医院感染年度总结（精选23篇）
一、医院及院感科开展的主要工作
1、认真研究学习《湖北省医药医院管理评审实施细则》，做好创二优评审迎检准备工作，根据细则要求制定年度工作计划、年度培训计划、医院感染工作流程，整理归纳并补充医院感染预防与控制管理各项规章制度、质量标准，进一步完善医院感染管理体系。
2、加强对临床科室医院感染预防控制工作的督导，发现问题及时沟通、及时指导、及时改进，特别是针对我院医务人员对医疗垃圾分类不清、少数临床医生无菌操作不到位等现象进行多次现场督导纠正，彻底清理医院感染预防控制工作的死角，真正做到医院感染管理的全院规范统一，充分体现医院感染管理工作力度。
3、加强改进对环境微生物细菌监测工作，把监测工作与临床工作结合起来，开拓性开展环境动态细菌监测，对临床消毒隔离工作起到实质性的检查督导作用，特别是主动对新生儿病房、母婴病房、新生儿暖箱等进行随机抽样监测，对重点区域消毒隔离工作的环境质量起到很好的监督和提示作用。
4、开展重点去区域医院感染病例监测，启动了icu医院感染目标性监测。
5、做好院内感染爆发流行的监测报告及预防控制工作，xx年院感科制订了“临床医院感染爆发预警报告制度”，加强对医院感染爆发前瞻性监测，实施这一制度，今年4月份我院外二科1类手术精神，认真规范制定相关工作制度及流程，使其符合医院感染防控要求，上半年本院未发生传染病院内感染，共计迎接上级检查共计次。
7、进一步加强医院感染知识继续教育培训工作，院感科上半年已完成外出培训，及部分院内培训。
8、加强对临床各科医院感染预防控制措施落实情况的督察考核
坚持持续改进的工作理念，发现问题，及时研究，及时沟通，及时改进，对于反复纠正不力的问题纳入院级质控考核评分，奖惩兑现;做到随时检查指导，定时考核评价，定期向各科室通报考核情况，按时按规定向上级主管部门、医院领导、医院质控科通报相关信息。
9、进一步加强医疗废物分类收集处理管理，使用后一次性物品回收率100%，废用性医疗废物焚烧100%，重点督察生活垃圾与医用垃圾分类分装、医疗锐器、感染性垃圾处理等。
10、认真落实医院感染评价分析制度，做好相关信息统计上报工作，坚持定期召开院感工作会议，对院内感染发生情况、各项监测评价、医院感染预防控制措施落实情况等，进行评价分析通报，同时开展耐药菌株监测，院感病例病原学送检率分析，定期发放医院感染通讯
二、院感工作存在的主要问题及下半年工作重点：
1、目标性监测工作未完善。
2、全院医疗废物分类收集处理设施需改进(垃圾桶、袋)。
3、洗手设施需改进(水龙头、洗手液等)。
我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：
一、加强组织领导、严格执行管理制度
保证院内感染管理工作的顺利开展医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证，加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，科室领导及医院感染监控管理小组尤其重视各项院感管理制度的落实，认真抓好日常工作，定期、不定期对本科的院内感染控制工作进行督促、检查，使各项工作落实到实处，保证了我站院内感染管理工作的'顺利开展。
二、医院感染监测方面
定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测控制监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。
1、病历监测
①感染率监测：发生医院感染242人,感染例次数250例,感染率为1.3%,达到卫生厅规定的≤8%要求。
②漏报率的监测：从11月我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理开始，我院的漏报率从50%下降到16%。符合卫生部要求的20%。
③对全院1751例无菌切口进行感染率调查，发生感染5例，感染率为0.2%。达到了卫生部规定的≤0.5%的要求
2、环境卫生及消毒灭菌监测
环境采样份，合格份，合格率为%。
手卫生采样份，合格份，合格率为%。对于不合格的者，及时查找原因并重新采样。
物表采样份，合格份，合格率为%。
使用中的皮肤消毒液采样份，合格份，合格率为%。
3、目标性监测
4、抗菌药护理应用5、职业暴露
三、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。
2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。提高我院预防、控制医院感染
水平。发放有关院内感染诊断方面的资料，提高大家对医院感染诊断水平。
在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视，及各科室的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。我们相信，在新的一年里，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题：
1.临床感染管理小组没有充分发挥其作用。
2.部分工作人员对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。
一、医院感染监测情况：x年内科共计出院病人x人，发生院内感染人数为xx人，感染率为%，感染例次为43例次，无医院感染迟报、漏报病例。院内感染部位分别为上呼吸道4例、下呼吸道36例、泌尿道感染2例，导管相关性感染1例。综合感染因素考虑为：脑梗患者年老、长期卧床，老年患者、身体抵抗力低下，存在感染高风险。根据我科收治病人、病种的特点，发生医院内感染的病人90%以上为脑卒中及老年基础疾病多的病人，原因分析主要考虑发生院内感染的患者多属老年人，基础疾病多，病情重、病程长，且由于体质差、营养欠佳及吞咽、咳嗽等正常反射不同程度的减弱或消失，排痰功能下降，长期卧床痰液坠积不易咳出，导尿侵袭性操作等因素，针对我科特点，我科医护人员认真规范进行各种医疗操作，护理工作认真负责，鼓励帮助患者翻身促进痰液排出，进行口腔清洗、导尿管及予睡防褥疮气垫床等护理，均有效减少了我科医院内感染的发生。
二、严格执行《消毒隔离制度》，加强灭菌物品、一次性卫生用品、消毒剂的管理，加强环境管理，科室院感小组定期进行科室自查，发现问题及时整改，并及时总结记录，同时配合感控科下科室的各种检测检查工作、针对检查反馈情况中发现的问题再反复认真学习并总结记录。共同努力有效控制了医院感染。
四、重视院感知识教育培训工作，全科人员坚持每季度集中学习院感相关知识，积极参加院内感染知识讲座和培训。增强了科室人员的院感责任意识。
五、规范医疗废物管理：规范我科的医疗废物管理，无医疗废物违规处理事件，无医疗废物流失事件。
六、职业暴露工作情况：重视对职业暴露预防及控制处置规范流程的学习，增强科室医护人员的自我保护意识，全年无医务人员职业暴露事件发生。
七、重视细菌耐药监测及多重耐药菌的监测，将其纳入科室“危急值”管理，组织科室人员学习多重耐药菌的各种防控措施，并根据我科出现的1例“多重耐药菌感染”病例，进行实战演练，及时隔离病人，按要求贴接触隔离标识，并对科室人员、保洁人员进行多重耐药菌防控措施的培训，对家属也进行了一些消毒隔离知识的培训有效预防了医院感染的发生。
八、认真组织学习手卫生规范。并进行全科考核，手卫生依从性对比有所提高
存在的不足：1、部分工作人员手卫生依丛性较低，日常工作中存在少数未按指征洗手现象；2、偶有时工出现消毒液开启未标注启用时间现象；3、偶有治疗室清洁不到位，照明灯积有尘，空调出风口有蜘蛛网等现象。4、院感病例报卡后未及时记录到《院感管理手册》中的.“月医院感染病例登记表”上。5、个别月份《院感管理手册》中发现问题，科室已经做了整改与改进，但未及时记录科内自查、存在问题原因分析及整改措施。6、二甲台账“院感”部分记录完成不及时。未能做到逐步归档。
针对上述存在问题我科将继续引起高度重视，认真加以整改。
内科
我院的院感管理工作是随着医院业务快速发展，与医院整体管理相适应而开展的。简要回顾过去，我院是在单一的精神病专科医院基础上，经过几代人的不懈努力，在精神病专科床位450张的基础上发展至现在总床位数为1012张，成为以脑系为主的学科齐全的现代综合医院。医院先后评为“三级甲等医院”、“全国百佳医院”及全国文明单位等称号我院的医院感染管理工作，自92年开展临床流行病学调查住院精神病人医院感染特点，并采取相应对策以来，积累了控制精神病人院内感染的防治经验，取得一定成绩。为了适应综合学科发展需要，医院领导高度重视，站在提高医疗护理质量的高度，把医院感染管理工作列为医院总体管理的重要内容之一来抓，使医院感染管理工作与医院的快速业务发展相适应，整个医院感染管理工作初步进入了制度化，规范化管理。主要做了以下几方面工作：
一、建立了专业机构，安排了专职技术人员从事医院感染控制工作。
二、建立了规范的医院感染监测实验室。每月对重点科室的物体表面、空气、工作人员手、使用中的消毒液、内窥镜、血液净化系统进行菌落数及致病菌检测。还开展了致热原检测，无菌试验，高压消毒灭菌生物监测等。
