国际专利权许可使用合同【推荐三篇】

国际专利许可使用合同(精选3篇)

国际专利权许可使用合同 篇1

合同号:

签约日期:

签约地点:

目录

第一条定义

第二条合同的内容和范围

第三条合同价格

第四条支付条件

第五条技术服务和培训

第六条技术资料

第七条考核与验收

第八条技术改进

第九条保证和索赔

第十条保密

第十一条侵权

第十二条税费

第十三条不可抗力

第十四条仲裁

第十五条适用法律

第十六条合同有效期

附件

附件一专利资料的名称、内容和申请情况

附件二合同产品的型号、规格和技术参数

附件三提成费的起算时间和计算方法

附件四出让方查账的内容和方法

附件五对甲方人员的培训计划

附件六乙方派遣专家的技术服务计划

附件七产品考核验收办法

本合同于年__月__日在____订立。合同一方为____公司,依中华人民共和国法律组建,注册地址为:中国(以下简称甲方);合同的另一方(以下简称乙方)。

此证:

鉴于乙方拥有合同所述专利技术;

鉴于乙方有权,并且同意将专利技术的使用权、制造权和合同产品的销售权授予甲方;

鉴于甲方希望利用乙方的专利技术制造并销售合同的产品;

双方授权代表经友好协商,同意就以下条款签订本合同。

第一条定义

本合同下列词语的含义:

1.1“专利技术”,系指乙方目前拥有的或未来获得的和/或有权或可能有权控制的,或在本合同有效期间在世界任何国家许可转让的,适用于或可能适于制造本合同产品的专利和专利申请。

1.2“合同产品”,系指本合同附件二中规定的产品及其改进发展的产品。

1.3“甲方”,系指____,或者该公司的法人代表、代理或财产继承者;

1.4“乙方”,系指____,或者该公司的法人代表、代理或财产继承者;

1.5“合同工厂”,系指生产合同产品的场所,即____;

1.6“备件”,系指用以代替合同产品或其任何部分的备用件;

1.7“部件”,系指乙方随时书面允许甲方生产和销售的合同产品的构件及零配件;

1.8“技术资料”,系指列于附件一与制造和维修合同产品有关的工程、制造及原始资料,包括与制造设备、工具和装置有关的图纸、蓝本、设计图表、材料规格、照片、影印资料和一般资料、设计及其说明书等。但上述资料仅限于乙方拥有的资料和甲方用于本合同业务活动的资料;

1.9“净销售价”,是指在扣除合同产品的包装费、安装费、运输费、商业和数量折扣、佣金、保险费和税费之后的发票金额;

1.10“合同生效日”,系指本合同双方管理机构和有关权力机关中最后一方批准合同的日期。

第二条合同的内容和范围

2.1甲方同意从乙方获得,乙方同意向甲方转让合同产品的专利技术。这种技术应与乙方最新产品的技术完全一致。

2.2乙方以非独占方式许可甲方在中国设计和制造合同产品,以及销售和出口产品的权利。

2.3乙方须向甲方提供与合同产品有关的专利技术资料和样机所需的配件,其具体内容和交付时间,详见本合同附件二。

2.4本合同产品不包括乙方外购件的专利技术,但乙方必须向甲方提供外购件的样本和技术说明资料与制造厂商的名称。

2.5乙方有责任接收、安排甲方赴乙方培训的技术人员,乙方应设法使其掌握上述合同产品专利技术。(详见本合同附件五)

2.6乙方负责自费派遣技术人员赴甲方进行技术服务。(详见本合同附件六)

2.7如甲方需要,乙方同意以最优惠的价格向甲方提供合同产品的零件、材料和配件等。(具体内容双方另行协商)

2.8乙方同意甲方有权使用其商标,在合同产品上亦可以采取双方的联合商标,或者标明“根据售证方的许可制造”字样。

第三条合同价格

3.1按照第二条规定的内容和范围,本合同采用提成方式计算价格,计价的货币为___。

3.2本合同提成费的计算时间从合同生效之日后第某某个月开始,按日历年度计算,每年的月日为提成费的结算日。

3.3提成费按当年度合同产品销售后的净销售价格计算,提成率为某某%,合同产品未销售出去的不应计算提成费。

3.4在提成费结算日后10天之内甲方应以书面通知的形式向乙方提交上一年度合同产品的销售数量、净销售额和应支付的提成费,净销售额和提成费的具体计算方法详见本合同附件三。

