申请人：______________，男，48岁，住_______________地。
委托代理人：______________，_______________律师事务所律师。
被申请人：_________________建筑工程有限公司。
法定代表人：_________________，公司经理。
公司地址：_________________。
申请请求：_________________1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：_________________42283.5元。
2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：_________________被申请人于20__年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20__年10月8日开始为被申请人施工，_____年_____月_____日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于_____年_____月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，12月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
__________劳动仲裁委员会
申请人：______________
_____年_____月_____日
委托单位：________________
法定代表人：_____________职务：_________________电话：_________________
受委托人：________________1、姓名：_____________性别：_____________职务：_____________
工作单位：___________________电话：_____________
2、姓名：_____________性别：_____________职务：_____________
工作单位：________________电话：________________
现委托上列受委托人在我单位与_____________关于________________纠纷一案中，作为我方仲裁代理人，劳动仲裁代理授权委托书。
代理人________________的代理权限为：________________
代理人________________的代理权限为：________________
委托单位：________________(盖章)
法定代表人：___________________(签名或盖章)
________年____月____日
注：________________
诉讼/仲裁代理合同
(示范文本)
编号：
甲方： (姓名或单位名称全称)
地址： 邮编：
电话： 传真：
乙方： 律师事务所
地址： 邮编：
电话： 传真：
甲方因与 诉讼/仲裁纠纷一案，委托乙方律师担任代理人。根据《民法典》、《中华人民共和国律师法》等相关法律法规的规定，双方经过平等协商，现签订本合同，共同遵照执行。
一、委托事项
1.案件名称：
2.拟受理案件的机构：
3.甲方在案件中的身份或地位：
二、服务律师
乙方根据委托事项具体情况，在征得甲方同意的情况下指派乙方
律师担任甲方在本合同项下纠纷的诉讼/仲裁代理人，直至完成本合同约定的代理事项。
甲方同意乙方律师安排业务助理配合完成辅助工作。乙方律师因健康、执业机构变动、被暂停执业等原因不能履行代理职责时，甲方同意乙方另行指派代理律师。
三、乙方代理职责(在选择处打√)
□1.向甲方解答与本案有关的法律问题;
□2.指导甲方向法院/仲裁机构提交证据;
□3.根据甲方提供的证据线索调查收集证据;
□4.根据甲方提供的财产线索调查对方当事人的财产状况;
□5.代为办理诉讼或者仲裁立案手续;
□7.代为申请财产保全;
□8.代为申请证据保全;
□9.代为申请管辖异议、回避、诉讼/仲裁中止和终结;
□10.代为参加仲裁庭审或 审诉讼出庭;
□11.代为签收仲裁或者诉讼文书;
□12.代为起草上诉状或者上诉答辩状;
□13.根据法庭或者仲裁庭要求提交代理意见;
□14.其他需要由乙方完成的代理事项：
(1)
(2)
四、代理权限
甲方授予乙方律师的代理权限为 代理(具体权限详见《授权委托书》)。在代理期间内如需变更代理权限，双方需另行协商，甲方应向乙方重新出具《授权委托书》。
五、甲方的权利与义务
1.甲方有权要求乙方及时通报服务或案情进展情况，对乙方提供的法律服务有权提出意见或建议。
2.甲方有权拒绝乙方及承办律师提出的本委托合同约定之外的其他报酬要求。
3.甲方应如实向乙方代理律师陈述案情，提供有关证据材料和证据线索。甲方向乙方提出的有关证据材料如是复印件，应由甲方指定的签字人在证据材料上签名确认。