三、由于院领导的高度重视，各职能科室的大力支持，全院职工的共同努力，使预防医学与临床医学很好地结合，临床流行病学方面的工作得以顺利开展，加之精神病人住院基础条件的逐步改善，结束了十多年前住院精神病人春季易流行上感，夏、秋季常因胃肠道感染而致腹泻暴发的历史。住院精神病人的医院感染发病率由十多年前的23.7％下降至现在的4.5％左右。
四、加强了医院感染控制知识的在职教育，一是医院感染控制专业人员全部经省级培训取得院感控制专业上岗证后才予以上岗；二是对全院在职医务人员、新上岗人员进行常规的医院感染预防与控制知识继续教育，每年至少有一至二次全院性的院感控制知识的短期培训，三是请教学医院感染控制专家来院作专题学术讲座，如请省医院、省院感监控办及市执法所专家来院进行医院感染控制的专题学术讲座。
五、建立了医院感染规范化管理体系，一是建立健全了医院感染管理三级组织网络；二是完善了医院感染管理规章制度，三是加强了重点部门感染控制措施，四是将医院感染控制质量纳入医院总体质量考核。使整个医院感染控制管理工作进入了规范化轨道。
六、承担了医院感染管理的社会责任，完成了市卫生局下达的院外工作任务。
我院作为四川省医院感染管理专家咨询委员会委员单位、四川省预防医学会医院感染控制专委会委员单位、绵阳市院感管理专委会主任委员单位，尽了最大努力承担了医院感染管理的社会责任。在促进绵阳院感事业发展方面受到市卫生局好评及兄弟医院的赞赏，在院感专业领域内为医院争得了应有的学科地位。
20xx年我院的医院感染监控工作紧紧围绕等级医院复审这一主题，从建章立制到措施落实，始终贯彻持续改进的理念，使我院的院感管理工作逐步走向规范化、制度化、科学化。在全院每一位职工的共同努力下，全年未发生医院感染的暴发流行，圆满地完成了年初的工作计划，现总结如下：
一、完善医院感染监控制度及操作规程，强化医院感染环节管理
为进一步加强我院的医院感染管理，强化我院的医院感染环节管理，根据卫生部20xx年颁布的《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》等法律法规的要求，结合我院的实际，对我院20xx版《本钢总医院医院感染预防与控制手册》及时进行了修订，新的医院感染监控制度内容更全面、更科学。新的医院感染预防与控制操作规程更是涵盖了我院医院感染控制的所有环节，使医务人员在医院感染控制上有章可循。
为使我院的规章制度能得到有效的贯彻执行，我们对临床科室20xx年的绩效考核标准进行了修订，制定了新的《临床科室医院感染小组工作记录》，新的记录本在内容上更全面、更有实用性，在实际工作中体现出了实际效果，推动了临床院感工作的持续改进，在本次等级医院复核中得到了专家的认可。
二、开展全方位医院感染监测，为医院感染控制提供科学依据
为了解我院的医院感染情况，为医院感染控制提供科学依据，根据卫生部《医院感染监测规范》及等级医院复审的要求，我们开展了全方位的医院感染监测工作。
1、全院综合性监测：全年共监测住院病人38164人，发生医院感染653例，医院感染发病率为1.71%，处于较低发病率水平。但不容忽视由于我们院感专职人员少，医生主动报告意识差，存在着医院感染的漏报现象。全年无菌手术切口感染5例，无菌手术切口感染率为0.14%，比上年有所提高，我们分析与抗菌药物的合理使用有关，应成为我们明年院感控制的重点。
2、目标性监测
1）ICU医院感染监测：对ICU进行呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染监测，全年监测人数216人，其中呼吸机使用率为66.36%，呼吸机相关肺
炎的发病率为7.97‰；中心静脉插管使用率为9.32%，血管导管相关血流感染率为0；导尿管使用率为94.78%，留置导尿管相关泌尿系感染的发病率为3.49‰。
2）手术部位感染监测：4月份开始在普外科开展了甲状腺切除术、胆囊切除术的手术切口感染情况的目标性监测。共监测手术317台次，手术部位感染2例，调整感染率2.63%。
3)新生儿病房医院感染监测：共监测高危新生儿136人，医院感染8人次，感染人次率5.88%，住院总日数324天，病人日感染人次率为24.691‰，调整日感染人次率为10.36‰。
4)细菌耐药性监测：20xx年1月1日至12月21日细菌室共分离出多重耐药菌株502株，（其中以ESBEL阳性的大肠埃希氏菌为主，占33.78%，其次多重耐药的鲍曼不动杆菌位居第二位，占28.19%。）绝对株数333株（剔除同一患者培养出的重复菌株），以监测多重耐药菌患者259人，发生医院感染47人，多重耐药菌的检出比例较上年有所上升，原因在于今年的送检率提高，但不容忽视多重耐药菌的控制仍存在问题。
3、环境微生物及消毒灭菌效果监测：对全院重点科室环境微生物监测891份，合格率为99.44%，对不合格的科室进行整改，重新监测合格；消毒灭菌效果监测1583份，合格率100%；无菌物品监测343份，合格率100%；高压灭菌器生物监测795锅次，合格率100%；环氧乙烷灭菌器生物监测252锅次，合格率100%；低温等离子生物监测39锅次，合格率100%，保证了医疗安全。
三、医院感染管理与控制工作
1、减负增效避免形式化的感控：以三甲复审工作为主线，本着既减轻临床医务人员的负担，又能提高全员的医院感染控制意识为前提，召开了全院医院感染管理委员会会议，对全院临床科室的监控人员进行培训，使他们掌握了医院感染管理持续改进的工作方法，同时我们又将临床的多项记录合并，为临床科室制定了具有我院特色的《临床科室医院感染管理小组工作记录》，将医院感染病例登记、多重耐药菌感染病例登记、科室质控记录、会议记录等简化合并，使医务人员把主要精力放在医院感染控制上，而不是书写记录上，临床反响良好。
2、院感信息化提高预警能力：由于我院感染专职人员少不能主动监测，临床医生医院感染报告意识差不能主动报告院感病例，导致了医院感染病例迟报、漏报的现象。
为了有效预防和控制医院感染，提高医疗质量及全院职工院感知识水平，我院于20xx年3月30日19时在医院六楼会议室举行医院感染防控知识培训，全院职工全部参加了培训。
培训的内容有：
1、医院感染防控工作重要性。
2、医院感染预防控制措施。
3、我院感控工作中应注意的几点问题。会议最后，对参会人员进行了考试，进一步巩固了此次培训的内容。
通过培训，全院职工掌握了相关知识，尤其临床科室的医务人员深刻体会到发生医院感染事件对个人、医院、患者、乃至社会都会造成严重的不良影响。真正树立“我的安全我负责；病人的安全我有责；医院的安全我尽责”的大局意识，为我院全面开展医院感染管理工作打下了坚实基础。
为了有效预防和控制医院感染，提高医疗质量及全院职工院感知识水平，我院于20xx年3月30日19时在医院六楼会议室举行医院感染防控知识培训，全院职工全部参加了培训。
培训的内容有：
1、医院感染防控工作重要性。
2、医院感染预防控制措施。
3、我院感控工作中应注意的几点问题。会议最后，对参会人员进行了考试，进一步巩固了此次培训的内容。
通过培训，全院职工掌握了相关知识，尤其临床科室的医务人员深刻体会到发生医院感染事件对个人、医院、患者、乃至社会都会造成严重的不良影响。真正树立“我的安全我负责；病人的安全我有责；医院的安全我尽责”的大局意识，为我院全面开展医院感染管理工作打下了坚实基础。
控感办
20xx年3月27日
在领导的正确领导和各科室的大力支持配合下，加强医院感染管理，确保感控科各项工作的顺利开展，取得了一些成绩，但仍存着若干问题需要解决和改进，现将20xx年的医院感染管理工作总结如下：
一、更新完善各级各类医院感染管理人员职责和工作制度，打造安全的就医环境。
年初制定了医院感染管理工作计划并逐一落实。
二、加强院感质控工作，特别是对重点科室和重点环节的管理和监督。
1、为了落实年初医院感染管理工作计划，制定了《医院感染控制方案》和各科室医院感染管理考核标准，根据考核标准每月对各科室感控制工作，尤其是产房、妇产科、等重点科室进行不定期检查、督导，发现问题和院感隐患，及时进行现场指导和书面反馈，找出原因，制定整改措施进行整改，质控小组跟踪改进效果。
2、加强对重点环节的监督、检查，重点抓了手卫生规范、消毒隔离制度、无菌操作技术、无菌物品（包括一次性使用无菌物品）管理以及医疗废物管理规范的落实，发现问题，及时反馈、制止。减少交叉感染和院感发生的几率。因单位人力物力所限，没有设立消毒供应中心，没有规范的器械清洗设备和工作，只能尽力改善工作方法和手段，使之规范。监督各科室正确刷洗保养医疗器械，保证临床诊疗安全。
三、加强医院感染监测
1、根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染暴发报告及处理管理规范》等法律法规，结合我中心实际，认真做好预防、控制医院感染暴发事件，指导和规范医院感染暴发事件的卫生应急工作，今年以来无发生一例院内感染病人，无院感染暴发事件发生。
2、进行环境卫生学监测。根据工作需求对重点科室进行空气、物体表面、压力蒸汽灭菌器、消毒液、工作人员手等环境进行采样，监测细菌生长情况及消毒灭菌效果监测并进行总结。
