新型农村合作医疗申请书（精选28篇）
网络查询财产申请书
申请人：，男，汉族，1983年5月29日出生，住，身份证号码；
被申请人：，男，汉族，1983年5月29日出生，住，身份证号码，电话：
请求事项：
请求贵院依职权利用网络执行查控系统，对被申请人房屋不动产及车辆动产信息、银行账户内保全数额范围内的财产进行查询，并采取相应的保全措施，包括但不限于微信、支付宝、房屋、车辆等。
事实和理由：
申请人与被申请人转让合同纠纷一案，业经贵院立案受理，为保证使本案将来的生效判决能够顺利执行和防止被申请人转移财产，申请人现根据《中华人民共和国民事诉讼法》第101条第1款的规定，向贵院提起保全申请，申请人已向贵院申请财产保全，但因客观原因无法查询被申请人名下银行账户存款、房屋不动产及车辆动产等财产信息。为防止被申请人转移、隐匿、不当处分财产而损害申请人合法权益，根据20__年《最高人民法院关于人民法院办理财产保全案件若干问题的规定》第十一条之规定，特向贵院提出上述申请。
此致
*区人民法院
申请人：
年月 日
尊敬的学校领导：
我叫，是的班学生。因为在学校的时候和同学打架，学校给予了记过处分。因为当时年少无知性格倔强，没有纪律观念，但是这个处分给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到没有规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处分下达以后，我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足。经过一段时间深刻的反醒，我对自己犯的错误感到追悔莫及。所以这一年来，我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力，现在我较之以前已经有了很大改变，现在的我，有较强的纪律观念，也懂得了身为一名学生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的;生活中，我在各方面都极力争取做到让人无可挑剔。但人无完人，我在一些学习和生活的细节中可能还存在有一定不足，不过我会努力把坏习惯全都改掉，成为一名优秀的中学生。
因此，我衷心希望学校领导能根据平时的表现，恳请老师准予撤销处分。经过老师的教育和熏陶，感化着我向品学兼优的方向发展。
尊敬的领导：
我是的一名退休职工，名叫，于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。
退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅________年至尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。
我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。
此致敬礼！
申请人：_________
日期：_________年____月____日
申请人名称(中文)：_________________
(英文)：_________________
申请人国籍/地区：_________________
申请人地址(中文)：_________________
(英文)：_________________
联系人：_________________
电话：_________________
代理机构名称：_________________
外国申请人的国内接收人：_________________
国内接收人地址：_________________
邮政编码：_________________
商标申请声明：_________________
集体商标
证明商标
以三维标志申请商标注册
以颜色组合申请商标注册
以声音标志申请商标注册
两个以上申请人共同申请注册同一商标
要求优先权声明：_________________
基于第一次申请的优先权
基于展会的优先权
优先权证明文件后补
申请/展出国家/地区：_________________
申请/展出日期：_________________
泥凼中学政教处：
本班于XX年月日收到学生的撤销行政处分申请书，经核查，泥凼镇中学200年月日第号文对该生的处分，现已满个月，且该生在此期间无违反校规校纪行为，经组织有关人员对其品行量化综合测评得分。已具备《泥凼中学常规班学生行政处分撤销办法》第三条规定的条件，特提出撤销对同学的处分意见书，请予审核。
班主任：
200年月日
政教处审核意见
泥凼中学政教处
XX年月日
尊敬的承租方：
我公司向贵承租方承租写字楼已经有xx年，这承租的这些年来，出租房尽到了责任，使得我们公司的正常办公得到最大的保障。在租金缴纳方面，我们也是认真按照租赁协议，从不拖欠租金。应该说，我们双方在X年间的合作都是非常愉快的。
当前，受大环境的影响，我们公司的订单也日益减少，企业效益开始走下坡路，使得我们公司在日常经营方面也变得困难，加上如今房产楼市的价格也呈现下跌趋势，本公司承担现在的高价租金相对困难，本公司申请租金下调，望物业公司给予下调租金至20xx年租金水平。以帮助我公司度过现在的难关。以上请求是否可行，请予答复为盼！
申请单位：
时间
你好，关于再婚生育申请书怎么写的问题，范本如下：
我是_______________单位(村、居委会)的_______________，性别：______________，身份证号：_________________，家庭住址_____________婚育情况(初婚时间、生育时间、离婚、丧偶等无违反计生政策情况);
