建筑工伤赔偿协议书（精选26篇）
工伤赔偿协议书范本的格式
甲方(用人单位)：________________
乙方(工人)：________________，男，岁，身份证号：________________
乙方于年月日在_______________区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：________________伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(负责人)签字：________________乙方签字：________________
日期：________________日期：________________
甲方(单位)：_________________有限公司地址：_________________法定代表人：_________________
乙方(工人)：_________________身份证号：_______________
乙方于________年________月________日在甲方__________车间发生工伤事故，经治疗后复查，现已康复。
为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：_________________人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。
2、付款期限：甲方应在________年________月________日之前分10次通过现金方式支付上述款项，至________
年________月________日前付清。
3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。
同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。
4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。
乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签章：_________________乙方签字：________________
_________年________月________日________年________月________日
见证人：_________________
年月日
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甲方：________________
性别：________出生年月：________________身份证码：________________
家庭住址：________________________电话：________________
乙方：________________公司住所地：________________________
法人代表：________________
鉴于甲方于________年________月________日在________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：
一、赔偿金额：
1、甲、乙双方一致确认,乙方于________年________月________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥________元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥________元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。
二、付款期限：
本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;________年________月________日前付人民币;余款人民币于________年________月________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：________________.
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、违约责任：
1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
八、以上条款双方均自愿遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。
甲方(负责人)签字：________________ 乙方签字：________________
________年________月________日 ________年________月________日
甲方：______________有限公司
乙方：______________身份证号：________________
乙方于__________年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金_______________元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的__________年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
五、本协议自双方签字、盖章后生效。
六、本协议一式两份，双方各持一份。
甲方：_________________
乙方：_________________(盖章)(签名)
签订日期：_________________
工伤赔偿协议格式
甲方(用人单位)：_________________
乙方(工人)：_________________，男，岁，身份证号：_________________
乙方于年月日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：_________________伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(负责人)签字：_________________乙方签字：_________________
日期：_________________日期：_________________
甲方：公司
乙方：，性别，年龄，身份证号：
住址：，联系电话：
乙方于________年____月____日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议资料：
一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元;其他费用元，共计元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。
二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。
自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律职责。
三、违约职责：
因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。
甲方：乙方：
时间：时间：
________年____月____日________年____月____日________年____月____日
甲方：____________有限公司(用工企业名称)
法定代表人：_______________
委托代理人：_______________
乙方：____________，系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_______________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_______________
甲方单位职工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供养亲属情况：_______________
父亲：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址
母亲：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址
妻子：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女：_______________姓名年龄出生日期职业家庭住址
为妥善处理_______________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;
四、其他费
甲方：_____________
乙方：_____________
___ 年 ___ 月 ___ 日
协议人：__________________厂(以下简称甲方)
协议人：______________(以下简称乙方)
乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。
__________年__________月__________日，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。
事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。
__________年__________月__________日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。
为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_______________元整(小写);
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：_________________
乙方：_________________
__________年__________月__________日
协议人：__________________厂(以下简称甲方)
协议人：______________(以下简称乙方)
乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。
__________年__________月__________日，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。
事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。