四、制定完善了医疗废物管理的各项规章制度和流程
重点加强了日常对医疗废物收集、转运和处理工作的督导，使医疗废物在产生科室做到分类收集，规范包装，标识清楚，按时密闭转送，医疗废物在暂存处按规定及时处理，定期下科定检查此类制度的落实情况，发现问题及时反馈整改，确保了医疗废物管理的有效性。
五、加强职业安全防护
为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露，保证医务人员发生职业暴露后能得到有效的处理，依据《医院感染管理办法》、《医务人员艾滋病病毒暴露防护工作指导原则》完善了《职业暴露防护应急预案》。
六、加强医院感染知识的学习与培训
根据年初制定的医院感染知识培训计划，组织全体医务人员开展了《医院感染基础知识培训。讲座和〈医院感染预防和控制的重要性〉讲座等院感防控知识培训进行了考试，既增长了知识又提高了医护人员对医院感信染控制工作重要性的认识。
七、存在的问题
1、医务人员执行手卫生规范的依从性仍然不高，部分医务人员“七步洗手法”的前后顺序掌握的不准确。
2、部分医务人员对医院感染知识培训热情不高，上课不认真。
3、临床科室个别医生对医院感染的诊断标准缺乏学习，不能完全掌握该标准，对病原学检查重视程度不够。
随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使保健院的院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将医院本年度院内感染控制工作总结如下：
一、领导高度重视，保证院内感染管理工作的顺利开展
院领导高度重视医院感染管理工作，院长直接担任医院感染管理领导小组组长，指导院感办开展日常工作，第一注重依法管理，按照规范开展医院感染管理工作。不断学习法律、规范，贯彻执行《 传染病防治法 》 《 消毒技术规范 》 《 医院感染管理规范 》和各项政策法规，院领导强调依法行医，规范管理。由于院领导的重视和院感办主任认真负责的管理，我院职工的法律意识和控制院内感染的意识不断强化。第二为有效的控制医院感染，保证医疗质量，院领导重视重点科室的建设，对产房、手术室、新生儿科、检验科等重点科室严格按照医院感染管理要求配置基础设施。第三把控制高危科室的医院感染作为工作重点，经常到临床第一线了解情况并检查督促消毒隔离制度的落实，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相关部门沟通设法解决，脚踏实地的开展工作。
二、 充实保健院感染组织机构
根据卫生部规范要求逐步完善了各项规章制度，配备了专职的院感工作人员，保证了医院感染管理工作规范有序的开展。医院成立的院、部、科室三级医院感染管理网络起到了有效的职能监控作用，按照职责制订了医院感染管理质量考核标准，每月根据考核标准进行质量检查，对质量检查结果组织讨论和考核，同时根据医院感染管理方面存在问题制定改进措施，规范地开展医院感染管理工作;同时各科医院感染管理质控小组每月向院感办报告住院病人的院内感染、消毒隔离监测情况，根据科室院内感染存在问题组织医务人员讨论;各级院内感染监控人员履行了院内感染管理的相应职能，从而使院内感染管理工作进一步完善。在医院感染管理中，规范、认真落实各项规章制度，特别是医疗废物管理制度、院内感染消毒隔离制度、一次性无菌医疗用品使用的管理制度、院内感染管理检查制度、院内感染管理教育培训制度、医院感染管理考核制度等。
三、 加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识
结合本院实际，营造氛围，院感办组织开展了一系列的专题讲座和院内感染培训，并利用互联网及时了解国内外医院感染的现状和原则，控制方法的新进展，对全院医务人员人员进行预防、控制医院感染相关知识培训。x年全年对我院医务人员及后勤人员培训考核4次，试用期人员培训考核2次，实习生、进修生培训考核2次。增强大家预防、控制医院感染意识;提高医院预防、控制医院感染水平。在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视，及各科室的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。
四、 进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。为提高我院的院感工作质量和成效，制订了一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。根据《医院感染管理办法》制定我院各科室《消毒隔离管理制度》，《院内感染综合评分细则》，《院内感染自查质控反馈》，《院感质控员月考核标准》，《医院感染管理质控罚则》。定期或不定期对照我院的院感制度、规范、细则对各科室医院感染管理质量检查、评估、评分，查制度落实情况，查操作规范，从环节上层层深人。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
五、建立《医院感染病例报告制度》
为认真贯彻执行《医院感染管理办法》的有关规定，及时掌握我院感染状况，发病情况、病种、常见致病菌及耐药情况等有关资料，根据《院感感染诊断标准》的要求结合我院实际情况，制订了《院内感染监测登记报告制度》。当医务人员发现院内感染病例或者感染趋向时，必须及时送病原学检验，查找感染源，感染途径。要求如实填写医院感染病例报告单，及时报告医院感染管理办公室，由院感负责人对相关危险因素进行监测、分析和反馈，协助控制病情的扩散，必要时由医务科组织召开研讨会，消除隐患，确保医疗安全。为保证院内感染控制工作的可靠性，院感办将不定期抽查院内感染的发病率和漏报率。对科室内隐瞒，漏报的情况进行摸底，一经发现，除在全院通报批评外，对当事人和科室负责人也要按规定进行处罚。同时，医务人员要警惕医院感染暴发事件的发生，院内感染病例的漏报，也是造成医院感染暴发事件发生的重要因素。发现有感染暴发倾向时，要及时报告医院感染管理办公室，院感办对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医院负责人报告。
六、对全体医护人员进行预防hiv标准防护的培训
根据《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》的要求，院内感染办公室对本院各科室的卫生安全防护工作提供必要的指导和学习，监督各科配齐防护用品，掌握自我防护知识，做好保密工作的同时在紧急情况下从事医疗活动须严格执行标准预防的原则。正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。一旦发生职业暴露，应当立即实施局部处理措施，并及时报告医院感染管理办公室。但是此项工作还存在诸多欠缺，还需院感办进一步具体培训到位。同时，为确保术者的安全，最低限度的减少职业暴露的风险，感染性手术严格使用黄色手术通知单，黄色感染性手术通知单的使用情况纳入指控考核标准。
上半年，在院长及分管院长的领导下，在医务科及护理部的协助下，从组织落实开始，到严格管理制度，开展必要的临床监测等采取多种措施，尤其是“甲型H1N1流感”和“手足口病”的爆发流行，在世界及全国范围内出现死亡病例，按照上级主管部门的统一部署，我科做了大量的工作，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化，将医院感染率控制在较低水平，为了今后进一步搞好院内感染工作，现将院内感染控制工作总结如下：
一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展
医院感染委员会定期召开全院感染委员会会议，认真执行国家有关医院感染规定和规章制度，尤其是今年“甲型H1N1流感”、“手足口病”的`爆发流行。5月4日我院成立了甲型H1N1流感防控领导小组、疫情防控专家组、应急防疫队;5月5日制定了甲型H1N1流感防控应急预案和接诊流程;医院投资了十万多元重建了发热门诊,完善了发热门诊各种规章制度，加强发热门诊院感控制工作，制定了我院医院感染的各种规章制度及切实有效控制医院感染的措施;5月15日，医院派专人专车到青岛购置了各种的防护用品及红外线耳温枪2部;2月6日制定了人感染高致病性禽流感应急防控工作预案;对医院感染管理进行技术指导和监督检查，发现存在的问题给予与质量奖挂钩。
二、加强预检分诊
对甲型H1N1流感，在门、急诊入口处设立2处预检分诊点，安排专职人员进行预检分诊工作，加强对体温≥37.5℃、不明原因肺炎和流感样病例的症状监测，发现有发热等流感样症状的患者，详细询问患者的流行病学史，按照规定程序组织诊疗，及时组织专家组会诊，各门诊都按甲型H1N1流感诊治流程进行工作;对手足口病，在儿科、急症科、皮肤科、口腔科等重点科室，设立了手足口病预检分诊台，一级预检由挂号室把关，二级预检经儿科门诊预检后转传染科门诊确诊，留观、住院、转运定点医院。
