北京租房标准合同书（精选3篇）
《北京市房屋租赁合同》由北京市建委于20__年05月14日发布。最新修改的《北京市房屋租赁合同》中，新租房合同分“自行成交版”、“经纪机构居间成交版”、“经纪机构代理成交版”3个版本，以及《北京市房屋出租代理合同》;合同明确规定，出租人和承租人付给中介的佣金总和不得超过月租金。新版合同于20__年6月1日起实行。
北京市房屋租赁合同
出租方(甲方)：__________
承租方(乙方)：__________
依据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就房屋租赁的有关事宜达成协议如下：
第一条 房屋基本情况
该房屋坐落于北京市______区(县)______________园____号楼______。
该房屋为：楼房____室____厅____卫，建筑面积____平方米，装修状况____，其他条件为_____________________________________________________，该房屋未设定抵押。
第二条 房屋权属状况
该房屋权属状况为第______种：
(一)甲方对该房屋享有所有权的，甲方或其代理人应向乙方出示房屋所有权证，证书编号为：________________________________。
(二)甲方对该房屋享有转租权的，甲方或其代理人应向乙方出示房屋所有权人允许甲方转租该房屋的书面凭证，该凭证为：__________________________。
第三条 房屋用途
该房屋用途为：____。乙方保证，在租赁期内未征得甲方同意以及按规定经有关部门审核批准前，不擅自改变该房屋的用途。
第四条 交验身份
(一)甲方应向乙方出示(□身份证/□营业执照)及____________等真实有效的身份证明。
(二)乙方应向甲方出示(□身份证/□营业执照)及____________等真实有效的身份证明。
第五条 房屋改善
(一)甲方(□是/□否)允许乙方对该房屋进行装修、装饰或添置新物。装修、装饰或添置新物的范围是：不影响房屋原建筑的基本结构及原装修的性状______________________________________________________________________________________________________，双方也可另行书面约定。
第六条 租赁期限
(一)房屋租赁期自____年____月____日至____年____月____日，共计____年____个月。
(二)租赁期满，甲方有权收回该房屋。乙方有意继续承租的，应提前______日向甲方提出续租要求，征得同意后甲乙双方重新签订房屋租赁合同。
第七条 租金
(一)租金标准：________元/月，租金总计：______元(大写：________元)。该房屋租金______年不变，自第______年起，双方可协商对租金进行调整。有关调整事宜由双方另行约定。
(二)租金支付时间：每六月一交房租，每次房租到期前10天支付下次的六个月的房租。
(三)租金支付方式：甲方收到为止。
(四)租金支付形式：银行汇款
账户名：______________________________________________________________________
开户行名称：______________________________________________________________________
银行账号：______________________________________________________________________
第八条 房屋租赁保证金
(一)甲方交付该房屋时，乙方要向甲方支付房屋租赁保证金，具体金额为： ______元(大写：伍仟元整)。
(二)甲乙双方如提前解约租赁合同，须提前三个月通知对方，无须违约金，不满三个月须支付违约金(不满一个月按一个月计算，包括入住期间内的乙方合同内应该付的所有费用)
第九条 其他费用
租赁期内，与该房屋有关各项费用的承担方式为：
