┃保险单编号│no.：┃
┃投保单编号│no.：┃
体检免体检
公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在
此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则
所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员
联系。
第一部分
1.被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日
年龄民族单身已婚职业职业编码
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）
邮编
电话号码（宅）（办）与投保人关系
2.投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日
年龄民族单身已婚职业职业编码
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）
邮编
电话号码（宅）（办）
3.受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
4.投保险种
5.保险金额（大写）（￥）6.保险份数份
7.保险期限年8.缴费方式缴
9.缴费期年10.开始领取年金年龄岁11.领取方式领12.领取标准元
13.红利分派方式14.保险费元
15.附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费
16.保险费合计人民币（大写）（￥）
17.付款方式现金支票自动转账
第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投
保人”项下的告知事项。
关于被保险人│关于投保人
1.工作单位名称│1.工作单位名称
2.过去二年平均年收入元。│2.过去二年平均年收入元。
3.身高＿＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤│3.身高＿＿＿厘米；体重＿＿公斤
关于被保险人｜关于投保人
是否｜是否
4.是否从事过现职业以外的职业｜
5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣｜
6.有无机动车驾驶证｜
7.是否有已参加或正在申请中的其他保险｜
8.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否｜
曾被拒绝、延或要求加收保险费｜
9.是否服食任何成瘾药物或吸毒｜
10.（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿＿年，｜
每天＿＿＿支。｜
（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿＿年，｜
每天＿＿＿支。于＿＿＿年，因为＿＿＿＿＿｜
停止吸烟。｜
（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，｜
每日＿＿＿酒（种类），＿＿＿＿（数量）。｜
11.最近健康状况｜
（1）最近一周是否有身体不适是否服药是｜
否存在需施行手术的疾病｜
（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查｜
和治疗：是否住院或手术｜
（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症｜
状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻｜
常的皮肤病｜
12.过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术｜
13.10年内是否患有下列疾病：｜
（1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源｜
性心脏病先天性心脏病心肌病高血压｜
（2）脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动｜
脉硬化癫痫精神病酒精中毒｜
（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿｜
肺结核｜
（4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎｜
胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎｜
（5）肾炎肾功能不全尿路结石｜
（6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼｜
中耳炎｜
（7）癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病｜
遗传性疾病地方病｜
（8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺｜
病风湿病药物过敏职业病艾滋病hiv抗体｜
阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔｜
（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受伤｜
14.过去5年内是否接受过以下检查｜
x光心电图b超ct核磁共振活体组织检查｜
尿液检查血液检查眼底检查｜
15.是否有下列身体残疾、功能障碍｜
（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍｜
（2）四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功｜
能障碍｜
16.16岁以上女性｜
目前是否怀孕，如是：怀孕＿＿＿＿周｜
过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇｜
科疾病｜
是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血｜
17.直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖｜
尿病、肾病心脏病中风高血压动脉硬化精｜
神病癌症遗传病艾滋病及相关综合症、hiv抗体｜
阳性或是乙肝病毒携带者｜
说明：（以上4～17项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括
疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。）
特别约定：
声明与授权：
1.本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：向贵公司投保上述保险，对保
险条款的各项规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上
述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。
2.本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任