三、加强医院感染知识的培训，使全院职工人人明确控制院内感染的紧迫性、重要性
按院感要求分批对全院职工进行院感知识培训，并进行考试、考核，5月4日至6日、18至20日、26至27日，我们对全院职工分别进行了“甲型H1N1流感、手足口病诊疗方案、预防控制技术指南、消毒隔离、院内感染控制”知识培训、“甲型H1N1流感诊疗方案第一版(试行)、医院感染控制技术指南及医务人员个人防护”培训、“医疗救治实战演练”培训，对院感兼职医生、护士及各科护士长，每月针对不同的薄弱环节，尤其是检查中存在的问题，进行反馈，并有针性学习培训，使全院职工人人重视院内感染、人人抓院内感染。
四、加强医院感染病例上报工作
认真贯彻国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析及反馈系统，临床各科医师熟悉院内感染分类诊断标准，发现院内感染病例，立即按规定程序上报，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施，对出院病例，院感科进行不定期抽查，发现漏报病例，立即反馈到科室更正，做到不漏报，不错报。
五、加强医疗器械消毒管理工作
医院所有医疗器械，尽量由供应室负责清洗与消毒(手术室除外)，坚持初洗与精洗分开，为了达到更好的器械清洗效果，我们正在引进了超声波清洗机、高压水枪等，在器械灭菌方面，我们坚持压力蒸气灭菌按《医院消毒技术规范》，手术室预真空压力灭菌器，每天进行B―D检测，每包进行化学监测，每月进行生物监测;供应室高压灭菌锅，每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测，灭菌物品每月抽样做细菌培养，使无菌物品灭菌率达100%。
六、加强抗生素合理应用
滥用抗生素在全国是普遍存在的问题，也是医务人员面临之严峻的社会课题，大量抗生素不良反应的出现及耐药菌株的漫延，给临床医疗工作带来了很大的困难，合理应用抗生素人人有责。我们多次组织临床医生学习了抗生素合理应用之相关知识，明确各科抗生素预防应用、联合应用的指征。每周各科室院感监控小组对本科室抗生素的应用情况，进行检查，并汇总分析，及时调整不合理应用情况;院感科每月检查一次，发现问题给予与质量奖挂钩，督促临床医生按规定做细菌培养，使抗生素的应用做到及时有效。
七、加强病房消毒隔离工作
对病房空气、物体表面、消毒液、医务人员手定期进行监测，每周不定期抽查;病房消毒隔离情况，尤其拖把、抹布、体温表、止血带等管理已规范化;吸氧装置、雾化吸入器等尽量使用一次性，否则做到了一人一用一消毒。加强了六步洗手法的管理，各科护士长负责检查指导，真正切断经医务人员手传播疾病之途径。
八、加强重点科室规范管理
规范各科室的布局，清洁区、污染区、无菌区、标志清楚，分界明确，对重点科室的消毒隔离工作不定期督查，对工作人员加强培训，培养良好的工作作风，认真负责的工作态度，具有较高的业务素质，加强无菌观念意识，提高无菌操作技术，保证工作顺利进行，将医院感染隐患消灭在萌芽之中。
九、加强医疗废物管理
在垃圾的分类、收集、运送各个环节，我们按照医疗废物管理制度进行检查督导，实行三级交接，各坏节登记、交接、签名明确，各科室均有弹簧称，每科交接时称重、登记，医疗垃圾专管人最后统计，各个环节专人负责，出现问题，追查责任，院感科不定期对垃圾暂贮地进行检查，保证了医用垃圾不流失。
以上虽然取得了一点成绩，但也存在一些不足之处，如有时病房个别病人无专用生活垃圾袋，有时个别大夫进换药室不戴口罩，个别科室对院感学习抓得不紧等。今后我们一定发扬成绩，纠正不足，将我院的院内感染控制工作做的更好。
一年来，在医院领导及医院感染管理委员会的正确领导下，院感科按照上级主管部门和医院的工作部署，认真执行《医院感染管理办法》、《医院医疗废物管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》、《消毒管理办法》和等法律法规，进一步加强管理，联同有关科室共同努力，完成了年初制定的工作计划。现总结如下：
一、基本情况
全年开展医院感染防控相关知识培训，共培训4次，其中全员培训2次，新入职人员岗前培训1次，参加人数341人次，并进行考核，合格率达100%；医院现患率调查专项培训1次，参加人数13人。开展环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测12次共采样580份，其中紫外线辐照强度监测4次，合格率99.5%；消毒液微生物污染及有效浓度监测合格率100%、医务人员手微生物污染监测合格率100%、物体表面微生物污染监测合格率95.45%、空气细菌含量监测合格率100%、灭菌物品监测合格率100%；医院感染现患率调查实查率调查率100%；无菌手术切口感染率为0.58%；常规设备消毒灭菌合格率100%；开展了医院感染现患率调查和留置导尿管相关性泌尿道感染目标监测；随着医院感染管理质量的提高，医院感染率控制在8%以下。
二、主要做法及成效
（一）完善管理体系，发挥体系作用
为进一步加强医院感染管理工作，今年10月份正式成立医院感染管理科，明确职责，落实任务，重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级管理体系。
将医院感染管理纳入医疗护理质量管理中，在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，能及时向主管领导请示汇报，寻求解决问题的办法。
（二）加强管理，确保医疗安全
1、认真执行《医院医疗废物管理条例》和《医疗废物管理实施办法》，做好医疗废物的分类收集、包装、暂存、交接、运输等环节的管理，防止医疗废物流失。
2、在8月份、11月份对购入的消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品、消毒剂进行专项检查，临床医护人员对消毒剂的开启、配制方法规范，使用比较规范，了解消毒液的'使用方法及注意事项。一次性使用无菌医疗用品，使用规范，贮存方法规范，都在有效期内使用，使用后处置规范。到药械科索证，结果各证齐全，全部合格。对一次性注射器、引流袋、引流管等一次性医疗用品的采购入库系列过程重点监控。
3、对各科医院感染监控人员强调病例发现的及时性，做到早发现、早反馈、早处理、早消除医院感染的安全隐患。
4、对供应室工作加强监测，严格执行消毒规范，按消毒供应中心管理要求规范化管理，确保医用物品消毒灭菌质量。
（三）医院感染监测
我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测控制监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。
1、病历监测(1)开展前瞻性监测
定期下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况，既做到对病人的过程管理，同时也是对管床
医生的持续培训，共调查304例病人，调查中共发现一例泌尿道感染病例，与医生进行沟通，及时填报了医院感染病例报告卡。
(2)医院感染回顾性调查
每月最后一周与下个月的第1周，到病案室逐份查阅出院病历，防止漏报，共查阅1142份，无漏报现象，真实了解了我院的医院感染率的基线。
(3)感染率监测：全年发生医院感染37例，感染例次数38例，感染率为0.9%。符合卫生部规定的≤8%确的要求。
(4)漏报率的监测：全年我院的漏报率为2.63%，符合卫生部要求的＜20%要求。
(5)无菌手切口感染监测
对全院347例无菌切口进行感染率调查，发生感染2例，感染率为0.58%。符合卫生部规定的≤1%的要求。
2、首次开展住院患者现患率调查
11月份我科开展了住院病人医院感染现患率调查。此次调查由院感科专职人员负责，防保科及临床科院感质控人员配合，调查时间一天，共调查住院病人104人，实查率为100%，符合卫生部规定的≥96%的要求。调查结果显示，院内感染率为0。抗生素使用率为58.65%，其中治疗用药为44.26%，预防用药为55.73%，使用抗生素病人的病原学检查率为4.9%。
3、开展留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测
院感科于9月份开始对全院留置尿管的住院患者进行目标性监测，结果发现留置尿管的住院病人76例中，留置尿管4天以下70例，无一例发生尿路感染；4天以上的6例，发生泌尿道感染的2例；泌尿道插管相关泌尿道感染发病率为5.39‰。
4、消毒灭菌效果监测
(1)监测消毒液浓度：含氯消毒剂含有效氯符合要求、戊二醛浓度达2%。
(2)各科使用中的碘酒、酒精监测结果均符合指标要求。
(3)抽查灭菌包检测：结果显示需氧菌阴性。
(4)对全院每个科室使用中的紫外线灭菌灯进行强度监测，对于不合格的灯管进行更换。
5、环境卫生学监测
空气细菌含量、物体表面微生物污染、医护人员手微生物监测合格率为99.55%，合格率比去年提高了5%。符合卫生部规定的≥95%的要求。
6、消毒隔离工作质控情况
