保险单(耕牛)(通用16篇)

保险单耕牛)(通用16篇)

保险单(耕牛) 篇1

保险单号码: 

本公司根据团体人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容,承保被保险人的人身意外伤害保险,特订立本保险单。 

┌────────┬─────────────────────────┐ 

│ 投保单位 │

│ 

├────────┼─────────────────────────┤ 

│被保险人人数│

人(详附被保险人名单)

│ 

├────────┼─────────────────────────┤ 

│保险金额总数│人民币

│ 

│(大写)______

│ 

├────────┼─────────────────────────┤ 

│ 保险费率 │每千元

│ 

├────────┼─────────────────────────┤ 

│ 保险费 │人民币

│ 

│(大写)______

│ 

├────────┼─────────────────────────┤ 

│ 保险期限 │自

日零时起

│ 

│至

日二十四时止

│ 

├────────┼─────────────────────────┤ 

│ 特别约定 │

│ 

└────────┴─────────────────────────┘ 

保险公司(签章) 

保险单(耕牛) 篇2

发票号码

保险单号次 

中国人民保险*司(以下简称本公司)根据 

(以下简称为被保险人)的要求由被保险人向本公司缴付约定的保险费,按照本保险单承保险别和背后所载条款与下列条款承保下述货物运输保险,特立本保险单。 

┌─────┬─────────┬─────────┬────────┐ 

│标记│

包装及数量

保险货物项目│

保险金额

│ 

├─────┼─────────┼─────────┼────────┤ 

│ 

│ 

│ 

└─────┴─────────┴─────────┴────────┘ 

总保险金额:────────────────────────────── 

费______________费

率__________装载工具__________________ 

开航日期____________________自________________至________________________ 

承保险别: 

所保货物,如遇风险,本公司凭本保险单及其有关证件给付赔款。 

所保货物,如发生保险单项下负责赔偿的损失或事故,应立即通知本公司下述代理人查勘。 

中国人民保险*司 

赔款偿付地点_________________________________________________ 

出单公司地址__________________________日

期_______________

保险单(耕牛) 篇3

中国人民保险*司船舶保险单

保险单号码__

本公司依照船舶保险条款及在本保险单上注明的其他条件,承保被保险单位下列船舶保险:

┌────┬──┬───┬────┬───┬────┬────┬───┐

│船舶名称│种类│用 途│制造年份│总吨位│保险金额│保险费率│保险费│

├────┼──┼───┼────┼───┼────┼────┼───┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┴──┴───┴────┴───┴────┴────┴───┤

│航行范围: │

├──────────────────────────────────┤

│总保险金额:人民币 │

├──────────────────────────────────┤

│保险费总数:人民币 │

├──────────────────────────────────┤

│保险期限: 个月 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 │

├─────────────────┬────────────────┤

│注意:收到保险单,请即核对。 │ 保险公司签章 │

│ 如有错误,希即通知更正。 │ 年 月 日 │

└─────────────────┴────────────────┘

保险单(耕牛) 篇4

保险单号码:

┌────────────────────┬────────────┐

投保人姓名、地址

├────────────────────┼────────────┤

│被保险人姓名、地址及其在本工程中的身份│

├────────────────────┼────────────┤

│建筑、安装工程名称、地址

└────────────────────┴────────────┘

本公司依照建筑、安装工程险条款及在本保险单上注明的其它条件,承保下

列财产:

┌─────────────┬────┬───┬───┬───┬──┐

保险项目

│保险金额│费率‰│保险费│免赔额│备注│

├─────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤

│(1)建筑、安装工程(包括│

│永久和临时工程及物料)

├─────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤

│(2)安装工程项目

├─────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤

│(3)场地清理费

├─────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤

│(4)被保险人在工地上的其│

│它财产(另附清单)

├─────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤

│(5)建筑、安装用机器,设│

│备及装置(另附清单)

├─────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤

│(6)其它财产

└─────────────┴────┴───┴───┴───┴──┘

总保险金额:人民币(大写)

--------------

保险期限:

个月:自

月日起至

月日二十四时止

保险费:人民币(大写)

-----------

经副理签章:

保险公司盖章:

┌───────────────────────────────┐

│注意:收到保险单后请核对,如有错误应通知更正

└───────────────────────────────┘

签单:

复核:

登记:

会计:

签单日期:

保险单(耕牛) 篇5

被保险人:_________

本公司依照保险单载明的机动车辆保险条款和

保险单号码:

