离婚损害反诉状【合集35篇】

离婚损害反诉状(精选35篇)

离婚损害反诉状 篇1

原告:_________________姓名:_________________性别:_________________女出生年月,民族,职业,工作单位和住址,联系方法。

被告:_________________姓名:_________________性别:_________________男出生年月,民族,职业,工作单位和住址,联系方法。

诉讼请求

1、判决原、被告离婚;

2、依法分割夫妻共同财产;

3、婚生女(子)__________由原(被)告抚养。

4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。

事实和理由

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼,请依法判决。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚损害反诉状 篇2

离婚起诉书范文

原告:,女/男,(民族),××年××月××日生,住××市××区路号房,电话:……

被告:,女/男,(民族),××年××月××日生,住××市××区路号房,电话:……

诉讼请求

一、判决原告与被告离婚;

二、婚生儿子由原告抚养,被告一次性支付抚养费万元给原告(从年月起至年月止,按每月元计);

三、××市××区路号房所有权归原告所有,其他财产依法分割(见清单)。

事实和理由

(陈述支持诉讼请求的事实和理由)

原告于××年×月经人介绍与被告认识,见过一面后,在父亲之令、媒妁之言的撮合下,于同年××月××日到××镇人民政府领取结婚证。××年××月××日生下儿子。

由于婚前双方缺乏了解,感情基础薄弱,双方学识、生活环境和生活习惯不同,尤其是被告有非常严重的大男子主义、性格暴躁,对原告经常恶言恶语。婚后不到二年,被告更是寻找借口在外租房另居,长年不归家。自此以后,我与被告便过上牛郎织女式的分居生活。结婚这么多年以来,我们没有正常的夫妻生活,我没有体会到夫妻之间的互相照顾,也没有体会到夫妻之间的关爱和家庭的幸福。其实我所希望的只是家庭的一点点温暖。但是,累了,只有自己默默承受;苦了,无人知晓;病了,自己照顾自己;受了委屈,没人可以倾诉和理解。照料儿子,都是我一个人独力承受。

在分居期间被告也极少过问本人的情况,偶尔归家对我也是漠不关心,彼此积怨,没有沟通,致夫妻感情日益淡薄。更令人伤心的是,被告在外还沾花惹草,与他人有不正当的男女关系,没有尽到夫妻之间应有的忠实义务,严重伤害了夫妻感情。

由于无法忍受这种没有感情、没有温暖的夫妻生活,我曾于年月提出协议离婚,双方虽然均认为没有和好可能,但被告却不同意离婚。而经实践证明,夫妻双方分居多年,性格不合,更因被告不履行夫妻之间互相忠实、互相尊重的义务,致使夫妻感情完全破裂、毫无和好可能。没有感情和关怀的婚姻是不道德的婚姻,因原、被告双方没有感情基础,且分居多年,再继续共同生活下去已没有意义,因而理当结束这段婚姻。

儿子一直与原告生活,从小到大一直由原告携带,而被告从未关心和照顾儿子的生活,为有利于儿子的健康成长,应保持现状,继续由原告抚养为宜。被告现月收入上万元,且其经常不归家、无法联系,因而应一次性支付抚养费元。由于原告收入不多和不稳定,为维护妇女和儿童的合法权益,原告现居住的房屋应判归原告所有。

为此,原告根据《民法典》和《民事诉讼法》相关规定向你院提起诉讼,请你院依法判决。

此致

××人民法院

《民法典》于20__年12月31日失效;《民法典》于20__年1月1日生效!!!

具状人:

××年××月××日

离婚损害反诉状 篇3

原告:_________________,性别:_________________,民族:_________________,生于______年____月____日

住所:_________________邮编:_________________

工作单位:_________________

电话:_________________

被告:_________________,性别:_________________,民族:_________________,生于______年____月____日

住所:_________________邮编:_________________

工作单位:_________________

电话:_________________

案由:_________________离婚纠纷

诉讼请求:_________________

1、判决原告与被告离婚;

2、儿子(女儿)由原告(或者被告)抚养,被告(或者原告)每月支付抚养费元;

3、依法分割夫妻共同财产(详见财产清单);

4、案件受理费由双方承担(或者由被告承担);

事实和理由:_________________

婚姻状况。原告和被告经人介绍于年月相识(或自己相识恋爱),

___年___月__日登记结婚,______年____月____日生育一男(女),取名。

离婚理由。婚前基础怎样、婚后感情如何,为什么提出离婚请求,何时何地因何种原因发生纠纷。是否经过人民法院、单位或其他组织调解、处理。如有第三者应提出证据,说明感情破裂的程度,是佛分居,分居的时间等。

具体要求。向人民法院标明对婚姻关系的明确态度及对于离婚后子女抚养、财产处理问题的意见

此致

北京市__________区人民法院

具状人:_________________(手写签名)

______年____月____日

附:_________________

1、本状副本一份。

2、结婚证、身份证、房屋产权证(复印件)、财产清单等相关证据。

离婚损害反诉状 篇4

上诉人:_________________,女,年月日出生,汉族,身份证号:_________________,住保定市。

被上诉人:_________________,男,年月日出生,汉族。住保定市。

上诉人因离婚纠纷一案,不服河北省**人民法院_____年_____月_____日做出的(号民事判决书,现提起上诉。

上诉请求

1、一审判决认定事实不清,请求二审法院依法改判上诉人和被上诉人离婚;

2、本案诉讼费用由被上诉人承担。

上诉理由:_________________

上诉人认为,一审法院未查明我们夫妻感情的真实状况直接判决不准离婚的做法明显违背客观事实。

上诉人和被上诉人婚后育有一子一女。为了让家里人生活的更好,将孩子们好好的抚育成人,上诉人婚后和被上诉人一直努力的谋生,从最早的种地、打工,到做早点、到后来的开超市,闲暇之余上诉人还要跑三轮车。长期忙于生存导致夫妻之间沟通很少,因此也很少产生矛盾。然而,在20__年左右上诉人患上了类风湿,长期受病痛折磨,不能像以前一样工作。在上诉人最需要关心的时候,被上诉人非但没有给予任何的关怀和照顾,双方的争执也逐渐增多,并开始分房居住,至今已超过三年。在这个过程中,夫妻感情逐渐淡漠,双方多次协商过离婚事宜,均被家人劝阻,但事后夫妻感情并没有任何好转。20__年初上诉人独自搬回在清苑县的娘家居住,至今二人之间再无来往,夫妻感情已经彻底破裂。