__________年__________月__________日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。
为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_______________元整(小写);
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：_________________
乙方：_________________
__________年__________月__________日
甲方(用人单位)：
乙方(工人)：
乙方于________年____月____日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(负责人)签字：乙方签字：
日期：日期：
甲方(单位)：____________________
乙方(雇员)：____________________身份证号：____________________
乙方于____年____月____日在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。
事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。
____年____月____日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：
1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。
2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币__________元(大写：__________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。
乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。
乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。
乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(盖章)签字：____________________乙方(手印)签字：____________________
日期：年月日
甲方(用人单位)：_________________
乙方(工人)：_________________，性别________，________岁，身份证号：_________________________
乙方于________年________月________日在________________区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________________元(大写：_________________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(负责人)签字：_________________乙方签字：_________________
日期：_________________日期：_________________
甲方(单位)：___________________________有限责任公司
代表人：___________________________
乙方(工人)：___________________________ ，性别， 岁，家住 ， 身份证号：___________________________
乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的误工费、交通费、伤残补助等各项费用(后称“一次性补助金”)共计人民70000元(大写：柒万元整)，在本协议签订之日由甲方负责支付，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索要前述期间发生的任何费用。
2、本协议签订后1 日内，甲方先向乙方支付人民币40000 元(大写：肆万元整 )，余款人民币30000 元(大写：叁万元整 )于20xx年4月15日 付清，支付地点为广南路GN19合同段项目部。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担，并且将受伤期间的所
有手续、单据以及证明全部交由甲方处理。
4、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一周甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的10%。
6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的10%的违约金。
7、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全
面切实履行本协议书，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方代表签字：___________________________
时间：___________________________
(附件:双方身份证复印件) 时间：___________________________ 乙方签字：___________________________
甲方：__________
乙方：__________
鉴于，甲方于年月据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：
一、赔偿金额
1、甲、乙双方一致确认，乙方于月疗费共计人民币__________元，(大写：__________)。
2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上，甲、乙双方同意，按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：
A、停工期6个月，
B、一次性伤残补助金8个月，
C、一次性医疗补助金4个月，
D、一次性就业补助金9个月,
共计27个月为基数,上年度社平工资为__________元/月,共计3783___27=102141
元。其它费用计__________元，合计__________元。
3、支付时扣除前期相关借支，金额为：__________元
4、应支付金额为：__________元。(注：实际支付__________元)。
二、付款期限
在本协议签订之日起五个工作时内，乙方可以通过现金或者银行汇付方式支付上述款项，支付方式为：现金支付
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿权利。
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。
六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不在承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
七、违约责任
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期货款利禄支付利息。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。
八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
甲方: __________乙方：__________
__________年__________月__________日 __________年__________月__________日
工 伤 赔 偿 协 议 书
甲方： ，性别： ， 年 月 日，身份证码： 。
家庭住址： ，电话： 。
乙方：法人代表： ，公司住所地： 。
鉴于甲方于 年 月 日在 由于 导致受伤一事，依照《工伤保险条例》及相关法律规定，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求，平等协商、互谅互让，达成协议如下：
一、赔偿金额：
1、甲、乙双方一致确认，乙方于 年 月 日前已经支付甲方住院医药费共计人民币 元、已经支付甲方停工留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款 元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币 元整， 甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。
二、付款期限：本协议第一条第2款确认的金额，在本协议签定之日起30日内支付完毕（即 年 月 日之前付清）。
甲方指定收款银行账号为：
户名： 开户行：
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。
五、本工伤事故赔偿协议为一次性终结赔偿协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议。
甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利；甲方不得再以任何理由向乙方及其股东主张任何权利，乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
六、违约责任：
乙方迟延付款或未全额付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
七、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。
甲方（签章）： 乙方（签章）：
年 月 日 年 月 日
……………………………………
作者：计付民律师，硕士研究生，中华全国律师协会会员，中国农工民主党党员、民主党派人士，浙江省律师协会特约撰稿人，宁波市“七五”普法讲师团讲师，刑事辩护专业律师，擅长处理重大、疑难、复杂刑事案件。专业领域:刑事辩护，债权债务，合同纠纷，劳动工伤，知识产权。所获荣誉1、20__年度获全国十佳优秀律师；2、20__年度获浙江省法学会诉讼法学研究会年会论文二等奖；3、20__年度获宁波市律师协会律师实务理论研讨会鼓励奖；4、20__年度、20__年度获浙江欧硕律师事务所 “优秀律师”称号；5、20__年度获“风云人气律师”称号；6、度获聘浙江省律师协会特约撰稿人；7、年度浙江欧硕律师事务所“优秀律师”称号。
