪的具体的社会危害性，根据相关法律的规定，特为犯罪嫌疑人___________提出取保候审申请，法律依据和理由如下：
一、犯罪嫌疑人___________因患有___________癌，身体状况一直不佳，一直在进行治疗，近期病情有所变化(相关病历资料附后)。《刑事诉讼法》第六十五条第三款规定：“患有严重疾病、生活不能自理，怀孕或者正在哺乳自己婴儿的妇女，采取取保候审不致发生社会危险性的”，可以取保候审，故依法可对___________采用取保候审的办法。
二、犯罪嫌疑人___________不具有社会危害性，其家属愿意以人保或财保的方式为犯罪嫌疑人___________提供保证。犯罪嫌疑人___________涉嫌罪名为组织、领导传销活动罪罪，系非暴力性犯罪，不具有社会危害性，属于我国《刑事诉讼法》第六十五条第二款规定“可能判处有期徒刑以上刑罚，采取取保候审不致发生社会危险性的”情形，根据我国《刑事诉讼法》的各项规定，___________家属愿意以人保或财保的方式为犯罪嫌疑人提供保证。
保证人保证随时向执行机关报告被保证人的情况并且保证监督犯罪嫌疑人严格遵守有关规定，保证犯罪嫌疑人___________做到：
(1)遵纪守法;
(2)保证随传随到;
(3)不干扰证人作证;
(4)不作毁灭、伪造证据和串供的行为;
(5)保证不离开自己所居住的县市。
综上所述，犯罪嫌疑人___________因患有___________癌，身体状况一直不佳，而且犯罪嫌疑人___________也不具有社会危害性，因此，恳请___________公安局考虑犯罪嫌疑人___________的实际困难，对为其提出的取保候审申请予以批准为谢。
此呈
__________县公安局
申请人：_________________
_______年_______月_______日
收款行名称及地址
国外银行费用由“X”支付，如未注明，则由收款人负担
□收款人（Beneficiary）
□汇款人（Remitter）
申请人：_________________深圳市________________有限公司
法定代表人：______________职务：______________单位住所：_____________
申请事项：_________________申请退还保证金。
事实与理由：_________________申请人公司于_______________年_____月_____日向________________法院，账号________________，________________营业部”缴纳(_____________)_______________字第_______________号保证金，共计_______________元，并于同日收到_______________人民法院开具的编号为“_________________”案款收据一份。(见复印件)_____________年_____月_____日，申请人向法院提交了续封申请，并收到了(_____________)_____________字第_______________号保全裁定书，冻结期限自_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日。(见复印件)_____________年_____月__________日，申请人向法院提交了强制执行申请，执行案号为(_____________)_____________执字第_____________号。因案件终审判决生效并已进入强制执行程序，特向法院申请退回保证金。
退还保证金账号：________________，
户名：______________
开户行及地址：_________________
特此申请。
此致
_____________人民法院
_____________年_____月__________日
申请人：_________________女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。
被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。
请求事项：_________________
申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。
事实与理由：_________________(应祥述，此略。)
为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。
此致
__________县人民法院
____ 年 _____ 月 _____ 日
尊敬的各位领导：
我是，是专业本科级班的学生。在20年，因原因，被学校给予处分。事后我对自己的行为进行了深刻的反思，为自己当时的不理智行为深深感到内疚、追悔莫及，在老师和同学的帮助下，无论是在思想上还是在行动上都有了明显的进步，取得了优异的成绩，特恳请学校领导撤销我的处分，给我一个改过自新的机会。
这一年多来，我对自己思想上的错误和态度上的不端正进行纠正，认清了_____所造成的严重后果。之所以发生_____行为，是因为我平时的学习不够认真、要求不够严格、思想觉悟不高，没有纪律观念和集体观念所造成的。这个处分使我敲响了警钟，使我幡然觉悟，理解到无规矩不成方圆，犯了错误就要接受惩罚。所以在处分下达以后，我并没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足，严于律己，在学习上比以前更努力，较以前已经有了很大改变，懂得身为一名学生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的。