现在,上诉人和被上诉人的孩子也已经长大成人,不再需要上诉人抚育和照顾。上诉人和被上诉人之间确实再无感情,夫妻之间已无和好可能。愿二审法院能够查清事实,结束我们夫妻之间有名无实的这种婚姻状态,判决离婚并依法分割夫妻共同财产。

此致

_____________人民法院

附:本上诉状副本__________份

上诉人:_________________(签名)

_____年_____月_____日

离婚损害反诉状 篇5

原告:_________________许__________,男,19__________年10月26日出生,汉族,在家务农,中专文化,家住__________省__________县__________镇__________坝28号,身份证号码:_____________,联系电话:_________________137___________________,

民事上诉状范文。

被告:_________________王__________,男,苗族,经商,家住__________街_____号_____栋_____单元401室,联系电话:_________________手机158___________________。

诉讼请求

一、请求法院依法判决被告还清所欠债务共计壹万柒千柒佰元整。

二、在多次讨要债务未果的情况下产生的交通费与误工费一千二百元。

三、案件的受理费用由被告承担。

事实与理由

20__________年12月被告与其二媳妇王__________到我家购买地瓜种子950斤,折合人民币 _______ 元,买完种子以后并没有当时付清买种的款项款,打下欠条一封于201_____年清明付清。事后我去讨要这笔款项时被告多次推脱,并在欠条上修改还款日期,一直没有还款。由于被告多次不遵守承诺,特向黄平县人民法院提起民事诉讼,请求法院依法判决被告还清所欠债务共计壹万柒千柒佰元整,案件的受理费用由被告承担。

证据和证据来源

一、购买种子时所写欠条一张。

此致

__________县人民法院

具状人:_________________

20__________年_____月_____日这就是一份不想离婚的上诉状

离婚损害反诉状 篇6

原告:_________________李_____,女,_____年_____月_____日出生,汉族,某市人,公司职员。住所地:_________________市西城区某楼联系电话:________________

被告:_________________史_____,男,_____年_____月_____日出生,汉族,某市人,__________市某区某地住所地:_________________市某区某室联系电话:_________________

诉讼请求:_________________

1.请求法院判令原被告的子女史某由原告抚养。

2.被告每月支付原告子女抚养费1000元整。

2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由:_________________原被告与1998年结婚,婚后生育一子。后因感情不和,原被告双方于20__年_____月_____日达成离婚协议书,并办理了离婚手续。离婚协议书中约定儿子由父亲史某抚养,母亲李某在不影响儿子正常学习和生活的前提下,可随时探望。并于离婚协议书中约定:_________________儿子在寒暑假期间,由母亲接走抚养。若此条款不能履行,则儿子的抚养权可变更为由女方抚养。离婚后,被告将孩子送到农村老家,托给孩子的爷爷奶奶来抚养。此后,原告每次探望儿子都遭到无理拒绝。07年暑假原告去接孩子,孩子爷爷竟然将孩子藏了起来。拒绝让原告接走抚养。原告从离婚至今仅见到过孩子一次。综上所述,原告认为,被告把儿子放在农村老家,并拒绝让原告探望和抚养的行为严重违反了离婚协议的约定。该行为不利于儿子的学习与成长,并严重损害了原告对儿子的抚养权和探望权。原告作为母亲思儿心切,经常以泪洗面。为了维护原告的合法权益,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条的规定,诉至贵院,望贵院判决儿子由原告抚养。

此致

__________市某区人民法院

具状人:_________________

_________________年:_________________月:_________________日

离婚损害反诉状 篇7

上诉人姓名:_____________性别:_____________年龄:______________

民族:_________________职务:_________________工作单位:______________

住所:________________电话:______________

上诉人因_________________一案,不服___________法院于__________年_____月_____日_____字第_____号判决,现提出上诉。

上诉理由及请求:________________

此致

___________人民法院

上诉人:______________(盖章)

法定代表人:______________(签章)

__________年_____月_____日

离婚损害反诉状 篇8

上诉人(原审被告):_________________张__________,男,1967年3月11日出生,汉族,住北京市朝阳区_____号楼__________室。电话:_________________136610_________________。

被上诉人(原审原告):_________________李__________,女,1969年5月16日出生,汉族,住北京市朝阳区_____号楼__________室。电话:_________________1371798_____________。

上诉人因离婚纠纷一案不服北京市朝阳区人民法院(20__)朝民初字第06_______________号民事判决,特依法提起上诉。

上诉请求

1、依法撤销北京市朝阳区人民法院(___________)朝民初字第06_______________号民事判决;

2、依法改判不准予上诉人与被上诉人离婚。

事实与理由(不予离婚案件的上诉状要写清事实与理由)

此致

___________第二中级人民法院

上诉人:_________________

_____年_____月_____日

离婚损害反诉状 篇9

原告:_____,性别:__,__族,__年__月__日生,住______________,身份证号码_______,联系方式:________________.

被告:_____,性别:__,__族,__年__月__日生,住______________,身份证号码_______,联系方式:________________.