其它条件,承保被保险人下列各种车辆的保险。

┌──┬──┬─┬──┬───────────┬──────┬───┐

││吨位│

车辆损失险

│第三者责任险│

│车辆│牌照│用│或├──┬─┬──┬───┼──────┤保险费│

│型号│号码│途│座位│保险│费│保险│ 基本 │ 固定保险费 │ 合计 │

││

│金额│率│ 费 │保险费│

├──┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼───┼──────┼───┤

││

││

││

││

││

││

├──┴──┴─┴──┴──┴─┴──┴───┴──┬───┴───┤

│总保险金额:人民币

│特别约定:│

├─────────────────────────┤

│保险费总数:人民币

├─────────────────────────┤保额来源依据│

时起│及计算方式:│

│保险期限:

个月

日二十四时止│

├─────────────────────────┤保险公司签章│

│请收到保险单,立即核对。

如有错误,希即通知更正。

│ 年月日 │

└─────────────────────────┴───────┘

经副理

登记

复核

制单

保险单(耕牛) 篇6

中国人民保险公司

分公司 

耕牛保险保险单 

本公司依照耕牛保险试行条款及在保险单上注明的其它条件承保被保险人____的下列耕牛: 

被保险人地址:________保险单号码: 

┌─────┬──┬──┬──┬──────┬────┬───┬──┐ 

│耕牛种类│畜龄│畜性│毛色│特

征│保险金额│保险费│备注│ 

├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤ 

│ 

├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤ 

│ 

├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤ 

│ 

├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤ 

│ 

├─────┴──┴──┴──┴──────┴────┴───┴──┤ 

│总保险金额:人民币

元整

│ 

├─────────────────────────────────┤ 

│保险费总数:人民币万仟佰拾元角分保险费率:

%│ 

├─────────────────────────────────┤ 

│保险期限:个月自年月日零时起至年月日二十四时止

│ 

├────────────────┬────────────────┤ 

│特别约定:

│保险公司签章:

│ 

│ 

│签单:

复核:年月日│ 

└────────────────┴────────────────┘ 

备注:收到保单后请核对,如有不符,应即办理更正。

保险单(耕牛) 篇7

保险单号码: 

本公司依照家庭财产保险条款及在保险单上注明的其他条件承保被保险人 

坐落于

下开财产的保险。 

┌────────────────────────┬────┬────┐ 

保险财产项目

│保险金额│特别约定│ 

├────────────────────────┼────┼────┤ 

│房屋及其他附属设备

│ 

├────────────────────────┼────┼────┤ 

│其他保险财产

│ 

│(见条款第二条二、三、四项)

│ 

├────────────────────────┼────┼────┤ 

│代保管或与他人共有财产

│ 

│(应分别列明财产名称及金额)

│ 

├────────────────────────┼────┼────┤ 

│ 

├────────────────────────┼────┼────┤ 

│ 

├────────────────────────┴────┴────┤ 

│保险金额合计人民币

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险费率:每千元

附加盗窃险:每千元

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险费:人民币

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

自年月日时起

│ 

│保险期限:壹年

│ 

至年月日二十四时止

│ 

├──────────────────┬───────────────┤ 

承保记录

│ 

保险公司签章

│ 

签章

登记

会计

复核

年月日│ 

└──────────────────┴───────────────┘

保险单(耕牛) 篇8

中国人民保险*司 分公司

耕牛保险保险单

本公司依照耕牛保险试行条款及在保险单上注明的其它条件承保被保险人____的下列耕牛:

被保险人地址:________保险单号码:

┌─────┬──┬──┬──┬──────┬────┬───┬──┐

│耕牛种类 │畜龄│畜性│毛色│ 特 征 │保险金额│保险费│备注│

├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┴──┴──┴──┴──────┴────┴───┴──┤

│总保险金额:人民币 佰 拾 万 仟 佰 拾 元整 │

├─────────────────────────────────┤

│保险费总数:人民币 万 仟 佰 拾 元 角 分 保险费率: % │

├─────────────────────────────────┤

│保险期限: 个月 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 │

├────────────────┬────────────────┤

│特别约定: │保险公司签章: │

│ │ │

│ │签单: 复核: 年 月 日 │

└────────────────┴────────────────┘

备注:收到保单后请核对,如有不符,应即办理更正。

保险单(耕牛) 篇9

保险单号次: 