下面向学校领导说说我这一年多所做的努力。
首先，在思想上，我重新反省自己，坚持从认识上，从观念上转变，积极上进，关心集体、关爱他人，多和优秀同学接触、交流!不断加强自己的修养，提升思想认识和觉悟。与时俱进，了解社会的发展动态，认识社会的发展趋势。作为当代大学生，特别是即将毕业的我，就更要了解社会需要什么样的_____，自己需要往哪些方面发展，如何能使自己的人生观、价值观与社会价值观融合发展。同时关心国家社会的时事，了解政府的方针政策。在行动上，根据社会需要，个人发展，努力学好各种专业知识，就着重训练了自己的动手能力和基础知识，并积极参加一些社会实践活动，所作所为得到了领导和老师的赞许，并参与到了一些实际项目中去。在这些工作中，得到很大的锻炼，学会了技术，也学会了很多做事做人的道理。努力学习各科知识，成绩一直在稳步上升，从来没有挂过任何科目，也没重修课目。学年平均成绩77.5，学年平均成绩85.8，目前在校平均成绩80.05。学习成绩由全班27名晋升到第八名;综合测评有34名提升至第15名，连续两学年获专业三等奖学金;通过英语六级。
以上是我在这一年多来的主要表现，希望各位领导和老师对此进行严格审查并恳请学校领导准予取消处分。我非常感谢学校领导和老师对我所犯错误的及时指正，我保证今后不会再有类似行为发生在我身上，请学校领导给我一次改过自新的机会，使我能圆满完成大学学业，拿到学位，并以此为新的起点，走上美_____的道路。
特此申请，望早日批准为盼!?此致?敬礼!?申请人：?日期：20_______年_______月_______日
________市畜牧兽医局：
本人，女，________年____月出生，为了带动________镇与________地区的畜牧业发展，和更好地为当地的养殖户服务与方便技术指导，本人现申请在________开一家兽药店，望贵局批准。
特此申请！
申请人：
申请执行人：_________________有限公司住所地：______________法定代表人：______________.委托代理人：______________.联系电话：______________
被申请人：______________有限责任公司住所地：______________________________
法定代表人：_________________电话：_____________________
申请事项
1、请求强制执行__________民事判决书即被申请人向申请人支付支付__________款__________元及其利息__________元(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止，按银行同期贷款利率计算的利息)及一审案件受理费__________元，以上共计__________元人民币。
2、请求强制执行被申请人加倍支付迟延履行该判决确定义务期间的债务利息。
3、本案执行费由被申请人承担。
事实与理由
申请执行人与被执行人__________纠纷一案，贵院于__________年__________月__________日已作出__________民事判决，该民事判决现已生效。根据__________民事判决，被执行人应于该判决生效之日起十日内支付申请执行人__________款__________元及利息__________元(自__________年__________月__________日起，至判决生效之日止，按中国人民银行规定的同期同类贷款利率计付)被执行人未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费__________元由被执行人负担。该判决已经向被执行人送达，且已经生效，但被执行人并未履行判决书确定的义务。
为维护申请执行人的合法权益，特依法提出以上请求，请人民法院依法强制被执行人履行生效的判决所确定的义务。
此致
_______________人民法院
日期：_________________
__________年_____月_____日
拟融资租赁主要设备概况如下：
设备名称
型号和规格
数量
单价
要求交货时间
供应商
合计：
1、本申请人自主选择上述经销商及设备，自愿向中国融资租赁有限*司提出融资租赁申请，并按要求提供相关资料。本申请人保证所提供的相关资料原件及复印件、所填内容及《租赁申请书附表》均属真实、完整、合法、有效，贵司有权向有关方面调查核实。若因本申请人提供资料及信息失实导致贵司损失，本申请人承担全部责任，并赔偿全部损失。
2、本申请人所提供的联系方式均真实有效，与融资租赁相关的资料文件凡传递至《租赁申请书附表》注册地址或办公地址均视为本申请人收妥，若本申请人联系方式改变将及时以书面形式通知贵司。
3、我单位承诺：贵司为我单位提供融资租赁服务，我单位将相应提供保证、抵押、质押等一项或多项贵司认可的担保措施，按照贵司要求办理有关手续和支付相关费用，并保证我单位所提供的担保措施合法有效。
4、贵司有权拒绝本申请，而无须给予任何理由，且可以不退回全部申请资料。
5、若贵司审核后同意操作本项目，则本申请人保证自贵司同意之日起3个月内起租;如未起租，给贵司造成的任何费用和损失由我单位承担。
6、本项目联系人：;联系电话：.
特此申请!