4.甲方保证按时、足额向乙方支付律师代理费及差旅费用，非因乙方律师过错，甲方不得以任何理由或借口要求乙方退还部分或者全部律师代理费用或不足额支付律师代理费。
六、乙方的权利与义务
1.乙方及其律师应尽力维护甲方合法权益，妥当履行职责。乙方律师应按甲方要求及时通报案件进展情况。
2.乙方律师应依据法律及甲方陈述事实和证据对案件做出独立判断，向甲方做必要的法律风险提示。
3.乙方律师对其获知的甲方的商业机密或者甲方的个人隐私负有保密责任，非由法律规定或甲方同意，不得向任何第三方披露。
4.乙方如发现甲方有捏造事实、隐瞒事实真相或提供虚假证据等行为的，乙方有权单方解除本合同。如乙方基于上述原因解除本合同的，不退还甲方支付的费用，如乙方有应付清的费用的，应在乙方终止代理关系后三日内付清。
5.在涉及与甲方的对抗性案件中，未经甲方同意，不得同时担任与甲方具有法律上利益冲突的另一方的委托代理人。
七、律师代理费
根据《四川省律师服务收费管理实施办法》、《四川省律师服务收费项目及标准》的相关规定，结合甲方委托乙方所代理案件的难易复杂程度，双方经过协商，甲方按照下述约定支付律师费和/或差旅费用：
(一)甲方按照下列第 项向乙方支付律师费：
1.固定费用
(1)按案件标的额比例收费，即，按本案标的额 元的 %计律师费人民币 元。
(2)按件收费，即本案律师费为人民币 元。
2.风险代理：
3.固定费用加风险代理计费：
(1)固定费用：
(2)风险代理：
4.计时收费
即按 元/小时收费(计时收费标准由双方另行商定)。
(二)代理费支付时间
(三)乙方收款账户
开户名： 律师事务所
开户银行：
帐 号：
八、差旅费及其他费用
1.本合同签订后 日内，甲方向乙方支/预付办案差旅费人民币 元。该差旅费按照下列方式结算(在选择处打√)
□(1)包干使用，多付不退、少付不补;
□(2)乙方在办结委托事项后 日内提交相应凭证与甲方进行结算，多退少补。
2.有关单位收取的诉讼费/仲裁费、执行费、保全费、拍卖费、公告费、鉴定费、公证费、评估费、翻译费、查档费或专家论证费等相关费用由甲方承担。
九、通知、送达与签收
1.甲乙双方因履行本合同相互发出或者提供的所有通知、文件、资料，均应由对方签收，或按合同所列地址送达。一方如果迁址或者变更电话，应当书面通知对方，否则，邮件寄出之日视为送达。
2.甲乙双方的文件往来应执行签收制度，因文件缺失导致的不利后果将根据签收记录确定双方责任。乙方律师只收取甲方证据材料的复印件或复制件，证据原件由甲方自行妥善保管。
十、违约责任
1.本合同履行中，乙方律师存在重大过错，甲方单方解除本合同的，乙方应退还已收取的律师费。
2.乙方律师存在重大过错造成甲方损失的，乙方应赔偿甲方遭受的直接经济损失。
3.如乙方基于甲方捏造事实、隐瞒事实真相或提供虚假证据等而解除合同的，不退还甲方支付的费用，如乙方有应付清的费用的，应在乙方解除合同后三日内付清。
4.甲方无过错而乙方要求解除合同的，乙方需将收取的律师代理费全额退还给甲方作为赔偿。
5.如甲方未能按本协议约定按期支付律师费用，乙方有权拒绝继续为甲方提供法律服务;如甲方逾期支付律师费用超过60日，乙方有权单方解除合同，甲方应按照应付律师费数额的每日千分一支付赔偿金。
6.除非经证明乙方律师存在重大过错，甲方单方解除合同都应视为随意解除合同，甲方应按照下列约定向乙方赔偿经济损失(如本合同约定的收费方式为固定费用加风险代理费的，甲方随意解除合同视为乙方已完成委托事项，甲方的合同目的已经实现，甲方应向乙方支付风险律师费)：
(1)一审举证期限届满前解除合同的，甲方应按照应付而未付律师总额的 %予以赔偿;
(2)一审举证期限届满后至一审开庭前解除合同的，甲方应按照应付而未付律师总额的 %予以赔偿;
(3)一审开庭后解除合同的，甲方应按照应付而未付律师总额的 %予以赔偿;
(4)一审判决后解除合同的，甲方应按照应付而未付律师总额的 %予以赔偿;
(5)二审开庭前解除合同的，甲方应按照应付而未付的律师总额的 %予以赔偿;
(5)二审开庭后解除合同的，甲方应按照应付而未付律师总额的 %予以赔偿;
(6)执行阶段解除合同的，甲方应按照应付未付律师费总额的 %予以赔偿。
十一、纠纷解决
1.因本合同发生的纠纷，双方应尽量协商解决，协商不成的，任何一方都可以选择以下 方式解决：
(1)向 法院起诉;
(2)向 仲裁委员会申请仲裁。
2、胜诉方可以要求败诉方赔偿差旅费以及因聘请律师代理诉讼/仲裁所发生的律师费等费用。
十二、其他
本合同壹式 份，甲、乙双方各持 份，自双方签署完成后生效。本合同于 年 月 日签署。
十三、特别约定
_________________________________________________________________
甲方： (盖章或者签名)
授权代表(签名)：
乙方： 律师事务所(盖章)
授权代表(签名)：