(一)乙方承担(□水费/□电费/□电话费/□供暖费/□燃气费/□物业管理费/□____________________________)等费用(因电视收视费每年都是甲方自动扣除缴费，所以乙方须每次交房租时一并支付给甲方六个月的电视收视费，每个月的电视收视费：______元。)乙方应保存并向甲方出示相关缴费凭据。
(二)房屋租赁税费以及本合同中未列明的其他费用均由甲方承担。
第十条 房屋的交付及返还
(一)交付：甲方应于________年______月______日前将房屋按约定条件交付给乙方。《房屋附属设施、设备清单》经双方交验签字盖章并移交房门钥匙________把，门卡______张，及________________________后视为交付完成。
(二)返还：租赁期满或合同解除后，乙方应返还该房屋及其附属设施。甲乙双方验收认可后在《房屋附属设施、设备清单》上签字盖章。甲乙双方应结清各自应当承担的费用。
乙方添置的新物可由其自行收回，而对于乙方装饰、装修的部分，具体处理方法为(□乙方恢复原状/□乙方向甲方支付恢复原状所需费用/□乙方放弃收回/□归甲方所有)。
返还后对于该房屋内乙方未经甲方同意遗留的物品，甲方有权自行处置。
第十一条 房屋及附属设施的维护
(一)租赁期内，甲方应保障该房屋及其附属设施处于适用和安全的状态。乙方发现该房屋有损坏或故障时，应及时通知甲方修复。
(二)对于乙方的装修、改善和增设的他物甲方不承担维修的义务。
(三)乙方应合理使用并爱护该房屋及其附属设施。因乙方保管不当或不合理使用，致使该房屋及其附属设施发生损坏或故障的，乙方应负责维修或承担赔偿责任。如乙方拒不维修或拒不承担赔偿责任的，甲方可代为维修或购置新物，费用由乙方承担。
(四)对于该房屋及其附属设施因自然属性，乙方不承担责任。
第十二条 合同的解除
1、该房屋因城市建设需要被依法列入房屋拆迁范围的。
2、因地震、火灾等不可抗力致使房屋毁损、灭失或造成其他损失的。
(二)乙方有下列情形之一的，甲方有权单方解除合同，收回该房屋：
1、不支付或者不按照约定支付租金达30日的。
2、欠缴各项费用达30天的。
3、改变该房屋用途的。
4、拆改变动或损坏房屋主体结构的。
5、将该房屋转租给第三人的。
6、利用该房屋从事违法活动的。
7、其他：__________________________________________________________。
第十三 条违约责任
(一)甲方有本合同第十二条第二款约定的情形之一的，应按月租金的'200%向乙方支付违约金。
(二)租赁期内，甲方需提前收回该房屋的，应提前______日通知乙方，否则要按月租的100%支付乙方违约金。
(四)乙方有本合同第十二条第二款约定的情形之一的，应按月租金的200%向甲方支付违约金。
(五)乙方擅自对该房屋进行装修、装饰或添置新物的，甲方可以要求乙方恢复原状或者赔偿损失。
(六)租赁期内，乙方需提前退租的，应提前______日通知甲方，否则要按月租的100%支付甲方违约金。
(七)甲方未按约定时间交付该房屋或者乙方不按约定支付租金但未达到解除合同条件的，以及乙方未按约定时间返还房屋的，应按每个月伍仟的标准支付违约金。
(八)其他：____________________________________________________________。
第十四条 其他约定事项
(一) ________________________________。
(二) ________________________________。
(三) ________________________________。
本合同经甲乙双方签字盖章后生效。本合同(及附件)一式二份，其中甲方执一份，乙方执一份。
出租方(甲方)签章： 承租方(乙方)签章：
住所(甲方)： 住所(乙方)：
证照号码(甲方)： 证照号码(乙方)：
电话(甲方)： 电话(乙方)：
签约时间： 年 月 日
出租方（甲方）：
承租方（乙方）：
依据《中华人民共和国民法典》及有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就房屋租赁的有关事宜达成协议如下：
第一条 房屋基本情况
该房屋坐落于____市▁▁▁区（县）▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。