配偶是_______________单位(村、居委会)的_______________，性别：______________，身份证号：_________________，家庭住址_____________婚育情况(初婚时间、生育时间、离婚、丧偶等无违反计生政策情况);
我俩于_____年_____月_____日结婚，符合《江西省人口与计划生育条例》第九条情况，现申请生育一胎。
申请人：______________
_______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》申请撤销注销登记，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
公司盖章：法定代表人签字：
年月日
撤销失踪宣告（或死亡宣告） 申请书
申请人，（姓名、性别、年龄、职业、住址），
事实和理由：
你院已于×年××月×日作出（）×民特字第号民事判决，宣告（写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址）失踪/死亡。现依据 ，可以证明已重新出现。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十六条之规定，特向你院申请作出新判决，撤销（）×民特字第号民事判决。
此致
×人民法院
申请人：（签名或者盖章）
×年×月×日
样式的制作依据与使用说明
1、本样式依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十六条之规定制定，用于利害关系人申请法院指定下落不明人财产代管人用。
2、写明申请人为被宣告失踪人或被宣告死亡人或与被宣告失踪或死亡人的利害关系。
3、申请书应写明下落不明人的具体情况。
4、只能向下落不明人住所地基层人民法院提出申请。
________________人民法院：
贵院受理的我公司诉x有限公司（以下简称北方公司）买卖合同纠纷一案，因本案在立案后，申请人申请山东省平度市人民法院冻结北方公司的银行存款________________元（________年____月____日裁定冻结），____月____日续冻一次。因续冻期间为三个月，至________年____月____日到期。为维护申请人的合法权益，申请人特申请贵院续冻或将该款项扣划至贵院账户。
申请人：食品有限公司
法定代表人：
________年____月1____日
问：注册商标的争议裁定申请和答辩主要涉及哪些内容
答：1、商标评审委员会是注册商标争议裁定申请的受理机关，依《商标法》，对在后注册商标提出争议，请求裁定撤销的，其请求的受理机关是商标评审委员会，而不是商标局。因此，请求裁定注册商标争议的，应当向商标评审委员会提出。没有请求的，商标评审委员会不主动对注册商标争议做出裁定。
2、申请人是在先商标注册申请人或在先商标注册人。这里有两层含义：一是由于《商标法》采用的是申请和注册在先原则，根据该原则，只有在先的注册申请人或者在先的商标注册人可以行使对抗被争议商标的权利，在后的商标注册人不能以其在后注册的商标对在先提出争议，对抗在先的商标注册权或申请权。二是商标仅仅使用但没有注册或申请注册的，使用人也不得用来对付他人的注册商标申请争议裁定。
3、商品或服务为同一种或类似商品或服务，争议和被争议的商标相同或近似。如果争议和被争议商标相同近似，但商标所使用的商品或服务不是同一种，也不是类似商品或服务的，则不会使公众产生误认；或反过来，争议和被争议的商标所使用的商品或服务虽然是同一种或类似的商品或服务，但争议和被争议商标不相同也不近似的，同样也不会使公众产生误认。因此，申请裁定注册商标争议的，应当限于同一种或类似的商品或服务，争议和被争议商标相同或近似。
4、申请应当在法定期限内提出。申请裁定注册商标争议的，应当自被争议商标注册之日起五年内提出。
5、申请争议裁定的，应当以书面形式向商标评审委员会提出，并提交书面申请书副本。受理后，商标评审委员会将申请书副本送被申请人，并限其在收到该副本之日起三十内向商标评审委员会提交答辩书及有关的证据材料，并根据申请人数量提交相应份数的答辩书副本及有关的证据材料。收到被申请人的答辩书及有关的证据材料后，商标评审委员会向申请人发送答辩书及有关的证据材料。申请人和被申请人相互提供申请书、答辩书以及其他材料，有利于证据的交换，方便商标评审和会对事实的认定。如果被申请人逾期未答辩的，不影响商标评审委员会裁定。
尊敬的学校领导、各位老师：
认真的考虑这次作弊事件中我所犯下的错误，第一个错误：我在那么多人的帮助下，没有将老师所教授的课程学习好;第二个错误：在没有学好专业课的情况下，我不是通过努力补习而是采取投机取巧的方式来应付考试，忽视学校的校规校纪。
在认识到自己的错误后，我深深的谴责着自己的所做所为，反思了自己之前对待生活、对待学习的态度和观念，潜心地从自己身上找缺点、查不足;事实上，这一年多以来，我也按老师同学们的希望在努力着，并在生活上和学习上向着那些优秀的学生看齐。我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力认真的对待，坚持从认识上、从观念上转变，要求上进，关心集体、关爱他人，常和优秀的同学交流!积极参加校系的活动，以一种乐观积极的态度进行着大学生涯的每一步。
现在的我已经在一家单位进行实习，更是深刻的感受到老师的良苦用心。要是没有老师及时的发现，没有老师的谆谆教诲，没有同学们老师们的监督和帮助，我想此刻我的很难胜任这份工作，我的前途将一片黑暗!