每季度医院感染科联同医疗护理管理质量检查组通过对各科进行抽查病历、查阅资料、医院感染和传染病防治法相关知识提问、实地检查等形式，并结合平时不定期检查等综合考评，汇总、分析、反馈，通过质控检查，医护人员对医院感染的防控工作重视，减少了医院感染发生。
7、积极到有关科室核查医院感染病例报告情况，做好医院感染病例登记、报告工作，防止迟报、漏报现象发生。
三、主要不足方面
（一）个别医生填写医院感染病例登记表欠完整，有待完善。
（二）个别医务人员手卫生依从性较差、操作后洗手欠规范，有待改善。
（三）个别医务人员对医院感染防治知识掌握不够熟练，对医院感染诊断标准掌握不全，有待加强培训。
（四）对消毒供应室监督力度不够。
（五）个别医生对抗生素使用指征掌握不明确，病原体送检率不达标。病原体送检率＞30%。
四、今后工作方向
（一）督促医护人员严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理各项规章制度。
（二）加强对医务人员的医院感染防治相关知识培训，配合医院各部门做好新上岗人员的医院感染岗前知识培训，提高防范意识，防止医院感染发生。
（三）加强手卫生依从性的监管力度，各诊室、治疗室、换药室等室间洗手池上张贴洗手流程。
（四）继续做好院内感染监测和卫生学监测。
（五）加强对医务人员的消毒知识培训和对消毒供应室监督力度，定期组织开展自查自纠，及时发现工作中存在问题并加以改正。
（六）加强监督管理，组织医务人员学习《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等知识，指导临床合理应用抗生素。
这个20xx年在领导下在全科医生的辛勤工作下,我科工作全面健康、协调快速发展的重要一年，这一年取得了可喜的成绩：全年的业务总收入、入院人数、出院人数比去年同期增加了近五成;经济效益和社会效益双增长，医院科室年度工作总结。
一、加大科室管理力度，创新优质服务新模式
1、首先我们认真组织科室医师，反复学习了医院的各种文件及规章制度。
2、树立优质服务理念，提出科室服务理念，树立起各具特色的服务理念和行为规范。落实医疗服务规范，落实医生查房制度.一年来，科室住院部医生在坚持对病人实施特别化医疗、人性化服务，吸引了大量病患者的就医就诊，住院病人数明显增长，均达到历史最好水平。
3、20xx年度科室一方面加大对医生的.管理和培训。
4、积极调整医疗结构，采取有效措施，想方设法降低医疗费用，取得显著效果。
一是抓合理用药。
二是抓单病种费用。
三是抓一次性材料的使用。
四是加快病床周转。
通过采取一系列强有力措施，保证了科室今年圆满完成医院下达的各项费用指标，在科室业务增长速度较快的情况下，使各项费用维持在相对较低的水平，切实减轻群众的负担。又提高了医院科室的效率。
二、规范医疗质量管理，提高医疗技术水平
1、注重人才队伍建设
a、我科人员利用专家做诊时间，卫生局讲课时间，桂林业务培训时间努力学习专业知识，利用病历讨论，主任查房积累临床经验，业务水平不断提高，人才队伍不断加强。
b、我科在院长的领导和安排下,我院大力对医疗业务骨干进行培养.09年度培养了骨科外科妇产科科业务骨干,为我们以后医院的分科壮大储备了干部人才。
2、强化规章制度的落实
科内定期召开会议，每周一次，强调安全，质量，医生，护士职责执行情况;每月两次安全，质量检查，对不合格表现给以两彻底：定期进行安全教育，做到制度化、经常化。定期对病历进行检查和评估。定期对安全隐患进行检查和评估。
三、不足之处
廉洁行医、诚信服务、“精心服务、爱心关怀”还没有成为每一位员工都认同的价值观，但科室的行政管理、经营管理水平仍有待提高诊治疗疾病的能力已经每位医生的特长已经专科影响力也有待提高，医院医疗技术形象仍然未被广泛认同等等。
总之，回顾一年来的工作，成绩是主流，我们会继续发扬好的做法，学习不足之处，我们有信心我们做的会更好。
为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，我院院长于20xx年x月21—22日参加了市卫生局举办的医院感染管理工作培训会。会后于28日晚由院长组织全体医护人员进行了会议传达，由邓娅嫒医师主讲了医院感染管理质量控制的基本要求及职业风险与防护、消毒灭菌、医务人员的手卫生、医疗废物分类管理、抗菌药物临床应用管理等方面的知识，旨在提高我院全体医务人员安全防范意识。除值班人员外，其余医护人员全部参加了培训。
通过培训，全院职工掌握了相关知识，尤其临床科室的医务人员深刻体会到发生医院感染事件对个人、医院、患者、乃至社会都会造成严重的.不良影响。真正树立“我的安全我负责；病人的安全我有责；医院的安全我尽责”的大局意识，为我院全面开展医院感染管理工作打下了坚实基础。培训后，按要求掌握所有的基础知识。
水富云水医院 20xx年x月x日
医院感染管理工作能顺利开展，不断完善规章制度、细化管理措施，加大监督检查力度，全年无院感暴发事件发生。现将本年度医院感染管理工作总结如下：
一、重新修订医院感染管理规章制度
根据国家卫计委不断更新和下发的医院感染管理规范，我院根据实际情况重新修订了《医院感染管理规章制度》。根据重新修订的制度每月进行严格的督导检查。
二、全面综合性监测完成情况
1、感染病例监测情况
截止10月末监测出院病例933例，归档病例覆盖率100%，医院感染病例0例，医院感染率为0，漏报率为0。
2、现患率调查情况
我院8月4日进行了院感横断面的调查，总人数46人，医院感染病例0例，院感现患率为0。我院20xx年的院感横断面调查工作进入内蒙古自治区横断面调查优秀名录中，并获得荣誉证书。
三、目标性监测完成情况
1、Ⅰ类手术部位感染监测
全年监测Ⅰ类手术病例共115例，Ⅰ类手术切口感染率为0，抗菌素使用符合要求。
2、多重耐药菌监测
住院患者总数900人次，使用抗菌药物前检验标本送检病例16例，住院患者中使用抗菌药物例数404例，住院患者抗菌药物使用率44.89%；接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率3.96%；病原体检出菌株总数10例，多重耐药菌检出菌株2例，多重耐药菌感染发现率0.22%；多重耐药菌感染检出率20%、监测结果显示我院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率太低，低于30%的目标。
3、三管相关感染监测
本年度留置导尿管总天数0天，导尿管相关泌尿系感染发病率0；患者使用血管内导管留置总天数132天，血管内导管相关血流感染发病率0；患者使用呼吸机总天数0天，呼吸机相关肺炎发病率0、
四、环境卫生学及消毒灭菌效果监测情况
本年度院感管理办公室加强院感采样监测，每季度对手术室、腔镜室、口腔科、血透室、生物安全柜、各病区的治疗室、处置室等高危险区的环境及医务人员手卫生进行监测。共采样147份，其中空气采样培养34份，物体表面采样培养30份，医护人员手采样培养29份，消毒液采样培养41份，消毒灭菌物品采样培养25份，合格率100%。
五、手卫生监测情况
本年度受调查的医务人员实际实施手卫生次数225人次，同期调查中应实施手卫生次数476人次，洗手正确次数444人次，医务人员手卫生依从率47.26%，低于80%；洗手正确率93.27%，低于95%。
六、医务人员职业暴露监测情况
加强了员工职业暴露的管理，检验室，血透室、手术室，消毒供应室等重点科室的人员每年进行一次感染四项检查，并指导重点科室进行职业暴露演练，强化了员工职业暴露的防护及处置能力，全年发生职业暴露1例，感染者是护士，感染源是乙肝，按职业暴露处理流程进行了正确处理，未发生不良后果。
七、强化了院感知识培训及考核
全年进行了各级各类人员医院感染知识集中培训9次，考核9次，合格率100%，深入科室进行有针对性的专科感染知识培训12次。
一、加强医院感染管理工作
健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度，按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，进一步加大力度，认真督导落实各项规章制度，有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。
1、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。
2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的决策能力。
3、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制，积极开展医院感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药房等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。
4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离制度和标准预防各项措施，保障医疗安全。
二、严格监测和监督工作