该房屋为：楼房▁▁室▁▁厅▁▁卫，平房▁▁间，建筑面积▁▁▁▁▁▁▁平方米，使用面积▁▁▁▁▁▁平方米，装修状况▁▁▁▁▁▁▁▁▁，其他条件为▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁，该房屋（□已
□未）设定抵押。
第二条 房屋权属状况
该房屋权属状况为第______种：
（一）甲方对该房屋享有所有权的，甲方或其代理人应向乙方出示房屋所有权证，证书编号为：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。
（二）甲方对该房屋享有转租权的，甲方或其代理人应向乙方出示房屋所有权人允许甲方转租该房屋的书面凭证，该凭证为：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。
第三条 房屋用途
该房屋用途为：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。乙方保证，在租赁期内未征得甲方书面同意以及按规定经有关部门审核批准前，不擅自改变该房屋的用途。
第四条 交验身份
（一）甲方应向乙方出示（□身份证
□营业执照）及▁▁▁▁▁▁等真实有效的身份证明。
（二）乙方应向甲方出示（□身份证
□营业执照）及▁▁▁▁▁▁等真实有效的身份证明。
第五条 房屋改善
（一）甲方应在本合同签订后▁▁▁日内对该房屋做如下改善：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁，改善房屋的费用由（□甲方
□乙方）承担。
（二）甲方（□是
□否）允许乙方对该房屋进行装修、装饰或添置新物。装修、装饰或添置新物的范围是：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁，双方也可另行书面约定。
第六条 租赁期限
（一）房屋租赁期自▁▁▁▁年▁▁月▁▁日至▁▁▁▁年▁▁月▁▁日，共计▁▁年▁▁个月。（期限超过________年的，超过部分无效。）
（二）租赁期满，甲方有权收回该房屋。乙方有意继续承租的，应提前▁▁▁日向甲方提出（□书面
□口头）续租要求，征得同意后甲乙双方重新签订房屋租赁合同。
如乙方继续使用租赁房屋甲方未提出异议的，本合同继续有效，租赁期限为不定期，双方均有权随时解除合同，但应提前▁▁▁日（□书面
□口头）通知对方。
第七条 租金
（一）租金标准：▁▁▁▁▁▁▁▁元（□月 □季 □半年 □年），租金总计：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁元（大写：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁元）。该房屋租金▁▁▁▁（□年
□月）不变，自第▁▁▁▁（□年
□月）起，双方可协商对租金进行调整。有关调整事宜由双方另行约定。
（二）租金支付时间：▁▁▁▁，▁▁▁▁▁，▁▁▁▁，▁▁▁▁▁，▁▁▁▁ ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。
（三）租金支付方式：（□甲方直接收取
□甲方代理人直接收取
□甲方代理人为房地产经纪机构的，乙方应在_________________银行开立帐户，通过该帐户支付租金，房地产经纪机构不得直接向乙方收取租金，但乙方未按期到____________________银行支付租金的除外。房地产经纪机构应于本合同签订之日起3个工作日内应将其中一份合同送交____________________银行。）
（四）甲方或其代理人收取租金后，应向乙方开具收款凭证。
第八条 房屋租赁保证金
（一）甲方交付该房屋时，乙方（□是
□否）向甲方支付房屋租赁保证金，具体金额为：__________________元（大写：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁元）。
（二）租赁期满或合同解除后，房屋租赁保证金除抵扣应由乙方承担的费用、租金、以及乙方应承担的违约赔偿责任外，剩余部分应如数返还乙方。
