手术合同(精选3篇)
甲方(捐赠方): _________
乙方(受赠方):____________
为进一步提高 神经内科疾病诊断水平,保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备,双方一致达成如下协议:
第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(¥:______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称:经颅多普勒仪 型号:SONARA 数量:壹台 单价_________(元):__________ 产地:美国
详见设备清单。
第二条 :赠与设备用途:神经内科疾病的检查及诊断(
1、脑血流微栓子监测
2、颅内血流的检测
3、发泡实验
4、检测脑血管痉挛
5、脑死亡的检测)
第三条 赠与设备交付时间、地点及方式:
一、交付时间:______________
二、交付地点:_____________
三、交付方式:现场赠与方式
1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方,并配合乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后,出具有效的接受凭证,并登记造册,妥善管理和使用。 第四条 甲方有权向乙方查询捐赠设备的使用、管理情况,并提出意见和建议。对于甲方的查询,乙方应当如实答复。
第五条
乙方有权按照本协议约定的用途合理使用捐赠设备,但不得擅自改变捐赠设备的用途。如果需要改变用途的,应当征得甲方的同意。
第六条其他约定事项:甲方只一次性提供经颅多普勒仪设备,不负责今后的维护和保养。
甲方: __________法定代表人:__________ 委托代理人:___________
地址:____________ 电话:______________
乙方:____________ (公章)法定代表人:____________ 委托代理人:____________
监察部门负责人:____________________
财务部门负责人: _____________________
设备科负责人:________________________
使用科室负责人:________________ 地址:___________ 电话:__________________
协议签订日期:___________ 年 ________月
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。
一、我知道如曾经患有下列疾病者,拔牙可能导致不良结果,应提前向医生讲明
1.炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
2.心脏病
3.高血压:高于80/00
4.血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
二、我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况
1.牙折断
2.牙槽骨折断
3.上颌结节折断
4.邻牙或对合牙折断或损伤
5.下颌骨折断
6.颞下颌关节脱位
7.牙根进入上颌窦
8.出血
9.牙龈损伤
10.下唇损伤
11.下颌管损伤
12.颏神经损伤
13.舌神经损伤
14.舌及口底损伤
15.上颌窦底穿孔
16.拔牙术后疼痛
17.拔牙术后感染
18.干槽症
19.颞下颌关节炎
签订人:签订人:
__年____月____日_________年____月____日
签订地点:_____________签订地点:_____________
病历号码:____________
病人_______,性别_____,______年______月______日生,因患___________需实施_____________手术,经贵院______________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术:
一、需实施手术的原因。
__________________________________________________
二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。
__________________________________________________
贵院实施手术时,应善尽医疗上必要的注意,手术中或麻醉恢复______期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处理。
此致
_____________医院(诊所)
立同意书人:_____________
签章:___________________
身份证号码:_____________
地址:___________________
电话:___________________
与病人的关系:___________
_______年______月______日
附注
一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的,可由其亲属签署。
二、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。
三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明再签同意书,始得为之。
四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。