一、诉讼请求:

1、请求判决原告与被告离婚;

2、请求将双方婚生女(男)_______判归原告抚养,被告每月支付抚养费人民币______元整,直至女儿能独立生活为止;;

3、请求本着照顾女方及无过错方的原则对共计价值_____元夫妻共同财产依法进行分割;

4、请求判决被告给予原告精神损害赔偿____元;

5、本案诉讼费由被告承担。

二、事实和理由:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

此呈

_______人民法院

起诉人:_______

____年_____月 ______日

离婚损害反诉状 篇10

上诉人(原审原告):_________________

.被上诉人(原审被告):_________________

上诉人因不服人民法院[20]第号民事判决书,现提出上诉。请求事项:_________________撤销一审判决,改判上诉人与被上诉人离婚。事实及理由:_________________

一、原判决认定上诉人与被上诉人自由恋爱,婚姻感情基础好错误。根据原审查明的事实,上诉人与被上诉人于20__年7月通过网络相识,五个月之后(20__年12月)便办理结婚登记。婚后被上诉人就赴外地打工,未与上诉人共同生活。根据最高人民法院《关于人民法院审理离婚案件如何认定夫妻感情确已破裂的若干具体意见》第2条的规定,由于上诉人与被上诉系在婚前缺乏了解的情形下,草率结婚,而且因婚后分居未建立起夫妻感情,如今无法共同生活。因此,原判

决认定上诉人与被上诉人婚姻感情基础较好错误。

二、上诉人与被上诉人草率结婚,婚后亦未建立感情,夫妻感情已经完全破裂1、由于上诉人与被上诉人长期分居后,上诉人为了挽救双方的婚姻感情,于20__年6月,随被上诉人赴浙江打工。但是上诉人7月份怀孕(20__年4月10日分娩)后,被上诉人亦不照顾和关心作为孕妇的上诉人,成天赌博,还因此被公安查获,被单位给予处分。由于被上诉人好逸恶劳、有赌博恶习,孕期不关心上诉人,且不履行家庭义务,屡教不改,夫妻难以共同生活。根据最高人民法院《关于人民法院审理离婚案件如何认定夫妻感情确已破裂的若干具体意见》第10条的规定,上诉人与被上诉人夫妻感情已经破裂。2、虽然原审中,被上诉人以夫妻感情未破裂为答辩。但是,被上诉人却向法庭提供不真实的、双方存在共同债务的证据材料。可见,被上诉人对上诉人已经没有夫妻感情可言。3、根据原审中,上诉人已经列举的两组证人证言,以及被上诉人在原审中对上诉人提出相关事实的承认,足以证实,被上诉人与上诉人从相识-结婚-分居-怀孕-分居-分娩-分居,这期间,夫妻双方既无夫妻感情基础,之后亦未建立任何夫妻感情,再加之被上诉人有赌博恶习。因此,上诉人

与被上诉人的夫妻感情已经破裂。综上所述,由于上诉人与被上诉人在婚前缺乏了解的情形下,草率结婚,婚后分居未建立起夫妻感情,在上诉人怀孕后,被上诉人成天赌博、不关心上诉人、不履行家庭义务,屡教不改,夫妻双方已经难以共同生活。因此,原判决认定上诉人与被上诉人夫妻感情未破裂错误,请求二审人民法院依法判决上诉人与被上诉人离婚,维护妇女合法权益。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚损害反诉状 篇11

你好,对于二婚离婚诉状书的范文的回答如下

原告某某,女,__________年_____月_____日出生,汉族,职工,住__________市_______________路_______________号。电话:______________

被告某某,男,__________年_____月_____日出生,汉族,职工,住__________市_______________路_______________号。电话:______________

诉讼请求

1、请判令原、被告离婚。

2、婚生女儿由原告抚养,由被告支付抚养费。

3、共同财产依法分割,共同债务依法承担(具体见清单)。离婚起诉书。

事实与理由

(将期间的事由写明白)

证据及证据来源

1、身份证复印件。

2、结婚证复印件。

3、房产证复印件。

4、财产及债务清单各一份

此致

_______________人民法院

附:_________________本诉状副本一份

起诉人:_________________某某

___ 年 ___ 月 ___ 日

离婚损害反诉状 篇12

上诉人姓名:_____________性别:_____________年龄:______________

民族:_________________职务:_________________工作单位:______________

住所:________________电话:______________

上诉人因_________________一案,不服___________法院于__________年_____月_____日_____字第_____号判决,现提出上诉。

上诉理由及请求:________________

此致

___________人民法院

上诉人:______________(盖章)

法定代表人:______________(签章)

__________年_____月_____日

附:_________________1、本上诉书副本______份。

离婚损害反诉状 篇13

上诉人(原审被告):______________,女,_______________岁,汉族,__________省__________市人,系________________厂工人,住_______________市_______________路__________号。

被上诉人(原审原告):______________,男,_______________岁,汉族,_______________市人,系_____________厂工人,住_______________市__________路__________号。

上诉请求

1请求依法撤销_________________法院第_______________号民事判决书;

2请求乙方判令双方离婚;

3依法判令婚生子由上诉人抚养

4依法分割共同财产

上诉理由

一原审法院认定事实错误

______________

二原审适用法律错误

______________

三原审程序错误

______________

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚损害反诉状 篇14

反诉人(本诉被告):_________________省__________市__________。地址:_________________省__________市__________街__________号。

法定代表人:___________________________,

被反诉人(本诉原告):_________________省__________市__________。地址:_________________省__________市__________街__________号。

法定代表人:__________________________,

反诉请求:_________________

1.要求被反诉人支付__________费_____________元。

2.被反诉人应负担案件全部受理费。

事实与理由:

反诉人认为:_________________。基于上述事实,特依照《中华人民共和国民事诉论法》第五十二条的规定;提出反诉,请法院依法公正判决,以维护反诉人的合法权益。

此致

_______________人民法院

反诉人:_________________

_________年_____月_____日

离婚损害反诉状 篇15

原告:_______________________,男

__________年 ________ 月__________日生,

汉族,__________大学外语系教授

家庭住址是__________大学__________区__________。

被告:_______________________,女

_________年 ________ 月__________日生,

________ 族,__________大学新闻学院副教授

家庭住址是__________大学__________区__________

联系电话:________________________________

法定代理人:_____________________,

被告父亲,__________岁,文盲,

现住__________县__________镇__________村,

联系电话:______________________,

邮编:____________________________

案由:离婚纠纷

诉讼请求:

1、解除原告与被告之间的婚姻关系;