3.5甲方依据本合同的专利许可,销售的合同产品一经付款则视为货已售出。

3.6若在交付专利权使用费后,已售合同产品被退回或折价,甲方有权在以后支付的专利权使用费中扣除因此而多支付的专利权使用费。

3.7乙方如需查核甲方的账目时,应在接到甲方依上述第3.4款规定开出的书面通知后10天之内通知甲方,其具体的查账内容和程序详见本合同附件四。

第四条支付条件

4.1本合同第三条中规定的提成费,甲方将通过某某某某银行(此处为甲方的业务银行)和某某某某银行(此处为乙方的业务银行)支付给乙方,支付中使用的货币为___。

4.2乙方在收到甲方按3.4条的规定发出的书面通知后应立即开具有关的单据,甲方在收到乙方出具的下列单据后30天内,经审核无误,即支付提成费给乙方:

A.提成费计算单一式四份;

B.商业发票一式四份;

C.即期汇票一式二份。

4.3按本合同规定,如乙方需要向甲方支付罚款或赔偿时,甲方有权从上述支付中直接扣除。

第五条技术服务和培训

5.1技术服务

5.1.1乙方在合同有效期内派遣一名技术专家到甲方,对合同产品的图纸和技术资料进行解释,并就产品设计、制造、调试和检验,以及维修等方面进行技术指导,以使甲方在保证合同产品性能的情况下,能尽快采用国产的材料的元器件,实现合同产品的生产。

5.1.2乙方在合同有效期内分两次派遣技术人员赴甲方进行技术服务,共30人日。

5.1.3第一次技术服务在合同生效后第六个月,乙方派遣技术人员1人赴甲方工人,提供技术指导12人日。

5.1.4第二次技术服务在合同产品验收期间,乙方派技术人员1人赴甲方工厂,提供技术服务,时间为18人日。

5.1.5乙方负担其人员的旅差费。甲方负担由驻地到工厂的交通工具和膳宿费。

5.2技术培训

5.2.1乙方负责对甲方技术人员进行培训,使甲方受训人员掌握合同产品设计、性能测试、加工工艺、装配工艺和质量检查等技能,使甲方能用乙方提供的资料和专门知识,在合同工厂制造出与乙方产品质量相同的产品。乙方应设法安排甲方受训人员参观制造合同产品外购件的生产过程和合同产品的主要用户。

5.2.2甲方受训人员在协议期间分两批,320人日以内(翻译除外)赴乙方接受培训。

5.2.3首批培训时间为合同生效后的第三至第四个月,甲方派技术人员4人,翻译1人到乙方工厂接受为期160人日(每周5天工作日)的培训。内容为合同产品的设计和制造工艺。

5.2.4第二批培训人员的培训时间为合同生效后的第八至第九个月,甲方派技术人员4人,翻译1人到乙方工厂接受为期160人日(每周5天工作日)的培训,培训内容为合同产品的设计、加工工艺、装配工艺和机器的调试。

5.2.5甲方负担受训人员的旅差费。在乙方受训期间的膳宿费及驻地和工厂之间的交通工具由乙方负责提供。

第六条技术资料

6.乙方应按本合同附件二规定的内容和时间,在______交付技术资料。

6.2______的邮戳日期,为技术资料的实际交付日期。甲方将带有到达印戳日期的空运提单影印本1份寄给乙方。

6.3在每批技术资料发运后24小时内,乙方应将合同号、空运提单号、空运提单日期、资料项目、件数、重量、航班号和预计抵达日期用电报或电传通知甲方。同时将空运提单和技术资料详细清单各一式2份寄给甲方。

6.4若技术资料在空运中丢失、损坏、短缺,乙方应在收到甲方书面通知后30天内,免费补寄或重寄给甲方。在甲方收到技术资料后60天内,如果没有以书面形式提出资料不全或增补要求,则视为甲方验收。

6.5技术资料采用英文,计量单位以公制表示。

第七条考核与验收

7.1合同产品的第一台样机,由甲、乙双方组成的联合考核小组,按附件七规定的时间和内容进行考核。如果符合附件一规定的技术要求,即可验收,并由双方代表签署合同产品考核验收合格证书一式4份,双方各执两份。

