个人工伤鉴定申请书（汇编2篇）

个人工伤鉴定申请书（通用2篇）

个人工伤鉴定申请书 篇1

申请人：严某，性别 男，1969 年 5 月 29 日出生，汉族，现住 申请人 一八四团团部，身份证号码：4210818。 严某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，汉族，现住一八四团团部，身 份证号码：4210814。 被申请人： 被申请人 法定代表人： 法定代表人 职务： ， 地址： 电话：

请求事项： 请求事项 请求依法认定申请人哥哥严某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。 事实与理由： 事实与理由 20xx 年 7 月 15 日，申请人哥哥严某在被申请人 正升公司承包的工地务工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机王某让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成严某死亡。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。 此致 和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局 申请人(签字)： 年 月 附：相关证据材料 1、 工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务 工，已经形成事实上劳动关系。 2、 交通事故认定书一份

个人工伤鉴定申请书 篇2

*市人民法院：

你院受理的原告侵权一案，你院正在审理中，因被告对鉴定结论有异议，依法对原告的 伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1*2*3

在此，被告请求法院委托法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

*市人民法院

申请人：

年 月 日