何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给××人
寿保险公司。此授权书的景*本也同样有效。
被保险人（签名）：投保人（签名）：
投保申请日期：年月日
业务员代码营业部经理
公司批注专用
年月日
第一条保险合同构成
个人养老金保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、声明、批注、批单，以及与本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。
第二条投保范围
凡六十五周岁以下的城乡居民均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向××人寿保险公司（以下简称本公司）投保本保险。
第三条保险责任开始
本合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始生效。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。
第四条养老金的领取方式及开始领取日
养老金的领取分为即期领取和延期领取二种。
即期领取养老金的领取方式分为年领、月领二种，开始领取日为本合同的生效日。
延期领取养老金的领取方式分为年领、月领和一次性领取三种，开始领取年龄分为四十五、五十、五十五、六十、六十五岁五种，开始领取日为投保人约定领取年龄的生效对应日。
第五条保险责任
在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：
一、在本合同约定的养老金开始领取日前被保险人身故，本公司按所交保险费（不计利息）与现金价值中数额较高的给付身故保险金，本合同终止。
二、被保险人生存至本合同约定的养老金开始领取日：
1.约定一次性领取养老金的，本公司按保险单载明的养老金领取金额给付养老金，本合同终止。
2.约定按年或按月领取养老金的，本公司于每年或每月的生效对应日按保险单载明的养老金领取金额给付养老金，保证给付十年。若被保险人自开始领取养老金之日起不满十年身故，其受益人可继续领取未满十年部分的养老金，本合同于自开始领取养老金之日起满十年的年生效对应日终止。若被保险人自开始领取养老金之日起满十年后仍生存，可继续领取养老金直至身故；被保险人身故，本合同终止。
第六条责任免除
因下列情形导致被保险人身故，本公司不负保险责任：
一、投保人、受益人对被保险人的故意行为；
二、被保险人故意犯罪、拒捕；
三、被保险人服用、吸食或注射毒品；
四、被保险人在本合同生效（或复效）之日起二年内自杀；
五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
六、被保险人感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS）期间；
七、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；
八、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。
无论上述何种情形发生，本合同终止。投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还本合同现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后，退还保险费。
第七条保险费
保险费的交付方式分为趸交、年交和月交、分期交付保险费的，交费期间分为五年、十年、十五年、二十年和自本合同生效之日起至约定养老金开始领取日止五种。
第八条首期后保险费的交付、宽限期间、保险费自动垫交及合同效力中止
分期交付保险费的，首期后的保险费应按照如下规定向本公司交付：
一、年交保险费的交付日期为本合同每年的生效对应日；
二、月交保险费的交付日期为本合同每月的生效对应日。
如未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任；逾宽限期间仍未交付保险费的，如本合同当时具有现金价值，且现金价值扣除以前已垫交的保险费及利息、借款及利息后的余额足以垫交到期应交的保险费时，本公司将自动垫交该欠交保险费，使本合同继续有效；当本合同当时的现金价值余额不足以垫交到期应交的保险费时，或前项垫交的保险费及利息达到本合同现金价值时，本合同效力中止。
第九条合同效力恢复
在本合同效力中止之日起二年内，投保人可填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书或本公司指定或认可的医疗机构出具的体检报告书，申请恢复合同效力，经本公司审核同意，自投保人补交所欠的保险费及利息的次日起，本合同效力恢复。
自本合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，本公司有权解除本合同。投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还本合同现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后，退还保险费。
第十条如实告知
订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。恢复本合同效力时，投保人应如实告知被保险人当时的健康状况。
投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实如告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以退还保险费。
第十一条受益人的指定和变更
被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。受益人为数人的，可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知本公司，经本公司在保险单上批注后方能生效。
投保人指定或变更受益人时须经被保险人书面同意。
养老金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定和变更。
第十二条保险事故通知
投保人、被保险人或受益人应于知悉保险事故发生之日起十日内以书面形式通知本公司，否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的查勘、调查费用，但因不可抗力导致迟延的除外。
第十三条保险金申请
一、在本合同有效期内，被保险人生存至养老金开始领取日，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证明、资料：
1.保险合同及最近一次保险费的交费凭证；
2.被保险人的身份证明。
二、在本合同有效期内被保险人身故的，由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证明、资料：
第一条保险合同的构成
本保险合同(以下简称“本合同”)由保险单及所附条款、投保单、合法有效的声明、批注、附贴批单等投保文件及其他书面文件构成。
第二条投保范围
一、投保人：__________机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人，为其成员向保险人投保本保险，被保险人人数应占其单位在职人员人数的_____%以上且不少于8人。投保时必须经被保险人同意。
