_____政复决字号
申请人：______________电器有限公司。住所地：_________________经济开发区__________路__________号。法定代表人：______________，总经理。
被申请人：______________人力资源和社会保障局。地址：_________________市__________路__________号。法定代表人：______________，局长。
第三人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生，__________省_____县__________乡__________村人，现暂住__________市__________镇__________村。
申请人_______________电器有限公司，因不服被申请人_______________人力资源和社会保障局于_____年_____月_____日作出的_____人社工认__________号《工伤认定书》，于_____年_____月_____日向本机关申请行政复议。本机关依法予以受理并进行了审理，现已审理终结。申请人诉称：______________年_____月_____日_____时许，第三人在上班工作时间内，因私事外出被车撞伤，依法不应认定为工伤。第三人在事发当日11时45分已打卡上班，不可能在上班途中发生交通事故。被申请人认定事实不清，适用法规错误，请行政复议机关依法撤销被申请作出的该工伤认定。
被申请人辩称：经调查，第三人与同单位其他员工一样，每日在公司食堂吃过中饭后，一直以来都是提前打卡再去休息，等上班铃响后才进入车间工作。第三人在事发当日中午打卡后回家，在返回公司上班途中被机动车撞伤，完全符合《工伤保险条例》第十四条第(六)项规定，依法应当认定为工伤。申请人以第三人已打卡上班、因私事外出为由否认工伤，不仅前后说法互相矛盾，难圆其说，而且没有事实依据。请行政复议机关依法维持该工伤认定。经审理查明：第三人_______________于_____年_____月_____日，进入申请人_______________电器有限公司担任冲制车间主任。同年_____月_____日_____时_____分许，第三人驾驶自备二轮摩托车，从租住处__________镇__________村返回公司上班，途径__________路段时与_______________驾驶的牌号为__________的大卡车发生碰撞致伤。事后被送到_______________医院住院治疗，诊断为“左外踝开放性骨折”。经_______________公安局交通警察大队《交通事故认定书》(_____公交认字第__________号)认定，第三人应负事故主要责任。同年_____月_____日，第三人为此向_______________人力资源和社会保障局申请工伤认定。被申请人受理后，经调查核实，于同年_____月_____日作出工伤认定结论，认定第三人为工伤。申请人不服，向本机关申请行政复议。
甲方(单位)：_________________有限公司地址：_________________号
法定代表人：_________________
乙方(工人)：_________________身份证号：_________________
乙方于________年____月____日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。
2、付款期限：甲方应在________年____月____日之前通过现金方式支付上述款项。
3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。
4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签章：_________________乙方签字：_________________
_______年____月____日_______年____月____日
见证人：_________________
附：乙方身份证复印件
_____________单位于_______________年__________月__________日提出职工_________________(男、女身份证__________________)的工伤保险待遇申请，经审查，已收材料列表如下：
□工伤认定书(原件)1张
□劳动能力鉴定书(原件)1张
□发票(原件)张(其中住院发票张，门诊发票张)
□鉴定费发票(原件)1张
□住院治疗费用汇总清单(原件)1份
□门诊医疗费用汇总清单(原件)1份
□住院医嘱单(原件)1份
□门诊病历(原件)1份
□出院小结(加盖医院核对章)
□供养亲属的户口本、身份证、在学证明等复印件
□用人单位的开户银行许可证(复印件)1份
本受理单一式三份，社保工伤生育科、社保财务科和参保单位各一份。
单位电话：_________________单位经办人电话：_________________
工伤职工电话：_________________
_____年_____月_____日