2、离婚后原告愿意继续请人照料被告,或者被告由其父母或兄长等家人照料;

3、女儿由原告抚养,抚养费由原告自行负担;

4、共同财产依法分割。

事实与理由:

原告与被告于__________年_____月_____日结婚(补办结婚证日期为1990年8月18日)。被告于__________年_____月__________日自缢而患有缺氧性脑病,且留有严重的后遗症,如智力障碍、语言不清、记忆力差、生活不能自理、大小便不知、需长期请人照料。

1、夫妻分居两年,没有夫妻生活。自妻子自缢以来我们一直分居,长期没有夫妻生活,甚至连正常人的生活都没有,生活苦不堪言。

2、妻子的自缢严重地影响了我的生活、身体和工作。过去两年来,我不仅要承担繁重的教学和科研工作,还要照料妻子,一年四季没有休息日,尤其是节假日护工也要回家时更忙。妻子的自缢给我带来了沉重的精神负担,身体状态也明显变坏(如高血压,反复出现口腔溃疡、前列腺炎、免疫力下降等)。抢救和治疗也给我带来了沉重的经济负担,各种费用先后花去了十余万元,检查费用和药费平均每月约为20__元.为了支付家庭每月的庞大药费开支,我一直透支身体承担更多的教学任务,这样才勉强维持生活。我的科研工作因此受到了很大的影响,以前每年都有数项科研成果,但近两年来因为妻子的原因没有科研成果。

3、妻子的父亲及家人的纠缠严重地干扰了我的生活和工作。妻子自缢以来,其父柳华山胡搅蛮缠,屡屡干扰我的生活和工作。自妻子20__年6月住院以来就开始耍赖,一直威胁要与我拼命。妻子出院后,他与妻弟和妻妹等人经常来我家、我父母家、妻子的工作单位新闻学院、我的工作单位外语系和学校办公室无理吵闹,提出不合理的要求,甚至数次在上班时阻止我去上课。妻子家人的行为严重地干扰了我的正常生活和工作。本来妻子自缢让我就很难过,他们的所作所为更是雪上加霜。

基于上述原因,为使我能正常生活,安心教学和科研,我恳请法院解除我与妻子之间的婚姻关系。

此致

____________人民法院

具状人:____________

______年______月______日

离婚损害反诉状 篇16

原告:_________________冯某某,女,20__年11月22日出生,汉族,住________________路弄3号202室。

法定代理人:_________________冯某某,女,1975年2月10日,汉族,住________________路弄3号102室,系原告冯某某之母,身份证号码:_________________37028419xx*00823。

被告:_________________陈某某,男,1967年10月12日出生,汉族,户籍地:_____________路弄14号202室,系原告冯晨苇之父,联系电话:_________________1380166。

诉讼请求:_________________

请求依法判决被告每月支付原告抚养费人民币20__元,直到原告能独立生活为止,并补付原告出生至今的抚养费;负担原告今后医疗费、教育费的一半;本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由:_________________

原告与被告系非婚生父女关系,是被告陈某某(父亲)与冯某某(非婚生母亲)之女。被告与冯某某发生了亲密关系,20__年11月22日原告在________________出生,出生之后一直由(母亲)冯某某抚养,被告只给了几个月的抚养费,经(母亲)冯某某多次催付,被告还是拒绝继续支付。

原告认为,自己尚在幼儿期,正在处于身体迅速成长和发育的时期,在此期间需要大量的生活费用,现在冯某某(母亲)为了照顾原告,无法正常去上班,所以原告的生活费用很难得到保障。

综上所述,原告、被告双方因在非婚生子女抚养费上无法达成一致,从而无法协商解决此事,故向贵院提起诉讼,请求法院判如所请,以维护原告作为未成年人的合法权益。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚损害反诉状 篇17

原告:_________________名称:______________地址:_____________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:______________性别:_____________年龄:_____________

民族:_____________职务:_____________工作单位:______________

住址:________________电话:_____________

被告:_________________名称:______________地址:_____________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:______________性别:_____________年龄:_____________

民族:_____________职务:_____________工作单位:______________

住址:________________电话:_____________

诉讼请求__________________

_________________

事实与理由_________________

_________________

证据和证据来源、证人姓名和住址

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚损害反诉状 篇18

上诉人:______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

被上诉人:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

上诉人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书,现依法提出上诉。

上诉请求

1、一审判决认定事实不清,请求二审法院依法改判上诉人和被上诉人离婚;

2、本案诉讼费用由被上诉人承担。

上诉理由:_________________

上诉人认为,一审法院未查明我们夫妻感情的真实状况直接判决不准离婚的做法明显违背客观事实。

上诉人和被上诉人婚后育有一子一女。为了让家里人生活的更好,将孩子们好好的抚育成人,上诉人婚后和被上诉人一直努力的谋生,从最早的种地、打工,到做早点、到后来的开超市,闲暇之余上诉人还要跑三轮车。长期忙于生存导致夫妻之间沟通很少,因此也很少产生矛盾。然而,在20__年左右上诉人患上了类风湿,长期受病痛折磨,不能像以前一样工作。在上诉人最需要关心的时候,被上诉人非但没有给予任何的关怀和照顾,双方的争执也逐渐增多,并开始分房居住,至今已超过三年。在这个过程中,夫妻感情逐渐淡漠,双方多次协商过离婚事宜,均被家人劝阻,但事后夫妻感情并没有任何好转。20__年初上诉人独自搬回在清苑县的娘家居住,至今二人之间再无来往,夫妻感情已经彻底破裂。

现在,上诉人和被上诉人的孩子也已经长大成人,不再需要上诉人抚育和照顾。上诉人和被上诉人之间确实再无感情,夫妻之间已无和好可能。愿二审法院能够查清事实,结束我们夫妻之间有名无实的这种婚姻状态,判决离婚并依法分割夫妻共同财产。