第九条 其他费用
租赁期内，与该房屋有关各项费用的承担方式为：
（一）乙方承担（□ 水费
□ 电费
□ 电话费
□ 电视收视费
□ 供暖费
□ 燃气费
□ 物业管理费
□▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁）等费用。乙方应保存并向甲方出示相关缴费凭据。
（二）房屋租赁税费以及本合同中未列明的其他费用均由甲方承担。
第十条 房屋的交付及返还
（一）交付：甲方应于▁▁▁▁年▁▁月▁▁日前将房屋按约定条件交付给乙方。《房屋附属设施、设备清单》经双方交验签字盖章并移交房门钥匙及▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁后视为交付完成。
（二）返还：租赁期满或合同解除后，乙方应返还该房屋及其附属设施。甲乙双方验收认可后在《房屋附属设施、设备清单》上签字盖章。甲乙双方应结清各自应当承担的费用。乙方添置的新物可由其自行收回，而对于乙方装饰、装修的部分，具体处理方法为（□乙方恢复原状
□ 乙方向甲方支付恢复原状所需费用
□乙方放弃收回
□归甲方所有但甲方折价补偿）。
返还后对于该房屋内乙方未经甲方同意遗留的物品，甲方有权自行处置。
第十一条 房屋及附属设施的维护
（一）租赁期内，甲方应保障该房屋及其附属设施处于适用和安全的状态。乙方发现该房屋及其附属设施有损坏或故障时，应及时通知甲方修复。
甲方应在接到乙方通知后的▁▁▁日内进行维修。逾期不维修的，乙方可代为维修，费用由甲方承担。因维修房屋影响乙方使用的，应相应减少租金或延长租赁期限。
（二）对于乙方的装修、改善和增设的他物甲方不承担维修的义务。
（三）乙方应合理使用并爱护该房屋及其附属设施。因乙方保管不当或不合理使用，致使该房屋及其附属设施发生损坏或故障的，乙方应负责维修或承担赔偿责任。如乙方拒不维修或拒不承担赔偿责任的，甲方可代为维修或购置新物，费用由乙方承担。
（四）对于该房屋及其附属设施因自然属性或合理使用而导致的损耗，乙方不承担责任。
第十二条 转租
（一）除甲乙双方另有约定以外，乙方需事先征得甲方书面同意，方可在租赁期内将该房屋部分或全部转租给他人。
（二）乙方转租该房屋，应按规定与接受转租方订立书面转租合同，并向房屋租赁管理行政机关办理房屋租赁合同登记备案手续。
（三）接受转租方对该房屋及其附属设施造成损坏的，应由乙方向甲方承担赔偿责任。
第十三条 所有权变动
（一）租赁期内甲方转让该房屋的，甲方应当提前▁▁▁日书面通知乙方，乙方在同等条件下享有优先于
第三人购买的权利。
（二）租赁期内该房屋所有权发生变动的，本合同在乙方与新所有权人之间具有法律效力。
第十四条 合同的解除
（一）经甲乙双方协商一致，可以解除本合同。
（二）有下列情形之一的，本合同终止，甲乙双方互不承担违约责任：
1、该房屋因____市建设需要被依法列入房屋拆迁范围的。
2、因地震、火灾等不可抗力致使房屋毁损、灭失或造成其他损失的。
（三）甲方有下列情形之一的，乙方有权单方解除合同：
1、未按约定时间交付该房屋达▁▁▁▁日的。
2、交付的房屋不符合合同约定严重影响乙方使用的。
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3、不承担约定的维修义务致使乙方无法正常使用该房屋的。
4、交付的房屋危及乙方安全或者健康的。
5、其他：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。
（四）乙方有下列情形之一的，甲方有权单方解除合同，收回该房屋：
1、不支付或者不按照约定支付租金达▁▁日的。
2、欠缴各项费用达▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁元的。
3、擅自改变该房屋用途的。
4、擅自拆改变动或损坏房屋主体结构的。
5、擅自将该房屋转租给
第三人的。
6、利用该房屋从事违法活动的。
7、其他：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。
第十五条 违约责任
（一）甲方有本合同