7.2如果合同产品的技术性能达不到规定的技术标准,双方应友好协商,共同研究,分析原因,采取措施,消除缺陷,进行第二次性能考核。考核合格后,双方签署考核合格证书。

7.3如果第一次考核不合格是乙方责任,乙方应自费再次派遣技术人员进行第二次考核。

7.4经过第二次考核仍不能合格验收,若责任在于乙方,则乙方须赔偿甲方遭受的直接损失,并采取措施,消除缺陷,进行第三次考核。

7.5经过第三次考核仍不合格,如系乙方责任,则甲方有权终止合同,并按第九条的规定处理。若系甲方责任,则由双方协商合同进一步执行的问题。

第八条技术改进

8.1乙方提供的技术资料,如有不适合甲方生产条件的(如设计标准、原材料、外购配件及其他生产设备等),乙方有责任帮助甲方修改技术资料,并加以确认。在不影响合同产品性能情况下,应采用中国产的原材料、配套元器件和设备。

8.2在合同有效期内,双方对合同产品的任何改进和创新,都免费将改进或创新的技术资料提供给对方。

8.3改进或创新的技术所有权属于改进或创新一方,另一方不得对其申请专利或将其转让给第三者。

第九条保证和索赔

9.1乙方保证所提供的技术资料是乙方经过实际使用的最新技术资料,并保证向甲方及时提供任何改进和发明的技术资料。

9.2乙方保证所提供的技术资料是完整的、正确的、清晰的,并保证按时交付。

9.3如果乙方提供的技术资料不符合第六条规定,乙方必须在收到甲方书面通知后30天内免费将所缺的技术资料,或清晰、正确的资料寄给甲方。

9.4如乙方的技术资料不能按本合同附件二规定的时间交付,乙方则须按下列比例支付罚款给甲方:

(1)迟交1至4周,罚款为合同总价的某%;

(2)迟交5至8周,罚款为合同总价的某%;

(3)迟交超过8周,罚款为合同总价的某%。

9.5乙方按本条规定被罚款时,并不解除其继续交付技术资料的义务。

9.6如果乙方迟交技术资料6个月以上,甲方有权终止合同。乙方须将甲方已经交付的全部金额,并加年利某%的利息,一并退还甲方。

9.7由于乙方责任,验收不合格,造成甲方不能正常投产而终止合同时,乙方应退还甲方已经支付给乙方的全部金额,并加年利某%的利息。

9.8如因乙方原因,产品部分性能指标没能达到合同产品的规定时,视具体情况,乙方须按合同总价的某%予以赔偿,但是,若因甲方原因产品没能达到性能指标时,甲方应按合同规定支付全部金额。

第十条保密

10.1乙方根据本协议所提供的一切图纸、设计、说明书及其他技术资料,甲方均须严格保密;未得到乙方的书面同意,不得以任何方式出售、转让或泄露给任何人,但不包括甲方为生产合同产品而使用技术资料的雇员。但是,甲方可以向分包合同人提供生产合同产品部件所必须的技术资料,分包人须书面保证对其所得到生产技术资料承担严格的保密义务。

10.2若上述技术资料由乙方或任何第三方部分或全部公开,则甲方对已公开的技术不再承担保密义务。

10.3本合同终止后,甲方有权使用乙方所提供的专利,即甲方可以继续设计、制造、使用、销售和出口合同产品。

第十一条侵权

11.1乙方保证,它是依本合同条款转让给甲方的专利权的合法所有人,在法律上享有向甲方转让专利权的权利。若发生侵犯任何第三者权利的事件,则乙方应对侵权事件负责,并承担由此而产生的全部法律和经济责任。

11.2本合同附件一列明乙方关于合同产品的专利和专利申请。合同生效后一个月内,乙方将向甲方提供2份专利证书和专利申请的影印本。

第十二条税费

12.1凡因履行本合同而发生在甲方国家以外的一切税费,均由乙方负担。

12.2乙方因履行本合同而在中国境内获得的收入,必须按中国税法纳税。

第十三条不可抗力

13.1签约的任何一方,由于战争、严重水灾、火灾、台风、地震以及双方同意的其他不可抗力事故而无法按期执行合同时,则可延长合同的期限,延长期相当于事故所影响的时间。