再次感谢老师们对我的教诲，我会在即将来临的人生新阶段迈出自信的第一步。希望老师能根据平时的表现，恳请老师准予撤消处分。
此致
敬礼
申请人：_________________(姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话)。
被申请人：_________________(单位名称(要写全称)，地址，联系电话)。
法定代表人(负责人)：_________________(姓名，职务)。
申请事项：
一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由：
_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故
技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。
此致
__________人民法院
申请人：______________
_____________年__________月__________日
附：证据材料
我是_______________单位(村、居委会)的_______________，性别：______________，身份证号：_________________，家庭住址_____________婚育情况(初婚时间、生育时间、离婚、丧偶等无违反计生政策情况);配偶是_______________单位(村、居委会)的_______________，性别：______________，身份证号：_________________，家庭住址_____________婚育情况(初婚时间、生育时间、离婚、丧偶等无违反计生政策情况);我俩于_____年_____月_____日结婚，符合《江西省人口与计划生育条例》第九条情况，现申请生育一胎。
申请人：________________
___________年_______月_____日
甲方：_________________
乙方：_________________
根据上级政府要求,对五保户、低保户、特困户D级危房实施改造,结合本村实际情况,特制订协议如下：
一、拆除按每平方25元计算。
二、包工包料按每平方740元计算。
三、资金金额由乙方垫支。
四、付款方式： 经上级验收合格后,上级拨付时村及时到位,村不垫付任何资金。
五、安全责任： 拆除、施工过程中的一切安全责任由乙方自行负责,甲方不承担任何责任。
甲方(盖章)：_________________
乙方(签字)：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
申请人名称(中文)：_________________
(英文)：_________________
申请人国籍/地区：_________________申请人地址(中文)：_________________
(英文)：_________________
联系人：_________________电话：_________________
代理机构名称：_________________
外国申请人的国内接收人：_________________
国内接收人地址：_________________
邮政编码：_________________
商标申请声明：_________________集体商标
证明商标
以三维标志申请商标注册以颜色组合申请商标注册以声音标志申请商标注册
两个以上申请人共同申请注册同一商标
要求优先权声明：_________________基于第一次申请的优先权基于展会的优先权优先权证明文件后补申请/展出国家/地区：_________________
申请/展出日期：_________________
申请号：_________________
申请人章戳(签字)：_________________
代理机构章戳：_________________
代理人签字：_________________
申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：_________________……。
法定代理人/指定代理人：______________，……。
委托诉讼代理人：______________，……。
被申请人：______________，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：_________________
准许拍卖/变卖被申请人_______________的……(写明担保财产的名称、性质、数量、数额、所在地等)，申请人_______________对变价后所得价款在……(写明金额)的范围内优先受偿。
事实和理由：_________________
……(写明申请人主张的事实和理由)。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
________社会劳动保险局：
本人，性别，生于________年____月____日。属杭州城镇居民，由于年老体弱、无固定经济收入，养老问题一直没有保障，虽然目前已超过参保年龄，但我参保缴费的愿望很迫切，仍想参加企业职工养老保险。依照相关政策规定，本个自愿申请延迟享受养老保险待遇（退休）时间，从年月起补缴养老保险费，待缴费年限满十五年后办理相关手续，望贵局领导批准为盼。
申请人：
申请时间：
我是工艺职三2班的陈，我因在职二第一学期的期中考英语科作弊在而得到学校的警告处分。事后受到老师的严肃批评和耐心教导，我感到很内疚，同时对自己的所作所为感到非常后悔。
在老师的耐心教导之后，我明白到每做一件事情都应该三思而后行，因为任何一次的错误都有可能影响我一生。这一次教训就是最好的例子，这次作弊使我在心里留下了沉重的阴影。不过既然做错了，就应该从这一刻开始改正自己。