申请人：
申请日期：年月日
异议申请人名称：
代理组织名称：
被异议商标：
初步审定号：
类别：
异议申请人章戳（签字）： 代理组织章戳：代理人签字：
注：
1、未委托代理的，不需填写代理项目。
2、国内申请人不需要填写英文。
3、马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母"G"以示区
________________人民法院：
贵院受理的我公司诉x有限公司（以下简称北方公司）买卖合同纠纷一案，因本案在立案后，申请人申请山东省平度市人民法院冻结北方公司的银行存款________________元（________年____月____日裁定冻结），____月____日续冻一次。因续冻期间为三个月，至________年____月____日到期。为维护申请人的合法权益，申请人特申请贵院续冻或将该款项扣划至贵院账户。
申请人：食品有限公司
法定代表人：
________年____月1____日
_________人民法院：
贵院受理的案号为_________民一民初字第_________号原告李某诉被告朱某等离婚后财产纠纷一案，贵院已立案受理。李某与朱某原夫妻共同财产的范围是本案争议焦点。因法律法规限制，原告无法自行收集银行储蓄资料，故特申请法院调查收集。
开户名为朱某在_________银行_________分行自________年____月至________年____月____日的存取款情况（请打银行存取款明细单）_________银行账号：_________，_________银行_________分行地址：__________________号，邮编：_________。
申请人：_________
日期：_________年____月____日
申请人：_________________
职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________
身份证号码：_________________
用人单λ：_________________
职业/工种/工作岗λ：_________________
事故时间：_________________
事故地点：_________________
诊断时间：_________________
受伤害部λ/职业病名称：
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范Χ，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
_____年_____月_____日
X企业发展有限公司
售点装修整改申请表
售点名称：
售点详细地址：
联系电话：
售点负责人：
原开店时间：
计划整改开业时间：
经营模式：□加盟□公司自营
代理商名称：
联系电话：
目前代理品牌：
售点类型：□专卖店□店中店
售点位置：级售点面积：㎡门面宽度m门面进深m
原装修总金额：万原装修时间：计划整改时间：
要求是否达到：□店铺装修验收□道具安装□售点照片（附3图4照）
改造类型：□整体改造□局部改造□扩大面积
售点财务状况：
1、店铺租期：年；顶手费：元；店租：元/月；扣点：%
2、装修费用预算：元道具费用预算：元。
3、有无配送货物的车辆：□有□无
4、人员构成：店长：人，导购人，其他人员人。
平均人员成本：元/人.月保底销售额：元。
装修整改原因：
业务经理签名：
装修整改意见：
分公司经理：
申请人：
市场部意见：
零售部：
拓展部审核：
备注：
承包终止协议书
由于甲方中南电源*限公司刘*平和乙方郭*根承包协议一事，现已承包期一年。由于多种原因，乙方郭*根亏损太大，无法继续生产，特向中南刘-总提出退出，具体方案如下：
1、化成槽内无焊结铅条及化成槽内铅泥2、球磨机内的铅球（在机肚内未出来）3、铸球炉锅内的电解铅4、化工原料5、以上4条由中*公司处理作为郭*根抵承包期间车间及设备的损耗6、包装除“德汇”105A的包装箱由郭*根带走，其余部分由中*公司处理。
7、塑料电池槽及相关配件，全部抵扣给江西*鑫（原中南刘-总欠恒鑫货款）
以下为郭*根需要带走部分1、所有蓄电池成品、半成品、极板及半成品极板、板栅、铅零件及所有铅、重锑块、锡以及组装用铅、未完成电池、废电池、废极板、生板（未充电）铅渣、铅泥。
2、由郭*根20__年购入的螺杆式空压机一套3、生产用蓄电池隔板。
目前具体问题需解决1、工商局、质监以及政府部门由中*公司刘-总负责协调解决。
2、解除双方之前协议，并在原乙方郭*根货物出厂延期至20__年4月5日，不再收房租费用。
3、经双方友好协商后，不允许控制郭*根的货物及车辆进出。
4、未尽事宜，甲、乙双方另行协商。本协议一式两份，双方签字生效，具有同等的法律效力。
甲方签字：乙方签字：
年月日
尊敬的公司领导：
你好！本人于20__年10月25日结婚，并属于晚婚。根据国家有关婚假规定，本人可享受15天婚假。现特向领导请求休婚假，自10月19日到11月4日共计15天，请予以审批，特此申请。
申请人：
申请日期：
尊敬的公司领导：
本人于X年X月X日登记结婚，并属于晚婚。根据国家有关婚假规定，本人可享受x天婚假。现特向领导请求休婚假，自X月X日到X月X日共计X天，请予以审批。
特此申请
申请人：
X年X月X日
尊敬的学校领导：
