人寿保险保费缴纳合同（通用3篇）
┃保险单编号│no.：┃
┃投保单编号│no.：┃
体检免体检
公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在
此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则
所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员
联系。
第一部分
1.被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日
年龄民族单身已婚职业职业编码
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）
邮编
电话号码（宅）（办）与投保人关系
2.投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日
年龄民族单身已婚职业职业编码
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）
邮编
电话号码（宅）（办）
3.受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
4.投保险种
5.保险金额（大写）（￥）6.保险份数份
7.保险期限年8.缴费方式缴
9.缴费期年10.开始领取年金年龄岁11.领取方式领12.领取标准元
13.红利分派方式14.保险费元
15.附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费
16.保险费合计人民币（大写）（￥）
17.付款方式现金支票自动转账
第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投
保人”项下的告知事项。
关于被保险人│关于投保人
1.工作单位名称│1.工作单位名称
2.过去二年平均年收入元。│2.过去二年平均年收入元。
3.身高＿＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤│3.身高＿＿＿厘米；体重＿＿公斤
关于被保险人｜关于投保人
是否｜是否
4.是否从事过现职业以外的职业｜
5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣｜
6.有无机动车驾驶证｜
7.是否有已参加或正在申请中的其他保险｜
8.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否｜
曾被拒绝、延或要求加收保险费｜
9.是否服食任何成瘾药物或吸毒｜
10.（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿＿年，｜
每天＿＿＿支。｜
（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿＿年，｜
每天＿＿＿支。于＿＿＿年，因为＿＿＿＿＿｜
停止吸烟。｜
（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，｜
每日＿＿＿酒（种类），＿＿＿＿（数量）。｜
11.最近健康状况｜
（1）最近一周是否有身体不适是否服药是｜
否存在需施行手术的疾病｜
（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查｜
和治疗：是否住院或手术｜
（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症｜
状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻｜
常的皮肤病｜
12.过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术｜
13.10年内是否患有下列疾病：｜
（1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源｜
性心脏病先天性心脏病心肌病高血压｜
（2）脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动｜
脉硬化癫痫精神病酒精中毒｜
（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿｜
肺结核｜
（4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎｜
胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎｜
（5）肾炎肾功能不全尿路结石｜
（6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼｜
中耳炎｜
（7）癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病｜
遗传性疾病地方病｜
（8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺｜
病风湿病药物过敏职业病艾滋病hiv抗体｜
阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔｜
（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受伤｜
14.过去5年内是否接受过以下检查｜
x光心电图b超ct核磁共振活体组织检查｜
尿液检查血液检查眼底检查｜
15.是否有下列身体残疾、功能障碍｜
（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍｜
（2）四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功｜
能障碍｜
16.16岁以上女性｜
目前是否怀孕，如是：怀孕＿＿＿＿周｜
过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇｜
科疾病｜
是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血｜
17.直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖｜
尿病、肾病心脏病中风高血压动脉硬化精｜
神病癌症遗传病艾滋病及相关综合症、hiv抗体｜
阳性或是乙肝病毒携带者｜
说明：（以上4～17项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括
疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。）
特别约定：
声明与授权：
1.本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：向贵公司投保上述保险，对保
险条款的各项规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上
述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。
2.本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任
何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给××人
寿保险公司。此授权书的景*本也同样有效。
被保险人（签名）：投保人（签名）：
投保申请日期：年月日
业务员代码营业部经理
公司批注专用
年月日
人寿保险投保单
人寿保险投保单
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┃保险单编号
│no.：┃
┠────────┼───┨
┃投保单编号
│no.：┃
┗━━━━━━━━┷━━━┛
□体检
□免体检
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公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在
此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则
所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员
联系。
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第一部分
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1.被保险人姓名
身份证号码
性别