在这差不多二年的时间里面，我深刻地反省自己的错误，努力地学习英语，把英语科的成绩赶上去，也从过去的阴影当中淡出来了。我变得更加自信，积极参加团体活动，与同学也相处得非常融洽，还被评为“优秀班干部”、“卫生积极分子”等称号，在众多的掌声当中我感到很光荣，同时我并没有骄傲，而是比以前更加积极进取了，我在专业当中爆发出最大的激情，我视我专业如生命，我比以前任何时候更热爱我的专业了，不过正因为如此，我发现我所学的知识是远远不够的，我不可以将目光局限于专业之内，我应该把对专业的认识看成是对世界的认识，我将会用一生的时间去把握我的专业，用一生的时间去理解世界，最终我专业等同于世界，我生命亦等同于世界，我生命的终结，意味着世界的终结，就如微软失去了盖茨，我失去了泳仪一样，失去了我，世界亦将失去了意义，因为世界是由我而定义。
最后，我恳请各位老师能够让我撤消处分，不要让我在完美的人生当中留下一点的污垢，谢谢！
申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。
委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________
请求事项：_________________
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
_____年_____月_____日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于_____年_____月_____日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至_____年_____月_____日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
以上就是劳动能力鉴定申请书范本的内容，可根据自身的情况条件自行修改使用。
更正商标申请/注册事项申请书
申请人名称：_________________
申请人地址：_________________
邮政编码：_________________
联系人：_________________
电话：_________________
代理机构名称：_________________
商标申请号/注册号：_________________
类别：_________________
需重新制发证书文件：_________________□是□否
更正事项：_________________
申请人章戳(签字)：_________________代理机构章戳：_________________
代理人签字：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
尊敬的单位领导：
我叫，女，28岁，大学本科毕业，20xx年1月与贵单位签订为期两年的劳动合同。两年来，我在单位、领导和同事们的关心、支持下，按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好了本职工作，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。现合同到期在即，经本人研究，决定申请续订劳动合同，其理由有二：一是合同期内，以优质的服务树立了良好的对外形象。在上班期间我担任过会计记账、出纳和储蓄柜员三项职务，为树立单位优质服务的形象，我始终牢记贵单位的服务宗旨，总是做到早上班、迟下班，耐心细致地办好每一笔业务，给客户一个满意的服务。
因为我工作认真、细致，两年来，并未产生重大失误，未与客户发生一齐争吵。由于我的优质服务，赢得了客户的满意和信任。二是合同期内，以顽强的毅力提高了个人的自身素质。两年来，在爱人的支持下，工作之余，我总是主动放弃休息和娱乐时间，抛开繁琐的家务，集中精力，积极主动地抓好业务学习，不断地提升自我的知识水平，以使个人业务素质适应不断发展变化的新形势。另外，对其它与工作相关的业务，我也是努力学习，尽快掌握。
经过两年的实践和锻炼，此刻不仅仅熟练完成本职工作，并且主动帮同事分担工作。两年来，我虽然在平凡的岗位上做了一些平淡无奇的小事，取得了一些成绩，但与贵单位的要求比，还有很大的差距。今后，如果贵单位同意我续签劳动合同，我将更加努力学习，更加发奋工作，用优良的作风、一流的服务展示天元村镇银行的完美形象。
此致
敬礼
申请人：
x年xx月xx日
_________融资租赁有限公司：
本申请人就项目拟采取融资租赁的方式，现特向贵公司提出融资租赁申请，办理融资租赁相关事宜。
拟融资租赁主要设备概况如下：
设备名称
型号和规格
数量
单价（万元）
要求交货时间
供应商
合计：
1、本申请人自主选择上述经销商及设备，自愿向中国融资租赁有限公司提出融资租赁申请，并按要求提供相关资料。本申请人保证所提供的相关资料原件及复印件、所填内容及《租赁申请书附表》均属真实、完整、合法、有效，贵司有权向有关方面调查核实。若因本申请人提供资料及信息失实导致贵司损失，本申请人承担全部责任，并赔偿全部损失。
2、本申请人所提供的联系方式均真实有效，与融资租赁相关的资料文件（包括但不限于融资租赁合同、发票、付款通知、所有权转移证明等）凡传递至《租赁申请书附表》注册地址或办公地址均视为本申请人收妥，若本申请人联系方式改变将及时以书面形式通知贵司。
3、我单位承诺：贵司为我单位提供融资租赁服务，我单位将相应提供保证、抵押、质押等一项或多项贵司认可的担保措施，按照贵司要求办理有关手续和支付相关费用，并保证我单位所提供的担保措施合法有效。
4、贵司有权拒绝本申请，而无须给予任何理由，且可以不退回全部申请资料。
5、若贵司审核后同意操作本项目，则本申请人保证自贵司同意之日起3个月内起租；如未起租，给贵司造成的任何费用和损失由我单位承担。
6、本项目联系人：；联系电话：.
