银行编号：_________
借款单位全称：_________主管单位全称：_________
一、资格的认定
1.________年____月经_________(单位)批准或经_________成立(批准文号为_________号)。
2.________年____月在_________工商行政管理局办理登记注册手续，营业执照号码：_________;法人代表：_________;经济性质：_________;经营范围：_________;经营方式：_________;核算形式：_________;注册资金：_________元。
3.________年____月经_________批准发有许可证，其号码：_________(或_________)。
4.现有自有_________元;净值_________元，年折旧率_________%。
二、法人代表和法人代表授权证明的经办人的认定
1.在工商行政管理局登记注册的法人代表是_________，职务是_________(根据_________单位________年____月批文任命或经_________会________年____月选举产生)。
2.法人代表授权的经办人为_________等_________同志，其职务分别为_________，在授权有效期内代理行使法定代表的权利。
三、借款单位变更名称及法人代表或法人代表授权的经办人有变动时，应重新填报。
四、本认定书一式三份(在分理处开户的一式四份)。经银行审查同意签章后，除一份退借款单位外，银行自留二份(一份归档，一份由信贷部门存查)。
贷款人(签章)：_________借款人(签章)：_________
签订地点：____________签订地点：____________
_________年____月____日_________年____月____日
_________________公司操作工，_____________年__________月__________日__________时__________分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经_______________医院诊断为：_________________左小腿50%__________度烧伤。工伤事故处理办理程序：
1、工伤事故的报告(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。(2)事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。(4)属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。(5)接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。
2、工伤确认(1)在收到《事故调查报告书》后，应在国务院75号令规定的结案期限(结案时间一般90日，最长不超过180日)内给予确认。死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认，一般不超过15日，最长不超过法定结案期限给予确认。(2)对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定申请表》，负责人(或分管的领导)签发，加盖安全监察专用章。(3)分别交给事故单位、工伤者或其家属。(4)职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。
_______年_______月_____日
你(或单位)于_____年_____月_____日向本局提交的_____________工伤认定申请材料已收悉。根据《工伤保险条例》有关规定，经审核，属于下列情况之一(以打“√”为准)：_________________
一、不属本局工伤认定管辖范围，应向用人单位所在地工伤保险统筹地区社会保险行政部门提出申请。
二、超出工伤认定申请时限。用人单位应在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出申请;职工或者其近亲属可在事故发生(包括确诊为职业病)之日起1年内提出申请。
三、当事人未满16周岁(即童工)，或者超过法定退休年龄，不属《劳动法》调整范围，应当转送法院等有关部门处理。
四、当事人受雇于自然人，用工主体不合法，未经当地工商行政部门注册登记，或注册登记后被依法吊销。
五、双方属于劳务关系或者承揽关系，不属工伤认定受理范围，应按民事损害案件转送法院依法处理。
六、申请人提交的材料不全，事实不清，用工主体不明确，没有提供劳动关系有效证据，书面告知补正后逾期未送交，以致无法作出工伤认定结论，至今已超过法定申请时效。
鉴于上述情况，本局依法不予受理。如果当事人对此不服，可在法定期限内，依法向当地县(市)人民政府法制办公室申请行政复议，也可以直接向人民法院提起行政诉讼。
_______________人力资源和社会保障局(盖章)
_____________年_____月_____日
申请人签名：_________________签收日期：_________________