13.2受影响的一方应尽快将发生不可抗力事故的情况以电传或电报通知对方,并于此后14天内以航空挂号邮件将有关当局出具的证明文件提交另一方确认。

13.3如不可抗力事故延续到120天以上,双方应通过友好协商尽快解决合同继续执行的问题。

第十四条仲裁

14.1因执行本合同所发生的或与本合同有关的一切争议,双方应通过友好协商解决。如经协商仍达不成协议时,则应提交仲裁解决。

14.2仲裁将在瑞典斯德哥尔摩进行,由斯德哥尔摩商会仲裁院根据该院的章程进行仲裁。

14.3仲裁的裁决是终局的,对双方均具有约束力。

14.4仲裁费用由败诉方负担。

14.5若仲裁的内容是合同的部分条款,合同的其他条款在仲裁期间应继续执行。

第十五条适用法律

本合同的解释和执行以中华人民共和国的法律为依据。

第十六条合同有效期

16.1本合同由双方代表于年月日签订,合同签订后,由各方分别向本公司管理机构或本国政府当局申请批准,以最后一方的批准日期为合同生效日期。双方应尽力在60天内获得批准,用电传通知对方,并用邮件确认。若本合同自签字之日起6个月仍不能生效,双方均有权解除合同。

16.2本合同有效期某年,期满时自动失效。

16.3本合同期满时,双方发生了未了债务不受合同期满的影响,债务人应向债权人继续支付未了债务。

本合同有中、英两种文本。当对其中条款的解释产生异议时,以中文本为准。

甲方:_____乙方:_____

代表:___代表:___

国际专利权许可使用合同 篇2

合同编号:________________

甲方(供方):

住所地:

通信地址:

邮政编码:

法定代表人:

签约代表人:

合同联系人:

联系电话:

传真:

电子信箱:

乙方(受方):

住所地:

通信地址:

邮政编码:

法定代表人(如乙方为法人单位):

签约代表人(如乙方为法人单位):

合同联系人:

联系电话:

传真:

电子信箱:

鉴于:

1.供方是号中国专利的唯一专利权人。

供方于年月日将该专利项下的发明向中国专利局提出申请,申请号是,中国专利局于年月日批准号专利权。

2.供方有权和同意给予上述专利实施许可证。

3.受方同意得到供方上述专利实施许可证。

4.双方通过协商订立合同如下:

第1条许可证的类型

1.本许可证系一项独占许可证。

2.供方不得在第3款所列的地区以外制造、使用和销售本许可证产品。

3.受方有权授予分许可证。

4.本独占许可证未经供方允许不得转让。

第2条技术使用范围

1.供方确定号专利的保护范围是。

2.供方已在合同地区以外的地区使用号专利技术,供方根据使用结果确定达到以下技术水平。

3.号专利的全部技术使用范围为本合同许可证的技术使用范围。

第3条合同地区

1.本独占许可证授予以下地区:。

2.受方不得在上述地区以外的其他地区制造、使用和销售本许可证产品。

3.受方可以向下列国家出口本许可证产品:。

第4条技术援助

1.供方有义务向受方提供实施号专利所必需的技术资料。

2.供方负责接受、安排受方技术人员赴供方企业培训。

供方应尽最大努力满足受方培训的要求,使受方人员能掌握号专利技术。

3.供方负责派遣技术人员赴受方企业提供技术服务。

第5条专利技术的改进

1.供方有义务向受方通报所有在合同有效期内有关专利技术的改进成果并提供给受方使用。

使用费不得因此而提高。

2.受方对专利技术进行改进不需要得到供方的批准,但必须通知供方。

供方在支付适当费用后有权使用受方的改进成果。

3.受方的改进成果如果有专利性,受方有权提出专利申请。

专利权批准后归受方所有。

第6条供方的担保

1.供方担保第2款中列明的所有内容。

供方和受方共同在受方工厂对号专利产品的技术水平和要求进行考核验收,并由供方承担考核、验收责任。

2.供方担保其所有的号专利权是合法的、有效的和没有缺陷的。

第7条维护和保护专利权

1.供方有义务负责维护专利权并支付年费。

2.供方有意放弃专利权时,必须及时通告受方。

受方有权免费取得供方所放弃的专利权。

3.供方和受方都有权向侵犯专利权的第三者起诉。

一方起诉时另一方应予以支持。

决定起诉的一方承担起诉费用,胜诉时收入的款项也归他所有。

如果合同双方商定共同起诉,则由此发生的费用和收益按以下比例分摊:供方%,受方%。

第8条实施义务

1.受方承担实施专利的义务。

2.受方不承担不制造和销售竞争产品的义务。

第9条支付和支付条件

1.受方向供方支付合同总价为:入门费:____美元(大写:____美元)提成费:。

(按双方商定的提成方式、提成率、提成基价、提成年限等规定写清楚)