二、被保险人：_______________投保时年满16周岁(含16周岁，下同)至65周岁，身体健康、能正常劳动或工作的投保单位在职、在编人员，均可作为本保险的被保险人。
第三条保险责任
在合同有效期内，被保险人因疾病身故或全残，或者自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故或全残，保险人给付保险金额全数，保险人对该被保险人的保险责任终止。
第四条责任免除
因下列情形之一，导致被保险人身故或全残的，保险人不负给付保险金责任：
一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害;
二、被保险人违法、故意犯罪或拒捕;
三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;
四、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外;
五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
六、被保险人流产、分娩;
七、被保险人因整容、住院或门诊手术导致的事故;
八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物;
九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动;
十、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间所患疾病;
十一、被保险人患先天性、遗传性疾病;
十二、被保险人在投保前已患有的疾病;
十三、因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的;
十四、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;
十五、核爆炸、核辐射或核污染。
发生上述情形导致保险人对该被保险人的保险责任终止时，保险人在扣除手续费后，退还其未满期保险费。
第五条保险期间
本保险的保险期间为一年，自保险人同意承保、收到保险费并签发保险单的次日零时开始，至本合同列明的终止性保险事件发生时止。
第六条保险金额和保险费
一、本保险的保险金额由本合同双方约定，保险金额一经确定，中途不得变更。
二、本保险保险费按照投保单位的团体规模、被保险人的职业(工种)和年龄确定。期满续保时，保险人根据该投保团体上年度的赔付情况在首年度保险费标准的基础上进行调整。本保险的保险费在投保时一次缴清(具体标准见附表)。
第七条如实告知
订立本合同时，保险人应向投保人明确说明保险条款内容，特别是责任免除条款，并有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。
投保人、被保险人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故不负给付保险金的责任，并且不退还保险费。
投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保、是否提高保险费率或对保险事故的发生有严重影响的，保险人有权解除本合同，本合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任，但可在扣除手续费后，退还未满期保险费。
第八条受益人的指定和变更
被保险人或投保人在订立本合同时，可指定一人或数人为身故保险金的受益人，受益人为数人时，应确定受益顺序和份额，未确定份额的，各受益人按同等份额享有受益权。
被保险人或投保人变更受益人时，需书面通知保险人，由保险人在保险单上批注。投保人在指定和变更受益人时，须经被保险人书面同意。
被保险人身故后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：
一、投保人、被保险人未指定受益人的;
二、受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的;
三、受益人依法丧失受益权或放弃受益权，没有其他受益人的。
第九条保险事故通知
投保人、被保险人或受益人自其知道保险事故发生之日起7日内通知保险人，否则投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、调查等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。
第十条保险金的申请与给付
一、申领各项保险金须凭保险合同、最后一次缴费凭证和申请人的户籍证明或身份证明，并提供以下证明、资料：
(一)身故保险金的申领：
1.由投保人作为申请人填写的保险金给付申请书;
2.公安部门、保险人认可的医疗机构(县、区级以上公立医院，下同)出具的被保险人事故证明书、身故证明书及有关文件;
3.如被保险人宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
4.被保险人的户籍注销证明。
(二)全残保险金的申领：
1.由投保人作为申请人填写的保险金给付申请书;
2.公安部门、保险人认可的医疗机构出具的被保险人事故证明书、全残诊断鉴定书及有关文件。
二、如投保人委托他人申领保险金，还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。
三、保险人收到保险金给付申请书及上述证明、资料，在确定属于保险责任且与申请人达成给付保险协议后10日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向申请人发出《拒绝给付保险金通知书》。
四、投保人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年内不行使而消灭。
第十一条年龄确定与错误处理
被保险人的年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应在投保单上填明被保险人的真实年龄，如投保人申报的被保险人年龄不真实，按下列规定处理：
一、被保险人真实年龄不符合本合同约定的年龄限制，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后向投保人退还未满期保险费;
二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人的实缴保险费少于应缴保险费，保险人有权更正，并要求投保人补缴保险费及其利息，或在给付保险金时按实收保险费和应缴保险费的比例给付;
三、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实缴保险费多于应缴保险费，保险人将多收的保险费无息退还投保人。
第十二条被保险人变动
一、投保人因在职人员变动需要加保的，应书面通知保险人，保险人审核同意并收取相应的保险费后，开始承担保险责任。
二、被保险人离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止，并在扣除手续费后，退还其未满期保险费。
第十三条地址变更
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未以书面形式通知的，保险人将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知。