此致

__________人民法院

具状人:______________

_____年_____月_____日

离婚损害反诉状 篇19

上诉人:_________________陈__________,女,汉族,1981年9月12日生,住郑州市二七区__________村。

被上诉人:_________________刘__________,男,汉族,1978年8月25日生,住郑州市__________区__________路办事处_______________村18号。

上诉人因与被上诉人离婚纠纷一案,不服郑州市__________区人民法院(20__)_____民一初字第37__________号民事判决书,特依法提起上诉。

上诉请求:_________________

1、请求二审法院依法撤销一审错误判决,并予以改判或者发回重审。

2、诉讼费判由被上诉人承担。

事实与理由:_________________

综上所述,一审判决认定事实、适用法律明显错误,请二审人民法院依法查明事实后,予以改判或者发回重审。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚损害反诉状 篇20

申诉人:_________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址(如是刑事案件申诉人在押的,还应写明现押处所;要是被告人的辩护人、亲属、其他公民申诉的,应写明申诉人姓名、职业、同被告人关系,并加一段介绍被告人个人基本情况)

对方当事人:_________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址

申诉人_______________因_______________一案,

不服_____________人民法院于19__________年_____月_____日__________字第__________号刑(民)事判决,提出申诉

申诉的理由和请求如下:_________________

此致

_____________人民法院

申诉人:_________________(签名盖章)

__________年_____月_____日

离婚损害反诉状 篇21

原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

被告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

诉讼请求

1、依法解除原告与被告的婚姻关系;

2、依法分割夫妻共有财产;

3、婚生子女归_____抚养,_____(另一方)每月支付抚养费;

4、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由

此致

__________人民法院

具状人:______________

_____年_____月_____日

离婚损害反诉状 篇22

原告:夏某,女,__________年_____月_____日出生,汉族,职工,住__________市_______________路_______________号。电话:______________

被告:钟某,男,__________年_____月_____日出生,汉族,职工,住__________市_______________路_______________号。电话:______________

诉讼请求

1、请判令原、被告离婚。

2、婚生女儿由原告抚养,由被告支付抚养费。

3、共同财产依法分割,共同债务依法承担(具体见清单)。

事实与理由

原、被告在1990年上半年经人介绍认识,_____年_____月_____日在某某镇人民政府办理手续,_____年_____月_____日生一女,取名+++++,现在++++小学读书。

婚后,原、被告感情尚好,共同生活一段时间后,被告丑陋脾气暴露无遗,每次酗酒后就动手殴打原告。在原告怀孕5个月时,原告去叫被告回家,被告不顾原告有孕在身,动手殴打告,还用甘蔗刀吓原告。_____年_____月_____日,被告开始在夜总会坐台,长期包嫖,今年还把坐台女带回家,_____年_____月_____日,在+++出租私房嫖娼时被+++++派出所警察抓住。_____年_____月_____日,被告又因琐事殴打原告,致使原告头部、鼻出血,左足多处软组织挫伤,全身乌青。_____年_____月_____日,被告又乘酒兴殴打原告,还用菜刀背敲打原告头部,至今原告头部常常疼痛。_____年_____月_____日,被告跑到原告上班处叫原告回家,遭原告拒绝,被告就把原告拉到本市人民路上殴打,致使原告多处皮血肿,软组织挫伤。

原告认为:_________________被告的种种恶劣行径严重伤害了原告的感情,致使原本脆弱的夫妻感情完全破裂,没有和好的可能。今原告为解除痛苦,特根据第32条之规定,向贵院起诉,请依法判如诉请,不胜感激。

证据及证据来源

1、身份证复印件。

2、复印件。

3、房产证复印件。

4、财产及债务清单各一份

此致

++++市人民法院

附:_________________本诉状副本一份

起诉人:_________________

_____年_____月_____日

离婚损害反诉状 篇23

上诉人:_________________,女,年月日出生,汉族,身份证号:_________________,住保定市。

被上诉人:_________________,男,年月日出生,汉族。住保定市。

上诉人因离婚纠纷一案,不服河北省**人民法院年月日做出的(号民事判决书,现提起上诉。

上诉请求

1、一审判决认定事实不清,请求二审法院依法改判上诉人和被上诉人离婚;

2、本案诉讼费用由被上诉人承担。

上诉理由:_________________

上诉人认为,一审法院未查明我们夫妻感情的真实状况直接判决不准离婚的做法明显违背客观事实。

上诉人和被上诉人婚后育有一子一女。为了让家里人生活的更好,将孩子们好好的抚育成人,上诉人婚后和被上诉人一直努力的谋生,从最早的种地、打工,到做早点、到后来的开超市,闲暇之余上诉人还要跑三轮车。长期忙于生存导致夫妻之间沟通很少,因此也很少产生矛盾。然而,在20__年左右上诉人患上了类风湿,长期受病痛折磨,不能像以前一样工作。在上诉人最需要关心的时候,被上诉人非但没有给予任何的关怀和照顾,双方的争执也逐渐增多,并开始分房居住,至今已超过三年。在这个过程中,夫妻感情逐渐淡漠,双方多次协商过离婚事宜,均被家人劝阻,但事后夫妻感情并没有任何好转。20__年初上诉人独自搬回在清苑县的娘家居住,至今二人之间再无来往,夫妻感情已经彻底破裂。

现在,上诉人和被上诉人的孩子也已经长大成人,不再需要上诉人抚育和照顾。上诉人和被上诉人之间确实再无感情,夫妻之间已无和好可能。愿二审法院能够查清事实,结束我们夫妻之间有名无实的这种婚姻状态,判决离婚并依法分割夫妻共同财产。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚损害反诉状 篇24

上诉人:______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

被上诉人:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

上诉人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书,现依法提出上诉。

上诉请求:_________________

1、请求二审法院依法撤销一审错误判决,并予以改判或者发回重审。

2、诉讼费判由被上诉人承担。

事实与理由:_________________

一、一审判决认定上诉人与被上诉人已无和好可能、感情确已破裂,判令离婚,错误。

上诉人与被上诉人于年恋爱至年月10日登记结婚,在长达近一年的时间里,两人共同度过了漫长而又甜蜜的热恋岁月。两人从相识、相知到相爱,关系从恋人到夫妻,两人的感情也随着甜蜜爱情的浇灌,由热恋到结婚,双方相互了解,性格相投,爱好一致,自然建立了较好的夫妻感情。