医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。
要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对临床科室及检验科进行院感检查。
三、加强重点部门的医院感染管理
1、要求治疗室、换药室分区合理、清洁整齐，无菌物品在有效期内，工作人员应穿工作服、戴口罩。
2、严格执行无菌操作。
3、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
4、加强医疗废物管理。
四、加强落实执行《手卫生规范》
制定并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。
五、加强医务人员的职业防护
1、按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制定医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制定具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。
2、加强全院职工的职业暴露知识的培训，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。
六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识
1、加强医院感染管理队伍建设
医院感染管理人员及时参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。
2、医院感染知识的全员培训
制定医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗的人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。
x年，院感科在院领导的正确领导和全院各科室的大力支持配合下，加强医院感染管理，确保院感科各项工作的顺利开展，但仍存在着若干问题需要解决和改进。现将x年的医院感染管理工作总结如下：
一、加强院感质控工作，特别是对重点科室和重点环节的管理和监督
1、每月根据院感检查标准对全院各科室，尤其是供应室、手术室、病房，化验室等重点科室进行不定期检查、督导，发现问题和院感隐患，及时进行书面反馈，科室找出原因，制定整改措施后返回院感科，院感科根据整改措施，跟踪检查改进效果。
2、加强对重点环节的监督、检查，重点抓了手卫生规范、消毒隔离制度、无菌技术操作规范以及医疗废物管理规范的落实，发现不落实的，及时反馈、制止。减少交叉感染和院感发生的几率。
3、每月对所有临床、医技、门诊、物业保洁进行1次全面督导、检查，检查各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、手卫生执行情况以及科室院感控制管理工作、院感知识学习、考核情况，发现问题和隐患及时反馈，提出整改意见，跟踪检查整改效果。
二、加强医院感染监测
1、进行了医院感染现患率调查，我院的现患率为零。
2、进行了x年上半年手术切口目标性监测、总结，上半年我院感染率为1列，较大说明我院手术切口感染的控制工作卓有成效。
3、对所有的住院病历进行了回顾性院内感染调查，及时发现院内感染漏报病例，对所有手术病例进行手术切口目标性检测，以便及时发现院内感染问题、线索，及时采取应对措施。
4、进行环境卫生学监测及生物监测，每月对重点科室、每季度对非重点科室进行空气、物体表面、消毒液、工作人员手等环境进行采样监测细菌生长情况及消毒灭菌效果监测，每月进行总结。对压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，每日进行预真空试验，每锅进行化学、物理检测，并记录监测结果。全年灭菌效果的`监测合格率为100%，生物监测合格率为100%，空气细菌培养合格率100%，物体表面细菌培养合格率99.3%（整改后为100%），医务人员手细菌培养合格率95.6%，消毒液染菌量检测合格率98.7%（整改后为100%），合格率均高于去年。
三、加强医疗废物管理
重点加强了日常对医院医疗废物、污物处置的督导工作，要求严格执行法律、法规和规章制度，医疗垃圾和生活垃圾严格分开，医疗废物在产生科室即分类收集，双层包装，标识清楚，密闭运输，医疗废物在暂存地存放不超过48小时，发现问题，及时反馈、整改，确保了医疗废物管理的及时性和有效性。并做好台帐。
四、加强院感防控知识的学习和培训
五、存在的问题
1、全院医务人员执行手卫生规范的依从性仍然不高，各科室落实手卫生制度普遍不得力，存在院内交叉感染的隐患。
2、部分医务人员及物业人员缺乏无菌观念，执行消毒隔离制度和无菌技术不严格。物业人员文化程度低，学习、执行消毒隔离的依从性差，存在交叉感染的安全隐患。
3、临床科室对院内感染的诊断、上报不够重视，存在漏报现象。
4、我院院感专职人员尚未取得合格证，且院感专职人员及兼职人员要积极参加相关知识及技术的培训，开展一些目标性监测及院感控制项目比较困难。
本年度，在医院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染发病率，保证了医疗安全，全年医院感染率为0%。器械消毒合格率100%，有效的控制了院内感染，确保了医疗安全。现全年工作总结如下：
一、健全组织，完善管理
为了进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，感染管理小组成员，成立了感染质量检查小组，负责每月的感染质量大检查，完善了三级管理体系，将任务细化，落实到人，感控组长负责整改，逐步落实各项工作，使院感工作得到持续改进。
二、加强质量管理，确保医疗安全
质量控制：每月进行一次大检查，每周随即检查，系统调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整理，有效的预防和控制医院感染。
环节质量控制：
1、加强重点部门的医院感染管理：儿科病房、新生儿科病房、高压氧等感染管理，每周不定时检查，做到日有安排，周有重点，专项专管，制定科室感染质量检查标准，按照医院感染质量检查标准对手术室重点检查手术后各类器械清洗，消毒及室内消毒效果监测，对新生儿科督查环境管理，工作人员管理，各种物品的消毒等，降低医院感染发生率。
2、强化卫生洗手：手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，为此为医务人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手质量，减少了院内感染。
三、对医务人员职业暴露进行了监测：
严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记。
培训内容：
1、医院感染基本知识；
2、医务人员卫生规范；
培训目的：
1、掌握医院感染基本知识；
2、掌握卫生规范要点；
xx月28日16：00-17：30保健所会议室培训对象全所职工主持人评价与小结培训历时1.5小时，通过面对面的授课及具体问题集中讨论，大家进一步明切了各自工作职责，进一步规范了工作流程。通过具体讲解医疗垃圾的详细分类标准及查看相关图片，大家已基本掌握医疗垃圾的分类及转运要求。
通过具体学习医疗垃圾管理制度、医疗垃圾暂存点的管理制度、洗衣房的医院感染控制制度及职业暴露危险性，让大家明白了严格管理的重要性及做好相关个人防护的必要性。医疗垃圾暂存点按月轮流值班负责清洁消毒工作，特别强调了自身安全防护及生活垃圾决不允许运送至医疗垃圾暂存点。
通过这次培训大家表示将所学知识用到工作中去，严格遵守医疗垃圾分类、转运要求，尽量搞好各自责任区的清洁卫生，注意个人安全防护，尽量按要求搞好各项工作。本次培训班达到了预期的目的，取得圆满成功。
本人自20xx年3月进入院感办，20xx年3月主持医院感染管理工作，在各级院领导和相关科室及全体医务人员的大力支持帮助和共同努力下，在医院感染管理工作方面开展了一些工作，现将有关情况简要汇报如下：
一、完善我院医院感染管理的规章制度
及时向科室宣传学习上级部门下发的新知识，学习《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关资料，《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《20xx消毒技术规范》、《空气净化管理规范》、《环境卫生学监测规范》等。依据新标准健全了我院《医院感染管理制度》。强调重点部门重点部位的管理要求和医用垃圾的分类及处置。
二、完善医院感染日常监测
按照规范做好卫生学监测：定期到各科室进行各种标本的采集，包括无菌物品、消毒灭菌剂、医务人员手、物体表面等进行细菌培养，对于细菌超标的科室及时给予指导，帮助找原因，提出改进措施，并督促各科室监控人员做好本科的院感监测及院内感然病历的上报工作。