甲方：_______________
性别：_______________出生年月：_______________年月日身份证码：_______________
家庭住址：_______________电话：_______________
乙方：_______________公司住所地：_______________
法人代表：_______________
鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及_______________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：
一、赔偿金额：
1、甲、乙双方一致确认,乙方于20__年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意： 乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。
二、付款期限：
本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;20__年8月31日前付人民币;余款人民币于20__年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：_______________
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、违约责任：
1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
八、以上条款双方均自愿遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。
甲方(负责人)签字：_______________乙方签字：_______________
____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日
范本一
有限公司
乙方：___________，身份证号:________
___年___月___日乙方在甲方工作期间不慎受伤，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费用等已由甲方全部付清。甲方再向乙方给付一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、误工、护理等各项费用和损失合计人民币________元(大写:________)。此款在本协议订立后3日内汇入乙方指定帐户，户名___开户行：卡号：
2、本协议签订后，乙方自愿放弃其他赔偿要求，自愿解除双方的劳动关系，自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。
3、甲乙双方签署本协议后，双方全部争议就此了结，双方再无任何纠纷。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应全面切实履行所有约定项目与内容。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方(盖章)签字:乙方(手印)签字:
年月日
范本二
甲方(单位)：X有限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：，男，XX岁，住成都市，身份证号：
乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。
3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：乙方签字：
时间：时间：
见证人：
附:乙方身份证复印件
申请人：______________，男，__________年__________月_____日出生，________族，籍贯________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________职务
联系电话：________________
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年________月________日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动保险部门
申请人(签)：_________________
__________年__________月__________日
甲方(用人单位)：__________公司
乙方(劳动者)：__________
甲、乙双方就乙方在________年____月____日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：
一、受伤事实确认：________年____月____日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，
1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，
2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，
3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力，
4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响，
5、左脚
第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。
甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。
二、甲方在治疗期间
第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。
双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《省工伤保险实施办法》、《____省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。
1、(一)医疗费
1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。
2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%2100)1785补助期限25个月44625元
3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计
4、停工留薪期盼
遇：
第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;
第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;
第三、计算初始日期，________年____月____日
第四、计算标准月薪__________元
第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;
第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列资料乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。
五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
经办人：_______________身份证号：__________
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整(￥4，000.00元)
三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
九、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方：公司(盖章)
乙方：
日期：年月日
工伤赔偿协议书范本
协议人(以下简称甲方)：________________厂
协议人(以下简称乙方)：____________
乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。__________年__________月__________日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计元整(￥：_______________元);
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
__________年__________月__________日______年__________月__________日
甲方： 有限公司(以下简称甲方)
乙方： (以下简称乙方) 身份证号码：
乙方在甲方公司任职其间，于 年 月 日发生工伤，后经劳动能力鉴定部门确认为 级工伤伤残，现经乙方提出申请，双方劳动关系自 年 月 日起解除，根据国家《工伤保险条例》及其他相关法律规定，甲、乙双方在平等协商的基础上，就此次事故乙方的工伤待遇支付事宜，自愿达成如下协议：
一. 【医疗费用】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。
二、【误工费】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。
三、【一次性伤残补助金】：总计 元，(其中由社保基金承担 元，甲方承担 元)。 甲方已支付
四、【一次性工伤医疗补助金】：总计 元，(其中由社保基金承担 元，甲方承担 元)。 甲方已支付
五、【一次性伤残就业补助金】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。
六、其他项目
七、上述项目总计 元(人民币大写 元)。甲方承担 元，已支付 元，待支付 元(人民币大写 元)，双方在签订协议后 天内，甲方一次性向乙方支付所余款项。
八、支付方式：
电汇/转账： 元(人民币大写 元)(注意：超过1万的不允许以现金方式) 乙方开户行： 乙方银行账户 。
乙方已完全知悉有关工伤待遇的相关法律规定，双方签定本协议并于甲方给付结束后，乙方同意放弃向甲方主张任何工伤赔偿及其他相关诉讼权利，乙方与甲方之间亦无其他任何债权债务关系。
以上协议符合有关法律规定，双方当事人签字后，即具有法律效力。
本协议一式三份，甲方两份，乙方一份。
甲方(公章)： 乙方：
身份证号：
年 月 日 年 月 日
工伤赔偿协议书范本（一）
甲方：×有限公司（用工企业名称）法定代表人：委托代理人：