第十四条
第三款约定的情形之一的，应按月租金的▁▁▁▁▁%向乙方支付违约金。
（二）因甲方未按约定履行维修义务造成乙方人身、财产损失的，甲方应承担赔偿责任。
（三）租赁期内，甲方需提前收回该房屋的，应提前▁▁▁▁日通知乙方，将已收取的租金余额退还乙方并按月租金的▁▁▁▁％支付违约金。
（四）乙方有本合同
第十四条
第四款约定的情形之一的，应按月租金的▁▁▁▁▁%向甲方支付违约金。
（五）乙方擅自对该房屋进行装修、装饰或添置新物的，甲方可以要求乙方恢复原状或者赔偿损失。
（六）租赁期内，乙方需提前退租的，应提前▁▁▁▁▁日通知甲方，并按月租金的▁▁▁▁％支付违约金。
（七）甲方未按约定时间交付该房屋或者乙方不按约定支付租金但未达到解除合同条件的，以及乙方未按约定时间返还房屋的，应按▁▁▁▁▁▁▁▁▁标准支付违约金。
（八）其他：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。
第十六条 无权代理
由甲方代理人代为签订本合同并办理相关事宜的，甲方代理人和乙方应在甲方开具的授权委托书或出租代理合同的授权范围内确定本合同具体条款，甲方代理人超越代理权或代理权终止后的代理行为，未经甲方书面追认的，对甲方不发生法律效力。
第十七条 合同争议的解决办法
本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决；协商或调解不成的， 依法向______________________人民法院起诉，或按照另行达成的仲裁条款或仲裁协议申请仲裁。
第十八条 其他约定事项
（一）________________________________________________________________。
（二）________________________________________________________________。
（三）________________________________________________________________。
本合同经甲乙双方签字盖章后生效。本合同（及附件）一式▁▁▁▁份，其中甲方执▁▁份，乙方执▁▁份，房屋租赁管理行政机关备案一份， ▁▁▁▁▁▁执▁▁份。
本合同生效后，双方对合同内容的变更或补充应采取书面形式，作为本合同的附件。附件与本合同具有同等的法律效力。
出租方（甲方）签章： 承租方（乙方）签章：
住所： 住所：
证照号码： 证照号码：
法定代表人： 法定代表人：
电话： 委托代理人：
出租方代理人（签章）： 电话：
住所：
电话：
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返
甲方(出租方)：
乙方(承租方)：
甲方和乙方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产
一、 房屋的座落、面积及装修、设施
1、甲方将其合法拥有的座落在
2、甲方出租给乙方使用的该房屋建筑面积共 平方米;
3、乙方使用区域为房屋室内。
二、 租赁用途
1、乙方向甲方承诺，租赁该房屋仅作为 办公 使用;
2、在租赁期限内，未事前征得甲方的书面同意，乙方不得擅自改变该房屋使用
三、 租赁期限
1、该房屋租赁期共 年，自 年 月 日起至 年 月 日止;
2、租赁期满，甲方有权收回全部出租房屋，乙方应如期交还。如延期，乙方应
四、 租金及支付方式
1、租金从 年 月 日正式起算：
第一年( 年 月 日至 年 月 日)房屋租金标准为
第二年( 年 月 日至 年 月 日)房屋租金标准为
第三年( 年 月 日至 年 月 日)房屋租金标准为
2、该房屋租金支付方式：√年 、□半年;先付后用;第一期租金签定合同七个
五、 物业服务费及其他费用
1、甲方委托提供该房屋物业管理服务，乙方缴纳首期租
2、乙方在租赁期限内，使用的 √水 √电费 √电话 √网络使用费 √物
3、根据甲方要求乙方应支付甲方房屋押金人民币： 元 (? ，合同
4、在租赁期，如果发生政府有关部门征收本合同未列出项目但与使用该房屋有
六、 房屋修缮责任
1、在租赁期限内，甲方应保证出租房屋的使用安全。乙方应爱护并合理使用其