2.本合同下的一切费用,均以或支付,受方通过银行和银行支付。

供方付给受方的款项应通过银行和银行支付。

所有在中国发生的银行费用,由受方负担,在中国以外发生的银行费用由供方负担。

3.本合同总价按下述办法和比例由受方支付给供方:

3.1入门费的%,计美元(大写:美元),受方收到供方下列单据之日起不迟于30天,经审核无误支付给供方:

.供方银行出具的金额为美元(大写:美元)以受方为受益人的不可撤销的保证函正副本各一份。

.金额为合同总价的形式,发票一式四份。

.即期汇票正副本各一份。

受方在支付上述款项的同时,向供方提交由银行出具的金额为美元(大写:美元)以供方为受益人的不可撤销的保证函正副本各一份。

3.2入门费的%,计美元(大写:美元),在供方交付完本合同规定的技术资料后,不晚于受方收到供方提交下列单据之日起30天内,经审核无误,由受方支付给供方。

.商业发票一式四份;

.即期汇票正副本各一份;

.技术资料最后一批交付的空运单及供方说明技术资料已经全部交付完毕的信件一式二份。

3.3入门费的%,计美元(大写:美元),在按本合同完成培训工作后,受方收到下述单据后30天内经审核无误,由受方支付给供方。

.商业发票一式四份;

.即期汇票正副本各一份;

.由双方签署的说明培训已按合同要求完成的证明文件一式两份。

4.受方在产品考核达到规定的技术水平后,开始支付提成费。

提成费支付条件如下:

4.1每年12月31日后的15天内,受方将上一日历年度的产品实际销售量通知供方。

4.2受方收到供方下列单据后30天内,经审核无误后由受方支付给供方:

.该期提成费计算书一式四份;

.商业发票一式四份;