对全院紫外线灯管进行常规监测，对不合格的灯管及时督促护士长进行更换。在20xx年下半年我院引进快速高压灭菌生物监测仪，并对相关人员进行技术培训，顺利开展了高压蒸汽灭菌生物监测工作，对手术器械、口腔科器械及换药室的器械统一使用酶洗、除锈、润滑三步操作执行，从而保证我院的灭菌物品合格率100%。
三、手卫生目标性监测
根据《医务人员手卫生规范》要求，制定并落实手卫生管理制度，统一配备洗手液和速干手消液，七步洗手标志牌。定期开展手卫生的全员培训，加强医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，并把医务人员手采样作为目标性监测，实行了奖惩制度，从而提高医务人员手卫生的依从性。
四、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查
在病例方面，采取回顾性与前瞻性相结合的方法，调查院内感染病例的填写，每月协同医务科、质控办到病房翻阅病例，查看病人，看院感调查表的填写情况及抗生素使用情况。防止院感病例漏填漏报。
五、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况
为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，我院院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测。
六、加强对抗生素使用的管理
根据《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，加强抗菌药物临床使用的管理，严格落实抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室根据自身实际情况，做到合理应用抗生素。
医院感染管理科积极参与抗菌药物临床应用管理，加强抗菌药物应用的督查，并每月向全院通报结果。
七、加强了医疗废物管
院感科不断完善各项规章制度，明确各理类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，成立了医疗废物管理领导小组和督导小组，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员和保洁人员及回收焚烧专职人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接焚烧等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善造成医疗废物流失事件的发生。
八、教育培训
随着医学知识不断提高，院感知识的不断更新，院感科组织全院医务人员认真学习院感有关的法律法规和各项规章制度，职业防护和手卫生等专项培训和考试。并不定期组织相关重点科室区务人员院感知识培训，开展了工勤人员手卫生、新上岗人员、保洁人员、医废回收焚烧人员进行专人专项院感知识培训和考试。圆满完成本年度院感教育任务。
九、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理
为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，院感科对其使用进行常规督查及验收，药械科索证齐全，合格方可入库。使用后的无菌医疗用品的进行回收、毁形、焚烧处理，并做好相关各环节记录。
十、加强院感质量管理，提高控感质量
1、制定了医院感染管理质量考核标准，并成立了医院感染管理质量考核小组，按季度对我院院感相关科室进行考核，考核结果及时反馈到科室。
2、根据人员的变动重新调整了医院感染、消毒隔离、医疗废物管理委员会成员，并履行其职责;科室成立院感质量控制小组，每月对科室消毒隔离工作检查，发现问题及时整改。
十一、感受
1、医院感染管理工作作为医院质量控制工作的一个重要组成部分，是在刘华龙、和张正胜院长的直接领导下和各位领导同事的支持配合下进行的，如果说在此期间工作中取得的一些成绩，首先要归功于他们。在此对他们对我工作的一贯理解和支持表示深切的谢意。
2、对于在此期间，我在医院感染管理工作中存在的一些问题和不足，如耐药菌监测、清洗消毒灭菌集中化管理、及相关人员的配备等工作，还需得到各位领导和同事们的帮助支持。
3、由于本人从事医院感染管理工作时间短、经验不足、专业知识相对缺乏，在此希望得到各位领导和同事们的帮助支持和指导，多给我提供培训学习机会，拓展我的专业知识面，以便更好为提高全院各类人员院感意识而服务。
一年来在院领导的大力支持和各科室相互配合下，圆满完成了医院感染的各项工作任务，现总结如下：
一、建立健全医院感染管理体系
根据管理年标准要求，重新调整了医院感染委员会组织机构，科室成立了感染监控小组，由科主任、护士长及医生、护士各一名组成监控小组，明确了职责，负责本科室医院感染监测和感染病例的上报工作，督促检查消毒隔离制度的落实情况，制定了感染委员会和各部门管理小组职责，各种制度、操作流程、应急预案等一整套医院感染管理的长效机制，已装订成册下发科室，每月定期或不定期检查各项制度落实情况并给予指导，检查结果纳入医疗护理质量考核中，对查出的问题及时反馈到科室，要求科室制定整改措施，将整改措施作为下月重点检查内容，同时与科室的奖罚制度挂钩，促进了医院感染预防控制工作的落实。
二、加强消毒隔离制度的落实
1、严格无菌操作，无菌技术是预防医院感染的重要环节。因此，为手术室、产房配备了交换车，根据医院年青医护人员多，有些人无菌观念淡薄，加强了对消毒隔离制度的检查落实，严格操作规程及六步洗手法，做到操作前后洗手或用消毒剂喷手，注重操作中是否符合无菌操作程序，从而加强了医护人员无菌操作规范化管理。
2、严格无菌物品的监测与管理，强调无菌物品有专柜定位放置，注明消毒日期和有效期及正确的贴签方法，使用时注明开启日期和时间，不准有过期物品出现。取消了戊二醛浸泡，凡能高压灭菌的物品一律采用高压灭菌，使用中的消毒液、无菌溶液开启后写明日期时间，使用后血压计、听诊器采用擦拭消毒，体温计、氧气湿化瓶、吸痰器的引流瓶、呼吸机管道，用后及时浸泡消毒后干燥保存，一切医疗器械用后先浸泡消毒清洗后再送供应室高压灭菌，保证了无菌物品的消毒质量，一次性物品绝对不能重复使用，止血带、扫床巾、擦桌布，做到一人一带一巾一布一消毒使用。
3、按照管理年要求，给胃镜室购置了清洗槽和储镜柜，为预防由内镜引起的医院感染提供了保障，口腔科布局不合理，在院领导的支持下，改建了房间布局，操作台之间设了隔段，增设洗手池和超声清洗机，理疗室完善了消毒隔离制度，建立了空气培养登记本，银针进行双灭菌，床与床只设立了屏风。人流室增加了房间，分设清洗室、手术室、病人休息室，建立医护人员通道、病人通道，严格执行门关，制定了刷手流程，配备专用洗手消毒液，做到一人一刷一用一灭菌，减少了医院感染的发生。
三、开展了环境卫生学检测与管理
1、医护人员手污染是造成医院感染的重要传播途径，加强手的消毒管理是预防医院感染最重要最简单易行的措施之一，要求医护人员每次操作前后或接触病人前后都要认真洗手，为了提高洗手质量，各科改造了洗手设施，购进了有消毒作用的洗手液，张贴了洗手流程示意图，并进行操作示范，达到人人掌握，严格执行最手卫生的要求，为了减少医院感染的发生，从元月份开始对工作人员手、无菌物品、消毒液、空气等各种物体表面每月做一次培养监测，工作人员手合格率90%、无菌物品合格率100%、空气培养合格率100%、各种物体表面合格率89%。
2、紫外线消毒管理，我们各科采用紫外线和电子灭菌器空气消毒，各科室每月做空气培养一次，院感办每月抽查重点科室，手术室、产房、口腔科空气培养一次，每半年用紫外线化学指示卡监测紫外线强度一次，新安装的灯管随时监测，并将结果详细记录保存，如：灯管辐射的强度，使用时间等，对强度不达标的灯管及时更换，以确保空气消毒质量。
3、对高压锅监测的管理，规范了全院无菌物品的统一消毒灭菌制度，从2月份开始对供应室、口腔科高压锅每月做生物监测一次，对每锅物品用压力蒸汽灭菌化学指示卡或3M胶带做化学监测，保证了无菌物品的灭菌效果，院感办不定期抽查，确保有效的消毒浓度。
四、医疗废弃物的管理
按医院感染要求，规范了医疗废物的收集处理流程，医用垃圾与生活垃圾用不同颜色塑料袋分装，配备了锐器盒和专用垃圾袋，订做了医疗废物警示标识，一次性注射器用后进行初步毁形，浸泡处理由供应室回收后送锅炉房焚烧处理，对卫生员进行教育，培训率100%使之熟悉掌握医疗废物收集、运送、储存集中处置流程，医用垃圾出科前贴警示标识、密闭运送与锅炉房人员进行交接并实行双签名，生活垃圾由各科卫生员轮流每人一个月负责管理，院感办不定期进行检查。
五、加强医院感染知识的教育培训，提高预防医院感染的意识
在医务处、护理部的密切配合下，加大了培训力度，对全院医护人员、工勤人员分层次采用多媒体进行了强化培训，普及医院感染有关知识，印发了消毒技术规范、医院感染诊断标准，编印了医院感染知识指南，人手一册，重点科室人员送出去参加短期培训班，发放资料由各科室组织学习等形式，对新上岗人员进行岗前教育，并进行考核，合格后再下科室工作，对全院医护人员进行考核2次，合格率100%，院感办不定期下科室提问，了解工作人员掌握院感知识情况，努力做到人人皆知，全员参与，将预防医院感染工作始终贯穿于医疗活动的全过程。