2、如因不可抗力原因，导致房屋损坏或造成乙方损失的，双方互不承担责任;
3、室内现有设施：
七、 转租的约定
1、除甲、乙双方在本合同补充条款中另有约定外，乙方在租赁期限内，转租该
2、甲方同意乙方转租的，甲方与受转让方重新签订租赁合同，本合同即时终止。
八、 变更和解除本合同的条件
1、在租赁期限内，非下列情况之一的，不得变更或解除本合同。
(1) 甲方或乙方因有特殊原因，经双方协商一致，同意甲方提前收回或乙方提前退交部分或全部房屋的;
(2) 因出现非甲方原因的情况，使该房屋设施的正常运行，或水、或电等正常供应中断，乙方认为严重影响正常使用房屋的;
(3) 因乙方违反本合同的约定，且经甲方提出后的十五天内，乙方未予以纠正的;
(4) 因不可抗力的因素致使该房屋及其附属设施损坏，本合同不能继续履行的。
2、变更或解除本合同的，要求变更或解除本合同的一方应主动向另一方提出，因变更或解除本合同，使一方遭受损失的，除本条款第1款第(4)项可依法免除责任外，应由另一方负责赔偿。
九、 甲方责任
1、甲方未按本合同约定的时间，交付该房屋供乙方使用的，每逾期一天，甲方应按月租金的3‰向乙方偿付违约金。逾期七天，则视甲方不履行本合同。甲方除应按上述规定支付违约金外，若支付的违约金不足抵付乙方损失的，甲方还应负责赔偿;
2、在租赁期限内，甲方因非本合同第九条第1款规定的情况，擅自解除本合同，提前收回该房屋的，甲方应按月租金的两倍向乙方支付违约金，若支付的违约金不足抵付乙方损失的，甲方还应负责赔偿;
3、甲方在本合同有效期限内出售房屋的，应当提前通知乙方，乙方在同等条件下享有优先购买权，乙方在接到通知之日起15日内书面回复甲方，逾期未回复，视为放弃优先购买权;若房屋出售给第三方，本合同对新的产权所有人继续有效;
4、甲方应保证出租之房屋其所有，并无产权及使用权的纠纷，如发生产权及使用权的纠纷，应由甲方承担乙方的全部损失。
十、 乙方责任
1、在租赁期内，乙方有下列行为之一的，甲方有权终止本合同，收回该房屋，乙方赔偿甲方两个月房租的违约金，修复费用由乙方承担;
(1) 未经甲方书面同意，擅自将该房屋转租、转借他人使用的;
(2) 未经甲方书面同意，擅自拆改变动房屋结构，或损坏房屋，且经甲方书面通知，在限定时间内仍未纠正、并修复的;
(3) 擅自改变本合同规定的租赁用途，或利用该房屋从事违法违章活动的;
(4) 拖欠租金累计半个月以上的。
2、在租赁期限内，乙方未经甲方同意，中途擅自退租的，乙方应按月租金的两倍向甲方支付违约金;若支付的违约金不足抵付甲方损失的，乙方还应负责赔偿。
3、装修规定
(1)乙方必须遵守和所属物业公司签订的装修管理协议，乙方在房屋装修前，须提前三天将拟定的装修方案报甲方和物业公司审核，书面同意后，乙方方可进场装修;
(2)乙方不得损坏、改变房屋内部结构、设施、设备;若增加取暖、制冷设备，设置对房屋结构有影响的设备，须征得甲方书面同意，投资由乙方自理;
(3)当租赁期满或其他原因导致合同提前解约，根据甲方需要，乙方须将承租房屋恢复原状;新增的与房屋主体不可分割的设施，无偿转让给甲方;同时乙方不得破坏和拆除已装修部分及房屋架构，破损及安装设施留下的孔洞修复完好。否则，甲方有权从乙方所交纳的押金中扣除恢复工程所需费用，如押金不足以支付以上费用的，甲方有权要求乙方赔偿全部损失。
十一、 其他条款
1、本合同未尽事宜，经甲、乙双方协商一致，可订立补充条款。补充条款及附件均为本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等效力;
2、甲、乙双方在签署本合同时，具有完全民事行为能力，对各自的权利、义务、责任清楚明白，并愿按合同规定严格执行。如一方违反合同，另一方有权按本合同约定索赔;
3、甲、乙双方在履行本合同过程中若发生争议，应协商解决。协商不成时，双方可向该房屋所在地区的人民法院起诉;
4、本合同(正本)连同附件一式肆份，甲方执叁份，乙方执壹份，均具有同等法律效力。
5、合同价为不含税价，如乙方要求开具发票，税金由乙方承担。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日