乙方：，系受害人之（写明与受害人的关系）。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：
甲方单位职工，因工作原因于×年××月××日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。于×年××月××日生，供养亲属情况：
父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址
母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址
妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址
为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×元；
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×元；
三、甲方一次性赔偿死亡补助金×元；
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×元。
上述一、二、三、四项合计人民币×元；
四、付款方式和付款时间；
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：（盖印）委托代理人：乙方：
×年××月××日
工伤赔偿协议书范本（二）
甲方：
性别：出生年月：年月日身份证码：
家庭住址：电话：
乙方：石家庄公司
住所地：
法人代表：
鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：
一、赔偿金额：
1、甲、乙双方一致确认，乙方于20__年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。
二、付款期限：
本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;20__年8月31日前付人民币;余款人民币于20__年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：。
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、违约责任：
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。
八、以上条款双方均自愿遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。
甲方：乙方：
年月日年月日
工伤赔偿协议书范本（三）
甲方：
乙方：
以下简称甲方、乙方
双方同意，签定此协议因20__年在天元四公司新港龙庭工地，乙方因中午喝酒造成脚部受伤。
经甲、乙双方协商一致，自愿达成协议如下：
1、经双方同意，甲方支付给乙方5000元（人民币大写伍仟元整）误工费。
2、乙方保证一切责任由自己承担，不再追究甲方及天元四公司的任何责任。
3、本协议一式二份，签字生效。
甲方：乙方：
20xx年6月30日
工伤赔偿协议书范文
用人单位：_____
劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。
第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________._____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。
第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。
第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：
（1）医疗费及后续治疗费用为：__________；
（2）误工费（含医疗期间及出院之后的康复期）为：__________；
（3）其他费用（含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等）为：_______________；
（4）前述费用计人民币：_______________.
对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延；劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。
第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续（如工作交接等）。
第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。
第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。
第七条本协议自双方签章之日起生效。
第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。
第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。
第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。
用人单位（盖章）：_____劳动者（签字）：_____
经办人（签字）：_____
工伤一次性赔偿协议书
甲方：_________________
性别：_________________出生年月：_________________
民族：_________________身份证号码：_________________
家庭住址：_________________
邮政编码：_________________联系电话：_________________
乙方：_________________
身份证号码：_________________
所住地：_________________
鉴于,甲方于_______年_______月_______日在乙方工作过程中受伤一事,依据国家法律法规及地方法规等有关规定,甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜,双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则,经自愿、平等协商一致,根据相关法律法规之规定,达成如下协议内容：
一、赔偿金额
1、甲、乙双方一致确认,乙方于年月日前已支付甲方医疗费共计______________人民币元,(大写：_________________)。
2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上,甲、乙双方同意,按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：_________________
A、停工期_______个月,
B、一次性伤残补助金_______个月,
C、一次性医疗补助金_______个月,
D、一次性就业补助金_______个月,
共计_______个月为基数,上年度社平工资为_______元/月,共计_______*_______=_______元。其它费用计_______元,合计_______元。
3、支付时扣除前期相关借支,金额为：_________________元
4、应支付金额为：_________________元。(注：_________________实际支付______________元)。
甲方：_________________
___________年_______月_____日
乙方：_________________
___________年_______月_____日
范文一
协议人：x厂(以下简称甲方)
协议人：(以下简称乙方)
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计x元整(小写);
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：____年____月____日
乙方：____年____月____日
范文二
甲方：乙方：
甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格
按照本协议书条款执行：
1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20xx年5月19日在深圳市工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市X人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。
2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。
3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。
4、本协议自签订时生效。
甲方(签字)乙方(签字按手模)
20xx年8月19日20xx年8月19日
附:乙方身份证复印件
甲方：_________________乙方：_________________
甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题,经自愿、平等协商一致,签订本协议,并严格
按照本协议书条款执行：
1、乙方于今年进入甲方维修队任职架子工。于年月日在上海市工程施工时,由于乙方不符合安全操作导致腰部肋骨断裂。后甲方及时送往接受治疗,治疗期间甲方派专人对乙方进行护理,并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。
2、双方经协商一致,确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币(现金付款),以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系,并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起,乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利,甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失,甲方将依法追究乙方赔偿责任。
3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费。
4、本协议自签订时生效。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日