登记结婚不久,即年月26日,上诉人因发生交通事故造成残疾,在此情况下,被上诉人与上诉人之间的感情不但有破裂,反而使被上诉人更加关心、爱护、体贴上诉人,双方恩恩爱爱、卿卿我我的步入了婚礼的殿堂,即年4月举行了婚礼,这些都是铁的事实,这些事实不会随着上诉人发生交通事故造成残疾,也不会因为被上诉人的母亲劝说被上诉人离婚甩掉累赘而改变。

被上诉人在先后离婚诉讼中,均系母亲被迫而实施,被上诉人的表里不一,内心对上诉人及和上诉人温馨浪漫的共同生活非常思念、牵挂之恋,根本不愿意弃这个以前曾经拥有温馨的家,根本不愿意和上诉人离婚,导致今天两人离婚只是被上诉人父母被迫所致,因此,上诉人与被上诉人有很好的感情基础,双方相互思念,如果人为的把一个幸福美满的家庭拆散,还不如成全被上诉人和上诉人,而一审法院对此不予查明,人为的认定双方已无和好可能,感情确已破裂,显然错误,请二审人民法院查明本案事实后,予以改判或者发回重审。

二、一审判决认定上诉人与被上诉人共同债务为23876.70元,错误。

1、上诉人向其父亲先后借款共计115600元的共同债务,第二人民医院住院治疗,于年月31日出院,住院治疗费104660元。发生交通事故后,被上诉人母亲看到上诉人伤情严重,就制止被上诉人不准到医院陪护上诉人,在住院期间,所交的医疗费自然只能向自己的父母借款。出院时,共向其父亲借款110000元整,而交通事故的肇事方于年月26日才向上诉人赔付医疗费、误工费、护理费、精神损害赔偿费等共计86300元。而一审判决连最起码的先后时间不予考虑,就径直对上诉人先后向其父亲陈喜拴借款共计115600元因被上诉人签名、系父女关系不予认定,明显错误。

2、上诉人获得医疗费、误工费、伤残补助费等费用系上诉人的个人财产。

此致

__________人民法院

具状人:______________

_____年_____月_____日

离婚损害反诉状 篇25

上诉人姓名:_____________性别:_____________年龄:______________民族:_________________工作单位:______________住所:________________电话:______________上诉人因_________________一案,不服___________法院于__________年_____月_____日_____字第_____号判决,现提出上诉。上诉理由及请求:________________

此致

___________人民法院

上诉人:______________(盖章)

__________年_____月_____日

本上诉书副本______份。有关证明材料______件。

离婚损害反诉状 篇26

上诉人:______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

被上诉人:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

上诉人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书,现依法提出上诉。

上诉请求

事实与理由

此致

__________人民法院

具状人:______________

_____年_____月_____日

离婚损害反诉状 篇27

原告_______________,女,_____________年_____月_____日出生,住所地:_________________省__________市_____________路_____号_____幢_______________房。电话:_____________

被告_______________,男,_____________年_____月_____日出生,住所地:_________________省__________市__________路_____号_____幢_______________房。电话:_____________

案由:_________________离婚纠纷

诉讼请求:_________________

1、要求与被告离婚;

2、由原告抚养儿子_______________

3、分割夫妻共同财产约_________________元,其中_____________元归我所有。

4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。

事实和理由:_________________

原告与被告于_____________年_____月经人介绍相识,于_____________年_____月_____日登记结婚,婚后夫妻感情一般,生育儿子_______________。由于婚前我对被告了解不够,草率地与其结婚,婚后发现被告经常参与赌博、嫖娼等违法活动,不务正业,经我多次苦心规劝,仍劣性不改。被告婚后的所作所为,对家庭及亲人极端不负责任,已严重伤害了夫妻感情,加之双方性格不合,夫妻长期分居,现夫妻感情已完全、彻底破裂,夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约_____________元。现我向法院提起诉讼,要求与被告离婚并由我抚养儿子刘_____,另分割夫妻共同财产_____________元中的___________________元归我所有。

此致

_____________人民法院

起诉人:______________

_____________年__________月__________日

离婚损害反诉状 篇28

上诉人(原审被告):_________________张宏兵,男,_____年_____月_____日出生,汉族,住北京市朝阳区朝阳路财满街财经中心_____号楼__________室。电话:______________________________。

被上诉人(原审原告):_________________李丽丽,女,_____年_____月_____日出生,汉族,住北京市朝阳区朝阳路财满街财经中心_____号楼__________室。电话:_________________________。

上诉人因离婚纠纷一案不服北京市朝阳区人民法院(20__)朝民初字第06_______________号民事判决,特依法提起上诉。

上诉请求

1、依法撤销北京市朝阳区人民法院(20__)朝民初字第06_______________号民事判决;

2、依法改判不准予上诉人与被上诉人离婚。

事实与理由(不予离婚案件的上诉状要写清事实与理由)

此致

北京市第二中级人民法院

上诉人:_________________

_____年_____月_____日

离婚损害反诉状 篇29

上诉人:______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

委托代理人:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

被上诉人:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

法定代理人:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

上诉人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书,现依法提出上诉。

上诉请求:_________________

1、上诉人认为一审判决第一项由上诉人承担1万元的择校费理由不充分,请求依法改判;

2、由被上诉人承担一审的诉讼费用与本案的诉讼费用。

上诉人认为一审法院在事实认定上存在部分错误,在适用法律上有不准确与不完整之处。上诉人认为该择校费应由被上诉人的法定代理人承担。理由如下:_________________

一、一审法院在事实认定上存在部分错误

(一)被上诉人不是“考入高级中学”的

一审判决书认定“年8月考入高级中学”是值得商榷的。考证择校费的成因可以知道,因为被上诉人中考分数不够高级中学的录取分数,所以才需要交纳2万元择校费。反过来说,如果被上诉人是“考高级中学”的,那又何来“择校费”之说