.即期汇票正副本各一份。

5.供方需向受方支付罚款或赔偿时,受方有权从上述任何一次支付中扣除。

第10条税费

1.凡因履行本合同而发生在受方国家以外的一切税费,均由供方承担。

2.供方因履行本合同而在中国境内取得的收入,必须按中国税法纳税。

此税费由受方在每次支付时扣交,并将收据副本一份交供方。

第11条保密

1.在本合同专利有效期内,甲方对乙方提供的与之相关的专有技术予以保密。

2.本合同专利有效期满,甲方对与之相关的专有技术不再承担保密义务。

第12条仲裁

1.因执行本合同所发生的或与本合同有关的一切争议,双方应通过友好协商解决。

如协商仍不能达成协议时,则应提交仲裁解决。

2.仲裁地点在,由仲裁委员会按该会仲裁程序规则进行仲裁。

3.仲裁裁决是终局裁决,对双方均有约束力。

4.仲裁费用由败诉方负担。

5.除了在仲裁过程中进行仲裁的部分外,合同应继续执行。

第13条不可抗力

1.签约双方中的任何一方,由于战争、严重水灾、火灾、台风和地震(或其他双方同意的不可抗力事故)而影响合同执行时,则延长履行合同的期限,相当于事故所影响的时间。

2.责任方应尽快将发生不可抗力事故的情况以电传或电报通知对方,并于14天内以航空挂号信将有关部门出的证明文件提交给另一方确认。

3.如不可抗力事故延续到120天以上时,双方应通过友好协商尽快解决继续执行合同的问题。

第14条违约

合同的任何一方由于非属不可抗力的原因违反本合同的条款,另一方可以用书面方式要求违章方赔偿损失或提前终止合同。

如果要求赔偿损失,通知发出90天内违约方未予赔偿,另一方有权提请仲裁。

第15条合同生效、终止及其他

1.本合同由双方代表于签字。

由各方分别向本国政府有关部门申请批准,以最后一方的批准日期为本合同生效日期。

双方应尽最大努力在60天内获得批准,用电传通知对方,并用信件确认。

本合同自签字之日起6个月仍不能生效,双方有权取消合同。

2.本合同有效期从合同生效日算起共年,有效期满后本合同自动失效。

3.本合同终止后,受方有权继续销售在合同终止前制造的合同产品。

4.本合同期满时,双方发生的未了债权和债务,不受合同期满的影响,债务人应对债权人继续偿付未了债务。

5.本合同用英文和中文两种文字写成,具有同等效力。

双方各执英文本和中文本各一式2份(日本国以日文和中文两种文字)。

6.本合同附件为本合同不可分割的组成部分,与合同正文具有同等效力。

7.对本合同条款的任何变更、修改或增减,须经双方协商同意后授权代表签署书面文件,作为本合同的组成部分,具有同等效力。

8.在本合同有效期内,双方通讯以英文或中文进行,正式通知应以书面形式,用挂号信邮寄,一式两份。

甲方:(签章)乙方:(签章)

法定代表人:法定代表人:

日期:日期:

国际专利权许可使用合同 篇3

甲方(专利权人):_________________

乙方(专利受让人):_________________

为了更好地把专利技术转化为生产力,甲、乙双方就实用新型专利(专利号:)许可使用权达成如下协议:

一、本专利使用协议属于普通许可使用协议。

二、甲方许可乙方使用本协议许可使用的专利,使用期限自______年____月____日至______年____月____日。

三、乙方有在生产中使用以及产品宣传单、说明书、包装箱上标示该专利产品专利号的权利。

四、甲方的主要义务

(1)甲方应当承担支付专利年费的义务;

(2)甲方应在合同生效后___天内向受让方提供下列技术资料:______。

(3)甲方应向受让方提供下列技术指导:_______。

五、乙方的主要义务

(1)向甲方支付专利使用费数额为______元/年。

使用费每年支付一次,支付日期为每年___月___日前。

(2)如果不再继续使用本专利,乙方应于提前___天通知甲方,并退回相关技术资料。

(3)乙方对于本专利涉及的相关内容负有保密义务。

六、技术性能担保条款

甲方承诺对本专利技术的下列技术性能和指标承担保证义务:____。

当本专利技术在实施中达不到约定的技术指标时,甲方应退还全部(或部分)使用费,并补偿乙方由此而花费的额外开支。

七、专利权完整性担保条款

甲方向乙方保证:在本合同订立时,本专利权不存在如下缺陷:①该专利权受物权或抵押权的约束;②本专利权的实施受到另一个现有的专利权限制;③有专利先用权的存在;④有强制许可证的存在;⑤有被政府采取“计划推广许可”的情况;⑥本专利权项下的发明属非法所得。

八、甲方不对实施本专利可能产生的经济效益(如利润、产值、销售额等)承担保证义务。

九、在本合同履行过程中,如发生第三方提出侵权的控诉,应由甲方到庭应诉并承担法律责任。

本合同生效后如发生专利权无效的情况,合同随之解除。在专利无效宣告确定之前,乙方已经支付的使用费,不得请求甲方返还。

十、甲方的违约责任

(1)由于甲方未交专利年费而导致专利权失效,应向乙方支付数额为___的违约金。

(2)甲方逾期两个月未交付技术资料和提供技术指导,乙方有权解除合同。转让方应当返还使用费,支付数额为___的违约金。

十一、乙方的违约责任

(1)乙方逾期两个月不支付技术使用费的,甲方有权解除合同。乙方应当补交使用费,支付数额为____的违约金。

(2)乙方实施专利超越合同约定的范围,或者未经甲方许可擅自与他人订立再转让许可合同,应当返还非法所得,支付数额为____的违约金。

(3)乙方在本合同终止后,仍留存使用相关技术资料的,应支付数额为_____的违约金。

十二、后续改进的分享办法

双方当事人各自在本专利技术基础上做出的新的发明创造的专利申请权,归做出发明创造的一方所有,但另一方有权优先有偿受让和使用该技术成果。

十三、本合同争议的解决办法:

如双方就本合同发生争议,应首先协商解决,协商不成,由____________人民法院受理。

十四、本合同一式____份,甲乙双方各执___份,自甲方收到乙方第一笔使用费后生效。

甲方: ___________

乙方: ___________

____年____月____日

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