六、医院感染病例汇总情况
对各科医院感染病例的发生状况进行调查、统计分析，要求科室在发生感染病例48小时内上报院感办公室，对全院出院病例进行检查，发现有漏报情况及时反馈到科室，并与科室共同采取有效措施，以降低医院感染发病率，全年出院6170人、感染病例141人、感染率2%、上报132人、漏报9人、漏报率6%、手术1827人、切口感染33人、切口感染率2%，其中无菌手术437人，无菌手术切口感染率为零。
一年来通过管理年评价指南标准的学习，健全了组织、落实了制度，全员重视、人人参与，在各科的大力配合和全院职工的共同努力下，10月底顺利通过上级领导和专家的督导检查，虽然取得了一定的成绩，但也存在许多不足，如：个别时候消毒液浓度不够，垃圾混放现象，在今后的工作中，一定要继续学习感染知识，加强培训，提高全院医护人员预防医院感染的意识，我相信在大家的共同努力下，我院感染工作一定会再上一个新的台阶。
半年的工作即将结束，在院领导的重视与关心下，我院院内的感染工作做出了大量工作，从组织落实开始，到严格管理制度，开展了各种监测等，采取多种措施。使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化。将院内感染率控制在较低水平。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将我院半年年度院内感染控制工作总结如下：
1、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。
在院领导的亲自领导下，认真抓好各科室，特别是重点科室的日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行监督、检查，对全院的相关数据进行收集、统计。由于工作层层落实，保证了我院的院内感染管理工作的顺利开展。
2、进一步完善管理制度并贯彻落实。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定了一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。加强制度系列学习，并认真贯彻实行，对于搞好防范意识，降低医院感染的发病率极为重要。因此，院内质控组定定期每月末将全院的治疗科室，特别是重点科室（口腔科、输液室、检验科、供应室）检查制度的落实情况，及重点科室的空气、物表、手卫生的细菌监测充分发挥制度的管理作用，做各项工作落实到实处。
3、加强院感知识的培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，院领导组织开展一系列的专题讲座和学术交流，如抗生素使用，医疗事故的处理条例，手卫生消毒，安全知识等培训。对全院医务人员进行预防控制医院感染学习后，增强了大家的防范意识，提高我院预计控制医院感染水平。
4、管好一次性用品，保证患者的医疗安全制度，防止院内感染。
在今年的上半年一次性用品的购进中，院领导加强了这一方面的管理工作。严格查证，检查质量。对购进一次性用品进行检查，登记。把握好一次性用品消毒及购进的关口。严禁不合格产品进入我院。在半年我院购进的一次性用品无一不合格，各种消毒都一律实行了小包装。院内质控将每一季度对库房及科室有效的一次性使用无菌医疗用品检查一次。护理人员在使用前严格查对以防止过期、失效的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性做无菌医疗用品，对各科使用过的一次性用品，各科室一直坚持按《医疗废弃物管理办法》进行分类处置。
总之，在半年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视及各科室的积极配合，工作开展的比较顺利，取得良好的效果，我相信在下半年里，只要不断总结经验、虚心学习，改掉错误，我们将把院内感染控制工作做到更好。
20xx年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部，配合院领导做好医疗安全管理工作。每季度在院长的主持下召开一次院感委员会会议，发布一次院感简讯。
x院感管理在20xx年进行了以下工作：
一、根据院感安全生产要求细化院感质量管理措施
根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作；又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。
二、根据传染病的管理要求加强传染病的院感防控
在手足口病、甲型h1n1流感流行期间，进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门（急）诊等重点场所的管理，认真贯彻落实手足口病、甲型h1n1流感医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及工勤人员，加强了手足口病、甲型h1n1流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。
三、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查
20xx年，全院共出院的例病例，院感科全部进行了回顾性的调查，结果表明：医院感染率%，例次感染率%。发生医院感染的科室依次为：内二科医院感染发生率为%，骨伤科医院感染发生率为%，外科医院感染发生率为%，内一科医院感染发生率为%。感染好发部位依次为：下呼吸道感染感染率0。30%；上呼吸道例次感染率%；泌尿道例次感染率%；胃肠道例次感染率%；医院清洁手术切口感染率为0%。医院感染好发病种依次为：神经系统疾病类，例次感染率%；内分泌类疾病类，例次感染率%；循环类疾病，例次感染率%，泌尿生殖系统类疾病，例次感染率%，肌肉骨骼系统类疾病，例次感染率%。各危险因素调查发现：糖尿病例次感染率%，慢性病例次感染率%，高龄例次感染率%。前三位院感相关易感因素为慢性病、高龄、糖尿病。
四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况
为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，20xx年度院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、供应室、细菌室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全年全院共采样份，其中空气采样培养份，物体表面采样培养份，医护人员手采样培养份，消毒液采样培养份，消毒物品采样培养份，无菌物品采样培养份，高压消毒灭菌效果监测份，合格率100%。本年度市疾控中心对我院进行采样监测份，合格率100%。
1.加强领导，成立控制医院感染管理组织。
（1）成立科室医院感染管理小组，科主任担任组长，成员由护士长、科室副主任以及专职人员担任（兼职控制感染护士等），负责日常科室感染监控工作。
（2）组织学习相关法律法规。如《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》《医院感染管理规范（试行）》等。
（3）培养和提高医务人员对院内感染的认识，定时组织业务人员的培训，有计划的对有关人员进行感染管理教育，特别对新上岗工作人员加强培训。
2.完善的建筑布局和设备。
（1）科室要有卫生处置室的.设置,病区要有隔离室、卫生间、洗漱间和污物间,治疗室、抢救室的布局应便于消毒,区分清洁区、半污染区、污染区等。
（2）有条件者,对清洁和污染物品的运输设立不同的通道。
（3）换药室、病房、治疗室、重症病房等在设置和布局上应符合预防感染和控制交叉感染的要求。
3.控制医院内感染的措施。
（1）加强感染源的管理,防止传染病的流行，院内、病房禁止病人相互之间走访,减少家属陪伴,病人所污染的物品,尤其是敷料必须妥善处理。
（3）保护易感人群,如增加病人的营养,正确处理开放伤口。
4.建立完整的隔离消毒制度、监测制度及无菌技术操作规程，熟悉消毒隔离制度,定期检测各项指标,医护人员必须严格执行无菌操作规程。
5.合理使用抗生素。
（1）组织学习《抗菌药物使用指导原则》及《抗菌药物使用实施细则》。
（2）尽可能做到根据细菌培养及药敏试验结果使用抗菌素，针对对细菌敏感药使用（即目标用药）。
（3）杜绝广泛应用和不合理使用抗菌素，使医务人员认识到抗菌素的合理使用也是控制院内感染主要措施之一。
6.加强病人管理，尤其是危重病人护理。
（1）加强临床生活护理,注意口腔、皮肤的护理和大小便的处理，保持病床清洁干燥。
（2）在进行诊断治疗技术操作时，一定要严格遵守无菌技术操作的原则，防止由于操作不当而造成感染。
（3）严密观察病情变化,随时注意有无并发感染的发生。