我叫，是的x班学生。因为在学校的时候和同学打架，学校给予了记过处分。因为当时年少无知性格倔强，没有纪律观念，但是这个处分给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到没有规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处分下达以后，我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足。经过一段时间深刻的反醒，我对自己犯的错误感到追悔莫及。所以这一年来，我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力，现在我较之以前已经有了很大改变，现在的我，有较强的纪律观念，也懂得了身为一名学生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的；生活中，我在各方面都极力争取做到让人无可挑剔。但人无完人，我在一些学习和生活的细节中可能还存在有一定不足，不过我会努力把坏习惯全都改掉，成为一名优秀的中学生。
因此，我衷心希望学校领导能根据平时的表现，恳请老师准予撤销处分。经过老师的教育和熏陶，感化着我向品学兼优的方向发展。
此致敬礼！
申请人：_________
日期：_________年____月____日
申请人：×公司名称法定代表人：被申请人：
申请事项
1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。
2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
事实和理由
×年××月××日驾驶黑A号××牌小型越野车在三道街将被申请人撞伤，事故发生后，到××省武警总队医院救治，并于同日转至医科大学附属第一医院治疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院天。申请人认为被申请人多次转科，医疗用药数量过多，且有些药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的合理医疗费用，和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
请予以准许。
此致
中级人民法院
申请人：
________年____月____日
加盟协议书 篇6
致事业部：
本人 【身份证号码： ; 身份证地址： 】是店号【 】店名： 的加盟者，因个人原因，现申请终止与 公司签订的加盟合同，自愿放弃加盟权，并不再使用 品牌及与 相同或相似的品牌。
本人已了解办理合同终止的手续与流程，并保证完成以下具体事项：
1、 与 公司结清一切货款、商品借款、设备借款等全部款项;
2、 与直配商品供应商结清全部货款，例如：香烟、报纸等;
3、 退还借用公司、供应商以及增值服务项目的所有设备;
4、 付清房东的租金、水电费和工商税务等费用;
5、 拆除招牌、灯箱等全部 标识物;
6、 以上未提及的其它与 公司相关的事项。
敬请尽快回复并办理费用结算!
申请人： 门店盖章：
日 期 ：
尊敬的校领导、系领导、班主任老师：
我是?学?届?专业的学生，名叫?，学号是?。本人曾在年?月?日因为违反宿舍管理条例犯下了比较严重的错误，违反了学校的规章制度。学校根据第条第款规定，给予我相应的严重警告处分。
经过这一年时间来的深刻反思，我为自己当时一时冲动的不理智行为深深感到内疚、追悔莫及，并对自己思想上的错误根源进行深挖细找，认清了_____造成的严重后果。之所以发生_____事件，是本人平时学习不够、要求不严、思想觉悟不高。就算是有认识，也没能在行动上真正实行起来。没有纪律观念和集体观念，但是这个处分给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到没有规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处分下达以后，我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足。所以这一年来，我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力，现在我较之以前已经有了很大改变，现在的我，有较强的纪律观念，也懂得了身为一名学生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的;生活中，我在各方面都极力争取做到让人无可挑剔。但人无完人，我在一些学习和生活的细节中可能还存在有一定不足，不过我会努力把坏习惯全都改掉，成为一名优秀的学生的。吃一堑、长一智，今后我一定要和同学、班干部以及学校社会加强沟通。保证今后不再出现类似违反校纪校规的情况。
之后，我也与班主任沟通他也没有怎么批评我，而是_____我，希望我不要抱怨别人和环境，要勇敢的去面对错误，争取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成绩来弥补这次错误。在与领导老师的交谈之后，我不仅认识到了我犯的错误，还懂得了我后面该怎么去做。事实上，这一年来，我也按老师们的希望在努力着。首先，思想上，不断加强自己的修养，提升思想认识。与时俱进，了解社会发展动态，认识社会发展趋势。作为大学生，即将毕业的学生，就要了解社会需要什么样的_____，自己需要往那方面发展，如何能使自己的个人价值与社会价值融合发展等。同时关心国家社会的时事，了解的方针政策。为将来为国家社会服务打下良好的思想基础。
其次，在实践上，根据社会需要，个人发展，努力学好各种专业知识，由于所学专业实践性比较强，就着重训练了自己的动手能力。并积极参加一些社会实践活动，并参加一些项目的工作。在这些工作中，得到很大的锻炼，学会了技术，也学会了很多做事做人的道理。自己的努力和出色表现也得到了实习训老师的肯定，理论知识很重要，实践的操作大于理论,所以平时也很注意与实习训老师的学习，扩展知识。