特此申请！
申请人：（盖章、签名）
申请日期：年月日
<p>_________，男，生于____________年___月___日，汉族，______市____________公司员工，住______市_________路_________号_________室;</p><p>_________，女，生于____________年___月___日，汉族，无业，地址同上。</p><p>_________与_________于____________年___月___日经恋爱结婚，婚后感情尚好，生有一子______。因近一年来_________沉溺于麻将，经常整夜不归，不尽照顾家庭和儿子的义务。为此经常发生争吵，矛盾日益激化，夫妻感情受到极大伤害，经居委会、亲戚朋友劝解无效，双方都认为无法共同生活下去，故协议离婚如下：</p><p>一、儿子______由父亲_________抚养，_________不负担抚养费;</p><p>二、_________每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地生活二十四小时，于星期日早上八点送回_________居住地，如临时想探望儿子，可提前一天与_________联系、协商，达成一致后可按协商的办法探望儿子;</p><p>三、婚后的共同财产各一半;婚前双方各自的财产归各自所有;</p><p>四、房屋是_________婚前购置的个人财产，离婚后_________搬出另住，_________一次性给予经济帮助一万元。</p><p>协议人：_________(签名)</p><p>协议人：_________(签名)</p><p></p><p>_________年___月___日</p>
________市________区人民法院：
申请人________________________________有限公司诉____________________________________有限公司________________纠纷一案，申请人在诉讼阶段申请财产保全，并向贵院缴纳了财产保全保证金人民币____________________元整(￥：_________________________________.________)。
现该案已胜诉并进入执行程序，退担保金申请书申请人特向贵院申请退回所缴纳的财产保全保证金至如下账户：_________________
单位名称：_____________________________________________
有限公司税务登记号：_____________________________________________________________
地址：___________________________
电话：_____________________________________________________________
开户行：_____________________________________________________________________________________
账号：______________
恳请批准!
X银行：
我单位于________年____月____日，在你行开立一张银行汇票，开具汇票号码为：，收款人为：.金额为￥.00（人民币X元整）因原因，现申请退票。由本单位负责，由此产生的一切责任和纠纷，由我单位负责。
此致！
退回账户如下：
X公司
________年____月____日
原告：_________________(写明基本情况：_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)
被告：_________________(写明基本情况：_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)
诉讼请求(主要是书写自己要求达到的目的，包括：_________________请求判决离婚，孩子的抚养、抚养费的承担，对方抚养时探望权的请求，财产的分割，本人生活困难时请求对方给予经济帮助的方式或数额，对方有重婚、与他人同居的、实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员时请求损害赔偿的数额等。)
如：
一、判决原告与被告离婚;
二、婚生儿子/女儿某某由原告抚养，被告一次性支付抚养费元给原告(/被告每月支付抚养费至儿子/女儿年满18周岁止);
三、夫妻共同财产依法平均分割(/判归原告所有);
四、被告一次性支付经济补偿金元给原告;
五、被告一次性支付精神损害赔偿金元给原告。
事实和理由(陈述结婚、子女出生的具体时间，写明诉讼请求的依据，包括离婚的理由、依据，孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据，财产情况、分割理由及依据。)
(离婚理由：_________________应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据，主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。如有法定离婚情形时(重婚或与他人同居的;实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员的;有赌博、吸毒等恶习屡教不改的;因感情不和分居满二年的)应特别指出。)
为此，原告特依法提起诉讼，请你院依法裁决。
此致
某某区/县人民法院
____ 年 _____ 月 _____ 日
xx镇卫生院：
我们村卫生室始终坚持集体办院，实行“五统一”管理。管理体系完善，领导班子健全，财务制度健全，整个卫生室管理有序，运转正常。
我村卫生室现有职工xx名，其中在职职工xx人，在编不在岗xx人，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业行医，设备运转正常。我卫生室管理制度健全，各科室制度有业务需求相关的各类岗位职责和管理制度，并规范上墙。卫生室内外环境优美，各科室管理规范，各种物品整洁有序。我卫生室认真开展坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。收费价格，药品目录，药品价格公示上墙，采取各种便民、利民措施，严格执行诊疗规范，不断改善服务态度，提高服务质量，为农民提供优质、高效、便捷的医疗卫生服务。
我卫生室设有中西医内科、妇产科、儿科、外科、中西医结合骨伤科、五官科、口腔科、痔瘘科、妇幼防疫科，西医外科人员技术力量雄厚，各科室医务人员工作制度、职责均公示上墙。为搞好新型农村合作医疗试点工作，切实解决农民群众“看病难，看病贵”的问题，我村卫生室特申请设为新型农村合作医疗（门诊、住院）定点医疗机构。望上级批准为谢！
特此申请！
申请人：
申请日期：