根据被保险人的申请,中国人民保险*司(以下简称本公司)在被保险人缴付约定的保险费后,按照背面所载条款、附加条款或批单的规定,在本保险期限内,承保明细表中所列被保险人财产的一切险,特立本保险单。 

表 

┌──────────────────────────────────┐ 

│被保险人:

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险期限:

个月

中午12时正

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险财产地址:

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险财产占用性质:

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险费:

费率:

│ 

├────────┬────────┬────────┬───────┤ 

│项目号

│保险财产名称│

保险金额

│每次事故免赔额│ 

├────────┼────────┼────────┼───────┤ 

│ 

│ 

│ 

│ 

│ 

│ 

├────────┴────────┴────────┴───────┤ 

如填写不下,请另附清单。

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│总保险金额:

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│备

注:

│ 

│ 

│ 

└──────────────────────────────────┘ 

保险公司 

日期________于_________

_________

保险单(耕牛) 篇10

中国人民保险公司家庭财产保险单

保险单号码:

本公司依照家庭财产保险条款及在保险单上注明的其他条件承保被保险人

坐落于 下开财产的保险。

┌────────────────────────┬────┬────┐

│ 保险财产项目 │保险金额│特别约定│

├────────────────────────┼────┼────┤

│房屋及其他附属设备 │ │ │

├────────────────────────┼────┼────┤

│其他保险财产 │ │ │

│(见条款第二条二、三、四项) │ │ │

├────────────────────────┼────┼────┤

│代保管或与他人共有财产 │ │ │

│(应分别列明财产名称及金额) │ │ │

├────────────────────────┼────┼────┤

│ │ │ │

├────────────────────────┼────┼────┤

│ │ │ │

├────────────────────────┴────┴────┤

│保险金额合计人民币 │

├──────────────────────────────────┤

│保险费率:每千元 元 附加盗窃险:每千元 元 │

├──────────────────────────────────┤

│保险费:人民币 $ │

├──────────────────────────────────┤

│ 自 年 月 日 时起 │

│保险期限:壹年 │

│ 至 年 月 日 二十四时止 │

├──────────────────┬───────────────┤

│ 承 保 记 录 │ │

│ │ 保险公司签章 │

│ 签章 登记 会计 复核 │ 年 月 日 │

保险单(耕牛) 篇11

被保险人:____ 

本公司依照本保险单载明的机动车辆保险条款和

保险单号码: 

其它条件,承保被保险人下列各种车辆的保险。 

┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐ 

││

车辆损失险

│第三者│

│ 

││

│责任险│

│ 

│车辆│牌照│用│吨位或├──┬─┬───┬───┼───┤保险费合计│ 

│型号│号码│途│座位│保险│费│保险费│基本保│固定保│

│ 

││

│金额│率│

│险费│险费│

│ 

├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤ 

││

││

│ 

├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤ 

│总保险金额:人民币

│特别约定:

│ 

├────────────────────┤

│ 

│保险费总额:人民币

│ 

├────────────────────┤保额来源依据及计算方式:│ 

自年月日

时起│

│ 

│保险期限:个月

│ 

至年月日二十四时止│

│ 

├────────────────────┤

保险公司签章

│ 

│请收到保险单,立即核对。

年月日

│ 

如有错误,希即通知更正。

│ 

└────────────────────┴─────────────┘ 

经副理

登记

复核

制单

保险单(耕牛) 篇12

保险单号_______ 

鉴于_________(以下称被保险人)已向本公司投保企业财产保险以及附加_______险,并同意按本保险条款约定交纳保险费,本公司特签发本保险单并同意依照本保险公司企业财产保险条款和附加险条款及其特别约定条件,承担被保险人下列财产的保险责任。 

┌───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┐ 

承保财产

│以何种价│保险金额│费率│保险费│ 

│值承保│(元)│(‰)│(元)│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│ 

│基├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│ 

│本├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│ 

├──┬─────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│险│特险│

│ 

├─────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│约财│

│ 

├─────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│保产│

│ 

├───┴──┴─────┴────┴─────┴────┴─────┤ 

│总保险金额人民币(大写)

¥:

│ 

├───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┤ 

│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│附│

│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│加│

│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│险│

│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│ 

├───┴────────┴────┴─────┴────┴─────┤ 

│总保险费人民币(大写)

¥:

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险责任期限自

日零时起至

日二十四时止│ 

├────┬─────────────────────────────┤ 

│特别│

│ 

│ 

│约定│

│ 

├────┴──────────────────┬──────────┤ 

│被保险人地址:

│ 

│电

话:

│ 

│行

业:

│中国人民保险公司签章│ 

│所有制:

│ 

│占用性质:

│ 

│财产座落地址:

___________

日│ 

个地址

│ 

└───────────────────────┴──────────┘ 

被保险人收到本保险单后请即核对,如有错误立即通知本公司。

保险单(耕牛) 篇13

保险单号次 

根据被保险人申请中国人民保险*司(以下简称本公司)在被保险人缴付约定的保险费后,按照背面所载条款和附加条款的规定,在本保险单期内,承保下述被保险人下列财产,特立本保险单。 

被保险人: 

┌──────────────────────────────────┐ 

│保险财产及保险金额:

│ 

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│总保险金额:

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│费率:

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险费:

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险期限:

个月自

中午12时正│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险财产地址:

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│备注:

│ 

└──────────────────────────────────┘ 

中国人民保险*司 

日期

于 

财产保险条款 

一,保险财产范围 

凡载于本保险单及附表上的保险财产,不论其为被保险人所有,或替他人保管,或与他人所共有而由被保险人所负责者,均属被保险财产。 

二,特约保险财产 

金银,珠钻,宝石,邮票,古币,古玩,古书,古画,高级艺术作品,电脑资料非经被保险人与本公司特别约定并在保单上载明时,不在保险财产范围以内。 

但对有价证券,票据,现金,文件,帐册,图纸,枪枝弹药,爆炸物品,本公司一律不予承保。 

三,责任范围 

保险财产,由于下列原因造成损失时,本公司负责赔偿: 

1。火灾,雷电,爆炸或水管爆裂。 

2。暴风雨,飓风,台风,龙卷风,洪水,海啸,雹灾,山崩,雪崩,地震,火山爆发,地面下陷下沉,地下发火。 

3。飞机坠毁,飞机部件或飞行物体坠落。 

四,除外责任 

本公司对下列各项不负责赔偿; 

1。战争,类似战争行为,敌对行为,武装冲突,没收,征用,罢工,暴动引起的损失。 

2。被保险人或其代表的故意行为或重大过失引起的损失。 

3。直接或间接由于核反应,核子幅射和放射性污染引起的损失。 

4。由于超负荷,超电压,碰线,电弧,走电,短路和大气放电造成电气用具或电气设备本身的损失。 

5。凡因物质本身变化,自然发热,自燃或因烘焙所致财产之自身损失。 

6。由于当局命令而焚毁之财产。 

7。事故发生而引起生产停顿或营业中断等间接损失。 

8。堆放在露天以及在使用芦席,篷-布,茅草,油毛毡做棚顶的罩棚下的保险财产,因遭受暴风雨造成的损毁。 

9。其他不属于第三条所承保的灾害或事故引起的损失。 

五,赔偿处理 

1。发生损失事故后,被保险人应立即通知本公司,并用书面提供详细经过。 

2。发生损失后被保险人应采取一切必要的措施将损失减少至最低限度,对有益的合理措施费用,本公司可予以偿付,但以不超过遭受损失财产的保额为限。 

3。被保险人要求赔偿时,应提供保险单,损失清单和其他必要的单证。索赔期限,从保险财产遭受损失之日起,不得超过一年。 

4。保险财产遭受保险责任范围内的损失时,应按损失当时市价计算赔款,其市价总额低于保险金额时,按市价赔偿,其市价总额高于保额时,则其差额应认为被保险人所自保,本公司按受损财产的保额与市价的比例赔偿。若本保险单所载财产不止一项时,应分项按照本条规定办理。 