以上是我在这一年来的主要表现，希望领导老师审查。并恳请学校领导老师准予取消处分。我非常感谢老师和学生会干部对我所犯错误的及时指正，我保证今后不会再有类似行为发生在我身上，希望老师和同学们在今后的工作、生活、工作中多多帮助我，帮助我克服我的缺点，改正我的错误。为了挖掘我思想上的错误根源，我在此进行了十分深刻的反思和检讨。也真心地希望我能够得到改正的机会。请老师和同学们多多监督我。
相信老师看到我这个态度也可以知道我对这次事件有很深刻的悔过态度，相信我的悔过之心，我的行为不是向老师的纪律进行挑战，是自己的一时失足，希望老师可以原谅我的错误，我也会向你保证此事不会再有第二次发生。
由于本人今后人生的道理还很长，惩前毖后，治病救人，在此特申请学校撤销本人的严重警告处分，给我一次改过自新的机会。
特此申请，望早日批准为盼!
尊敬的院领导：
您好！感谢您在百忙之中看我的申请，希望您能耐心读完这封信，我将感激不尽！
我叫，家住广南县莲城镇，是一个地地道道的普通农民，家庭共4口人，丈夫是一名小学教师，每月工资不到1000多元，膝下有个两孩子，虽然大儿子已毕业一年多，但至今还未找到工作，小儿子现就读于红河学院（大三），一家4口人所有的开支仅靠丈夫微薄的工资维持着。
天有不测风云，20__年7月开始感觉右下腋窝有疼痛感，在县医院检查未果后便到贵医院进行就医，经过诊断→检查→手术→取样→化验等等一序列的程序后发现我得的是乳腺癌，幸得在贵医院高超的医术医治下，病情终于有了好转。贵医院的恩德感激不尽！然而，一开始的检查、手术已经花光了全部积蓄。小儿子一年上万元的学杂费全靠贷款支撑。我手术后的三次化疗及一次放疗都是东凑西借才勉强交清，真是旧债未还又添新债。接下来的三次化疗及一次放疗所需的费用对于一个原本就贫困的家庭来说更是雪上加霜，经济上和精神的负担迫使我有种想放弃的治疗的信心。但主治医生告诉我后三次的放疗及一次化疗是最关键的，如果放弃，前面的治疗将前功尽弃。继续，高额的医疗费又不知何处去借。为此、特向贵医院提出申请，希望可以减免部分医疗费或给予适当的补助。
希望贵医院可以理解我们，支持并给予我们帮助！我们全家将会永远铭记贵医院的恩德，为之传诵！
最后，祝愿贵院领导身体健康，工作顺利，万事如意！
申请人：_________________重庆某某机械制造有限公司，住所地：_________________重庆市沙坪坝区……号;法定代表人：_________________周某，联系电话：____________
被鉴定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重庆市沙坪坝区龙……组;联系电话：_________________……。
请求事项：_________________再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。
事实与理由：_________________
本申请人于20__年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(20__)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：_________________
1、沙劳鉴字(20__)396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为：_________________"左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。
被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院(即重庆市西南医院)治疗。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：_________________1.左食指末节毁损伤;2.左食指中节软组织部分缺失。
2、沙劳鉴字(20__)396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-20__)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。
《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-20__)玖级17款规定是：_________________一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。
3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作，但其于20__年5月27日之受伤系其自残受伤，申请人从未认可其为工伤。申请人已对重庆市沙坪坝区劳动和社会保障局作出之沙劳社伤险认决字(20__)第375号《工伤认定决定书》(认定被鉴定人受伤系工伤)提起行政诉讼。该案已经沙坪坝区人民法院受理立案。在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况下，我们认为沙坪坝区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。
综上所述，我们依法沙劳鉴字(20__)396号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。
特此申请，盼依法鉴定!
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日