医疗机构名称：__________ 医疗机构法定代理人：__________
调解机构：__________
患者的姓名 _______ 年龄______ 性别 ______ 籍贯_____ 住址__________ 职业 __________
协议地点：____________________
患者__________于_____年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________ (￥_____元 )
第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构(代表人署名)：__________
医方代表人签字：__________ 医方法定代表人(签章)：__________
患方签字：__________
签注日期：_____年_____月_____日
卷宗类型：卷 名：年 度：__________________________调 解 员：__________________________立 卷 人：__________________________保管期限：__________________________备 注：__________________________
卷 宗 卷 号：__________________________ 调解日期：__________________________ 立卷日期：__________________________
调 解 申 请 书
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或 纠纷事实及申请事项： 特申请 人民调解委员会予以调解。 申请人(签名) 登记日期 年 月 日
住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别： 编号： 当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)： 纠纷简要情况： 经调解，于 年 月 日达成如下协议： 协议履行情况： 因调解不成，于 年 月 日告知当事人 因 ，决定不受理该纠纷，告知当事人 。 登记人(签名) 登记日期 年 月 日
调 查 笔 录
时间 地 点 事由 参加人 被调查人 笔录： 被调查人(签名) 调查人(签名)
记录人(签名)
调 解 笔 录
时间 地 点 事由 参加人 当事人 笔录： 当事人(签名) 调解员(签名) 参加人(签名) 记录人(签名)
人民调解协议书
编号：
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)： 纠纷简要情况： 经调解，自愿达成如下协议： 履行协议方式、地点、期限： 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名或盖章) 调解员(签名) 年 月 日(人民调解委员会印)
回 访 记 录
当事人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况：
回访人(签名) __________________________年 月 日
编号：___________________________
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法
定代表人姓名和职务)： 纠纷简要情况：
自愿达成如下协议 履行协议方式、地点、期限： 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)
调解员签字
年 月 日
(人民调解委员会印)