(二)被上诉人的法定代理人郑迎健“系残疾人”、“无业”不准确。

此致

__________人民法院

具状人:______________

_____年_____月_____日

离婚损害反诉状 篇30

上诉人(原审被告):______________,_____________年__________月__________日出生,__________族,住__________市__________区__________路_____________号楼__________室。电话:_____________。

被上诉人(原审原告):______________,_____________年__________月__________日出生,_____族,住__________市__________区__________路_________________号楼__________室。电话:__________________。

上诉人因离婚纠纷一案不服__________市__________区__________法院(_____________)_____民初字第_________________号民事判决,特依法提起上诉。

上诉请求

1、依法撤销__________市__________区__________法院(_____________)_____民初字第_________________号民事判决;

2、依法改判不准予上诉人与被上诉人离婚。

事实与理由

综上所述,上诉人请求二审法院本着构建和谐社会的精神,为孩子能够健康快乐的成长,并充分考虑上诉人与被上诉人之间的感情现状,依法撤销二审判决,支持上诉人的诉讼请求,改判不准予双方离婚。

此致

__________市_______________人民法院

上诉人:_________________

_____________年 _____________ 月 _____________ 日

离婚损害反诉状 篇31

述人(原审被告):_________________张__________,女,__________岁,__________省__________县人,住本县渠江路66号。

被上述人(原审原告):_________________陈__________,男,三十一岁,__________省__________县人,住址同上。

上诉人因离婚一案不服__________县人民法院于一九九_____年_____月_____日(50)民字第__________号民事判决,现提起上诉。上诉的理由和请求如下:_________________

原判决认为:_________________双方婚姻系父母包办,缺乏感情基础。婚后不久,双方因一些生活琐事,发生争吵和打斗。近年来,女方毫无根据地怀疑男方另有外遇,经常到男方工作单位吵闹,影响工作,双方感情日益破裂。为此,夫妻分居已两年。现男方提出离婚,法院调解无效。经调查,证实双方感情确已完全破裂,无法和解,因此判准离婚。

上诉人认为原判认定的事实和理由,是不正确的。我与被上诉人的婚姻,虽系父母包办,但订婚后,我们彼此不断约见,进行交流和了解,彼此印象不错。结婚也是被上诉人自愿的,没有异议,这有亲友可证。我们结婚已有几年,生下了我们自己的孩子,在生活中并无大的分歧。根据这些事实,是不能认定我们没有感情基础的。况且,认定父母作主,必然无感情,这是形而上学的观点,不能成立。只是由于近一两年来被上诉人在经济上和生活上对家庭照顾不够,始有争吵。但争吵的内容毕竟只限于“家庭琐事”,原审判决也是如此认定的。因琐事争吵而判决离婚,于法无据。至于我去对方单位反映情况,方式上欠妥,但目的却是为了解决问题,为了和好,原审据以为判离理由,未免武断。至于上诉人认为被上诉人另有别恋,也不是原判中所说的“毫无根据”。早在两年前,上诉人发现被上诉人与邻居邓__________关系暧昧,后经多方了解,并有周围同志及邻居证实,他们的关系确已越出正常的范围。经过上诉人的劝解,被上诉人对此有所收敛,但还是背着我和邓__________发展不正常关系。去单位反映,既是为了家庭,也是为了被上诉人不致越陷越深,铸成大错。原审不查究竟,得出了错误的判断。

据上所述,只要被上诉人出于至诚,放弃错误思想,改善夫妻关系,我们俩完全可以恢复和好,破镜重圆。我也有缺点,愿今后改正。为了家庭的幸福,请求撤销原判,改判不准离婚。

此致

__________县人民法院转送

__________市中级人民法院

上诉人:_________________张__________(盖章)

__________年_____月_____日

离婚损害反诉状 篇32

上诉人(原审被告):刘,男,生于20xx年6月22日,汉族。身份证号:,住重庆市xx区xx镇xx村x组x号。电话:。

被上诉人(原审原告):刘x利,女,生于20xx年8月24日,汉族,身份证号:,住重庆市xx区xx镇xx村x组x号。电话:。

上诉人不服重庆市xx区人民法院()渡法民初字第号民事判决书,认为一审判决认定事实不清,适用法律错误,判决结果有失公正,特提出上诉。

上诉请求:

1、依法撤销重庆市xx区人民法院()渡法民初字第号民事判决书;

2、请求二审人民法院查清事实后依法改判驳回被上诉人的诉讼请求;

3、一二审全部诉讼费由被上诉人承担。

事实与理由:

一、原审法院认定事实不清

1、上诉人与被上诉人并非因感情不合分居

被上诉人虽然从1993年离家出走,到浙江等地打工,与上诉人分居,但分居的原因是为生活所迫。为增加收入,维持家庭生活,被上诉人背井离乡到外地谋生。尽管如此,双方的感情一直很好,上诉人与被上诉人经常电话联系,互相问寒问暖;被上诉人打工回到家乡,上诉人与被上诉人团聚,一家人其乐融融。双方虽事实上分居,但其原因并非因感情不和。

2、上诉人与被上诉人感情并未破裂

上诉人与被上诉人婚前经过充分交往、了解,因情投意合而结合,婚姻基础牢固;婚后互敬互爱,互相关心,感情笃厚;婚后又生育子女,加深了双方情感联系,双方建立起了真正的感情。上诉人与被上诉人因特殊的原因未在一起生活,但双方的感情还是稳固的。这从被上诉人发给上诉人若干短信中可以看出。事实上,被上诉人也是愿意与上诉人重修旧好。只要解决了上诉人心中的心病,双方完全可以继续和和美美生活下去,双方感情有和好可能。

3、被上诉人有重婚行为

在上诉人与被上诉人婚姻关系存续期间,被上诉人违背道德、违反法律与他人结婚,并生育子女。被上诉人为逃避重婚罪的法律责任,而要求与上诉人离婚,其离婚目的不纯,其不正当的诉求不应当受到法律的支持。