第十四条合同内容的变更
在本合同有效期内，经投保人和保险人协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更时由保险人在保险单上批注或者附贴批单，或订立书面协议。
第十五条投保人解除合同的处理
投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除本合同。
一、自保险人接到解除合同申请书之时起，本合同终止。保险人于收齐所需资料后30日内在扣除手续费后退还未满期保险费。
二、投保人要求解除合同时，应填写解除合同申请书并提供保险合同、缴费凭证及经办人身份证明。
第十六条争议处理
在本合同履行中，双方发生争议的，应协商解决，经协商未达成协议的，可依达成的合法有效的仲裁协议通过仲裁解决。无仲裁协议或仲裁协议无效的，可通过诉讼方式解决，管辖法院为保险单签发地人民法院。
第十七条释义
一、保险人：__________________公司。
二、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为标准计算的年龄(不足一年不计)。
三、意外伤害：是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。
四、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
五、手续费：指每张保险单平均承担的保险人营业费用及本公司对所承担的保险责任所收取的费用之和。本保险的手续费为所缴保险费的_________%。
六、未满期保险费：未满期保险费=扣除手续费后保险费____(1-n/12)。其中n为本合同生效月数，不足月的按1个月计算。
七、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
八、攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
九、武术：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
十、探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。
十一、特技：指马术、杂技、训兽等特殊技能。
十二、艾滋病：指后天性免疫力缺乏综合症。
十三、艾滋病病毒：指后天性免疫力缺乏综合症病毒。
后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。
十四、管制药品：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品，精神药品，毒性药品及放射性药品。
十五、全残：指《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第一级所列明的事项。即指下列情事之一：
(一)双目永久完全失明的;
(二)两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的;
(三)一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的;
(四)一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的;
(五)一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的;
(六)四肢关节机能永久完全丧失的;
(七)咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的
(八)中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。
全残的鉴定应在治疗结束之后，由保险人指定的医疗机构进行。如果自被保险人遭受意外伤害之日起180日后治疗仍未结束，可按第180日的身体情况进行鉴定。
附加险投保单号码
No：
附加险保险单号码
No：
公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检
第一部分
1.主险名称：
主险基础保险金额：
元（￥
）
主险保险单号码：
主险责任起止时间：
2.被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：
出生日期：年月 日
年龄：
民族：未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）：
（办）：
邮编：□□□□□□□
＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
3.投保人姓名：身份证号码：
□□□性别：
出生日期：年月日
年龄：
民族：未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）：（办）：
与被保险人关系：
邮编：□□□□□□□
4.受益人姓名
性别
身份证号码
与被保险人关系
受益份额
住所
邮编
联系电话
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
5.附加险名称
保险金额
交费方式
保险费
（1） 意外伤害保险特约
□
（2） 附加意外伤害医疗保险特约
□
① 意外伤害医疗保险金
□
② 意外伤害医疗津贴
□
（3） 附加豁免保险费特约
□
保险单编号
NO.：
投保单编号
NO.：
□体检
□免体检
公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。
第一部分
1.被保险人姓名
身份证号码
性别
出生日期
年月日
年龄
民族
单身□
已婚□
职业
职业编码
(此内容由本公司人员填写)
住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)
邮编
电话号码(宅)
(办)
与投保人关系
2.投保人姓名
身份证号码
性别
出生日期
年 月 日
年龄
民族
单身□
已婚□
职业
职业编码
(此内容由本公司人员填写)
住所(如无特别注明，将以此为通讯地址)
邮编
电话号码(宅)
(办)
3.受益人姓名身份证号码
性别 年龄
住所与被保险人关系受益份额
*受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
4.投保险种
5.保险金额(大写)
(￥
)
6. 保险份数
份
7.保险期限
年
8.缴费方式
缴
9.缴费期年 10.开始领取年金年龄岁 11.领取方式领 12.领取标准元
3.红利分派方式
14.保险费
元
15.附加险
保险金额
费率
起保日期
保险期限
份数保险费
16.保险费合计人民币(大写)
(￥)
17.付款方式
现金□
支票□
自动转账□
第二部分告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查)
。
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投
保人”项下的告知事项。
关于被保险人
1.工作单位名称
2.过去二年平均年收入
元。
3.身高 厘米;体重 公斤
关于投保人
1.工作单位名称
2.过去二年平均年收入
元。