出生日期
年月日
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年龄
民族
单身□
已婚□
职业
职业编码
（此内容由本公司人员填写）
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住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）
邮编
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电话号码（宅）
（办）
与投保人关系
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2.投保人姓名
身份证号码
性别
出生日期
年月日
------------------------------------------------------------------------
年龄
民族
单身□
已婚□
职业
职业编码
（此内容由本公司人员填写）
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住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）
邮编
------------------------------------------------------------------------
电话号码（宅）
（办）
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3.受益人姓名身份证号码
性别年龄
住所与被保险人关系受益份额
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
------------------------------------------------------------------------
4.投保险种
------------------------------------------------------------------------
5.保险金额（大写 （￥
）
6.保险份数
份
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7.保险期限
年
8.缴费方式
缴
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9.缴费期年10.开始领取年金年龄岁11.领取方式领12.领取标准元
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13.红利分派方式
14.保险费
元
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15.附加险
保险金额
费率
起保日期
保险期限
份数保险费
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16.保险费合计人民币（大写）
（￥）
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17.付款方式
现金□
支票□
自动转账□
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第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）
。
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投
保人”项下的告知事项。
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关于被保险人
│关于投保人
1.工作单位名称
│1.工作单位名称
2.过去二年平均年收入
元。
│2.过去二年平均年收入
元。
3.身高＿＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤│3.身高＿＿＿厘米；体重＿＿公斤
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关于被保险人｜关于投保人
是否｜是否
4.是否从事过现职业以外的职业
□□｜□□
5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣
□□｜□□
6.有无机动车驾驶证
□□｜□□
7.是否有已参加或正在申请中的其他保险
□□｜□□
8.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否
｜
编号：_________
甲方(投保人)：_________
乙方：_________保险公司营业部营销部
为了方便客户，长期向客户提供人寿保险的服务，甲、乙双方对首期、续期保费的收、付、结账，经协商达成如下协议：
一、甲、乙双方共同遵守保险合同及交费条款规定。乙方委托中国_________银行_________市分行将保险费从甲方活期储蓄存款账户划至乙方银行存款账户。甲方同意首期、续期保费由乙方提供正确数字后交中国_________银行_________市分行代扣。
二、甲方在中国_________银行_________市分行任一储蓄所开立通存通兑活期储蓄存折，并向乙方提供正确的储蓄账号，若因账号不正确而引起的各种争议，由甲方承担责任。甲方保证此账号有足够的款项支付应交保险费，账户内若无足够余额支付费用而引起的责任，概由甲方承担。甲方因故结清扣款账户，应重新开立账户，并及时到乙方备案。
三、甲方同意中国_________银行_________市分行以无折支取方式转账，支付款项并不别给凭证，由乙方按期发给款项收讫通知。
四、甲方对转账付出的款项持疑、异时，应向乙方查询处理。
五、首期保险费甲方应在与乙方业务员签订本合同当日存入账户中。若因账户中存款余额不足而使保险合同不能成立，由此引起的责任概由甲方承担，且本合同于一个月以后自动解除。
六、续期转账时间以甲、乙双方在首期交费时所约定的交费时间为准，乙方认真受理，如收费有误，在下次收费中调整。
七、若因申请变更下表中事项，应填写变更申请书，经公司同意后重新签订合同，并从即日起执行。
八、本合同只适用于个人交费，自甲方签字之日起生效。
九、甲方签字人必须是存款账户户名人，户名人必须是投保人，一个账户可支付多个被保险人的多项费用。甲方所开存款账户必须是密码账户。
十、本合同一式四份，甲方持一份，乙方持三份。
甲方(签字)：_________乙方(签章)：_________
业务员姓名：_________
业务员号码：_________
所属_________区_________部_________组
联系方式：_________
_________年____月____日_________年____月____日
附件
一、若投保人系首期交费，则本合同所列的合计保费为预收首期保险费，并不表明本公司已同意承保。本公司同意承保以正式签发保险单为准。被保险人知道或应当知道需体检或加费而未完成相应义务时，本公司有权不予承保。
二、若投保人系首期交费，自银行实际扣款之日起，本公司免费为投保单中的被保险人提供定期意外伤害死亡保险。保险金额二万元整。保险期间自银行实际扣款之日起，至下列三项事件中最先发生之日时止：(1)本公司签发主险保单之日。(2)自银行实际扣款之日起第三十日。(3)本公司拒绝投保人的投保申请，且投保人签收退还的保险费时止。在本保险期间内，本公司不负其他保险责任。若投保人所填写的投保单有重大不实告知，本公司不承担本保险责任。受益人为投保单中列明的受益人。
三、除外责任：由于下列原因之一导致被保险人身故，本公司不负保险责任。(1)被保险人的自杀或犯罪行为;(2)被保险人或其受益人的故意或诈骗行为;(3)战争、军事行动;(4)被保险人发生在境外的行为;(5)被保险人参加各类体育竞赛活动;(6)被保险人酗酒、斗殴行为;(7)被保险人酒后驾驶或无执照驾驶。
四、若本公司接受投保申请，公司将开具正式保险费收据;若投保申请不被接受或在冷静期内投保要求撤消保单，本公司将预收首期保险费无息返还投保人。
五、投保人自交费起一个月内未收到正式保险费收据、有关投保人事宜的通知或保险单，应及时与本公司联系。甲方若在续期交费日前，未向乙方提出解约申请，则视为甲方同意向乙方支付当期保险费。
六、本补充说明为《委托中国_________银行_________市分行代扣保险费合同书》的组成部分，与合同书具有同等的法律效力。
为维护您的权益不受损害，并避免在投保后发生任何纠纷，本公司本着最大诚信的原则，明确告知上述事项。请您亲笔签字以示确实认知上述事项(由业务员或其他人代签均属无效)，否则由此而引起的一切责任本公司概不负责。
本公司业务咨询电话：_________
公司地址：_________
邮政编码：________