4、上诉人对被上诉人一往情深,为被上诉人付出很多,被上诉人要求离婚有违道德

1993年,被上诉人受人欺辱,上诉人知情后,为被上诉人洗刷耻辱而不惜与人打架、拼命。为此,上诉人身上留下很多伤痕;但更多的伤痕在上诉人心中永远无法抚平。几十年来,上诉人一直生活在为被上诉人报仇雪恨的折磨中,痛苦不堪,正常生活尽毁;而被上诉人对此不理解,不感恩,反而提出离婚。其似有忘恩负义之嫌。鉴于法律有社会引导功能,对此不道德之举,法律似以否定评价为妥。

二、原审判决适用法律错误,判决结果有失公正。

1、原审法院适用《民法典》32条第四项之规定判决双方离婚系适用法律错误

《民法典》32条:“………(四)因感情不合分居满两年的。

前已述及,上诉人与被上诉人之间是因生活所迫而分居,并非因双方感情不和而分居。原审法院既然未查明双方感情不和的原因,径直机械适用该法条判决双方离婚,是为适用法律错误。

2、双方并非感情完全破裂,有和好的可能

前已述及,上诉人与被上诉人双方感情尚未完全破裂,有和好的可能。只要双方协商解决一些分歧,双方完全有可能重修旧好。此案不符合法律规定的`判决离婚的唯一原则:夫妻双方感情破裂。从社会和谐的政治高度出发,本案以判决双方不准许离婚为妥。

3、被上诉人有重大过错,法院不应该支持过错方

此案中,被上诉人的过错在于,其与上诉人婚姻关系存续期间与他人结婚。此为严重违背道德,严重违法乃至犯罪行为,其提出离婚目的不当。一审法院支持被上诉人之诉请,有纵容、鼓励被上诉人违反道德、违法犯罪之嫌疑,有违法律立法宗旨。法律的功能被异化成败坏社会风气、惩善扬恶之工具,是为法律与法律人的悲哀。

此案中,被上诉人的过错在于,其对上诉人的多年巨大付出不感恩,不理解,辜负上诉人的情意,自私自利,肆意伤害上诉人的感情。其行为不合道德,其诉求不应该得到主张。

综上,原审判决认定事实不清,适用法律错误,判决结果至为不公,应予撤销并查清事实后改判驳回被上诉人在一审中的诉讼请求。为维护上诉人的合法权益,故诉来你院,请法院支持上诉人的诉讼请求。

此致

xx市第x中级人民法院

上诉人:

年             月             日  

离婚损害反诉状 篇33

原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

被告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

诉讼请求:_________________

1、请求法院依法判令原告与被告离婚;

2、夫妻共同财产依法分割;

3、儿子由原告抚养,被告一次性支付抚养费___________元给原告(/被告每月支付抚养费___________至儿子年满18周岁止);

4、被告一次性支付经济补偿金___________元给原告;

5、被告一次性支付精神损害赔偿金__________元给原告。

事实与理由:_________________

________________我与被告于_____________年_____月经人介绍相识,于_____________年_____月_____日登记结婚,婚后夫妻感情一般,生育儿子__________。由于婚前我对被告了解不够,草率地与其结婚,婚后发现被告经常参与赌博、嫖娼等违法活动,不务正业,经我多次苦心规劝仍劣性不改。被告婚后的所作所为,对家庭及亲人极端不负责任,已严重伤害了夫妻感情,加之双方性格不合,夫妻长期分居,现夫妻感情已完全、彻底破裂,夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约_____________元。现我向法院提起诉讼,要求与被告离婚并由我抚养儿子__________,另分割夫妻共同财产_____________元中的_____________元归我所有。)

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼,请依法判决。

此致

__________人民法院

具状人:______________

_____年_____月_____日

离婚损害反诉状 篇34

离婚诉状股权分割的相关规定和起诉书例子参考如下

离婚起诉书范本

原告王__________,男,_____________年_____月_____日出生,住所地:_________________省__________市_____________路_____号_____幢_______________房。电话:_____________

被告刘__________,男,_____________年_____月_____日出生,住所地:_________________省__________市__________路_____号_____幢_______________房。电话:_____________

案由:_________________离婚

诉讼请求:_________________

1.要求与被告离婚;

2.由原告抚养儿子刘_____;

3.分割夫妻共同财产约*元,其中*元归我所有。

4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。

事实和理由:_________________

原告与被告于_____________年_____月经人介绍相识,于_____________年_____月_____日登记结婚,婚后夫妻感情一般,生育儿子刘_____。由于婚前我对被告了解不够,草率地与其结婚,婚后发现被告经常参与赌博、嫖娼等违法活动,不务正业,经我多次苦心规劝,仍劣性不改。被告婚后的所作所为,对家庭及亲人极端不负责任,已严重伤害了夫妻感情,加之双方性格不合,夫妻长期分居,现夫妻感情已完全、彻底破裂,夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约*元。现我向法院提起诉讼,要求与被告离婚并由我抚养儿子刘_____,另分割夫妻共同财产*元中的*元归我所有。

此致

_____________人民法院

起诉人:_________________王__________

_____________年_____月_____日

离婚损害反诉状 篇35

原告:_________________(基本情况:_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)

被告:_________________(基本情况:_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)

诉讼请求

书写自己要求达到的目的,包括:_________________请求判决离婚,孩子的抚养、抚养费的承担,对方抚养时探望权的请求,财产的分割,本人生活困难时请求对方给予经济帮助的方式或数额,对方有重婚、与他人同居的、实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员时请求损害赔偿的数额等,如:_________________

一、判决原告与被告离婚;

二、婚生儿子/女儿某某由原告抚养,被告一次性支付抚养费元给原告(/被告每月支付抚养费至儿子/女儿年满18周岁止);

三、夫妻共同财产依法平均分割(/判归原告所有);

四、被告一次性支付经济补偿金元给原告;

此致

_______________人民法院

具状人:_________________

__________年__________月__________日

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