5。保险财产发生部分损失时,本公司可按贬值率赔付现金或赔付基本修复原状的修配费用。 

6。保险财产发生损失后,本公司如按全损偿付,其损余价值应在赔款内扣除。 

7。损失赔偿后的保险金额应相应减少,由本公司出具批单批注,并不退保费。 

8。如本保险单所保财产在损失发生时另有别家公司保险存在,不论系被保险人或他人所投保,如属同一财产,本公司仅负按照比例分摊损失的责任。 

六,其他事项 

1。被保险人应采取合理的预防措施,防止发生意外事故,对本公司代表提出的合理化防损建议应认真考虑并付诸实施。 

2。保险财产如有变动(如财产所在地的变动,建筑物的拆修,增添,保额的调整等),被保险人应及时书面通知本公司办理批改手续。 

3。被保险人可随时申请注销本保险单,本公司也可在十五天前通知注销。对于保险单已生效期间的保费,前者按本公司短期费率计算,后者应按日平均计算。 

4。被保险人与本公司之间一切有关保险的争议应通过友好协商解决。如果协商达不成协议,可申请仲裁机构或法院审理。除事先另有协议外,仲裁或法律诉讼应在被告方所在地。

保险单(耕牛) 篇14

企业财产保险单 

保险单号_______ 

鉴于_________(以下称被保险人)已向本公司投保企业财产保险以及附加_______险,并同意按本保险条款约定交纳保险费,本公司特签发本保险单并同意依照本保险公司企业财产保险条款和附加险条款及其特别约定条件,承担被保险人下列财产的保险责任。 

┌───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┐ 

承保财产

│以何种价│保险金额│费率│保险费│ 

│值承保│(元)│(‰)│(元)│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│ 

│基├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│ 

│本├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│ 

├──┬─────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│险│特险│

│ 

├─────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│约财│

│ 

├─────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│保产│

│ 

├───┴──┴─────┴────┴─────┴────┴─────┤ 

│总保险金额人民币(大写)

¥:

│ 

├───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┤ 

│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│附│

│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│加│

│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│险│

│ 

├────────┼────┼─────┼────┼─────┤ 

│ 

├───┴────────┴────┴─────┴────┴─────┤ 

│总保险费人民币(大写)

¥:

│ 

├──────────────────────────────────┤ 

│保险责任期限自

日零时起至

日二十四时止│ 

├────┬─────────────────────────────┤ 

│特别│

│ 

│ 

│约定│

│ 

├────┴──────────────────┬──────────┤ 

│被保险人地址:

│ 

│电

话:

│ 

│行

业:

│中国人民保险公司签章│ 

│所有制:

│ 

│占用性质:

│ 

│财产座落地址:

___________

日│ 

个地址

│ 

└───────────────────────┴──────────┘ 

被保险人收到本保险单后请即核对,如有错误立即通知本公司。

保险单(耕牛) 篇15

中国人民保险*司建筑、安装工程保险单 

保险单号码: 

┌───────────────────┬──────────────┐ 

投保人姓名、地址

│ 

├───────────────────┼──────────────┤ 

│被保险人姓名、地址及其在本工程中的身份│

│ 

├───────────────────┼──────────────┤ 

建筑、安装工程名称、地址

│ 

└───────────────────┴──────────────┘ 

本公司依照建筑、安装工程险条款及在本保险单上注明的其它条件,承保下列财产: 

┌──────────────┬────┬───┬───┬───┬──┐ 

保险项目

│保险金额│费率‰│保险费│免赔额│备注│ 

├──────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤ 

│(1)建筑、安装工程(包括永久和│

│ 

│临时工程及物料)

│ 

├──────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤ 

│(2)安装工程项目

│ 

├──────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤ 

│(3)场地清理费

│ 

├──────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤ 

│(4)被保险人在工地上的其它财 │

│ 

│产(另附清单)

│ 

├──────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤ 

│(5)建筑、安装用机器、设备及 │

│ 

│装置(另附清单)

│ 

├──────────────┼────┼───┼───┼───┼──┤ 

│(6)其它财产

│ 

└──────────────┴────┴───┴───┴───┴──┘ 

总保险金额:人民币(大写)$ 

------ 

保险期限:个月:自年月日起至年月日二十四时止 

保险费:人民币(大写)$ 

---- 

经副理签章:

保险公司盖章: 

┌─────────────┐ 

│注意:收到保险单后请核对,│ 

如有错误应通知更正。│ 

└─────────────┘ 

签章:

复核:

登记:

会计: 

签单日期:

保险单(耕牛) 篇16

被保险人______ 

保险单号码_____ 

本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下开各种船舶的保险 

┌──┬──┬──┬──┬──┬───┬────┬────┬──┬──┐ 

│船舶│种类│船质│用途│制造│总吨位│船舶造价│保险金额│费率│保险│ 

│名称│

│结构│

│年份│或马力│

│费│ 

├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤ 

│ 

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│航行区域│

│载重吨│

│船籍港│

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│总保险金额:人民币

│保险期限:个月自年月日零时│ 

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起至

年月日二十四时止│ 

│保险费总数:人民币

│ 

├────────────────┼─────────────────┤ 

│特别约定:

│保险公司或代理单位签章

│ 

日│ 

│ 

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经理副经理:

主管负责人:

复核:

制单:

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