伤(患)者: 性别: 年龄:
身份证号码: 受伤时间:
受伤部位: 工伤认定书编号:
个人社保号: 所在单位:
现申请做: 鉴定。
申请人签名:
(或单位盖章)
年 月 日
劳动能力鉴定委员会:
伤(患)者: 性别: 年龄:
身份证号码: 受伤时间:
受伤部位: 工伤认定书编号:
个人社保号: 所在单位:
现申请做: 鉴定。
申请人签名:(或单位盖章)
年 月 日
工伤职工姓名:
性别:男
年龄:35 岁
籍贯: 云南省丽江 市
职业:吊车装卸工
身份证件号码:5332221
家庭住址:云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村 21 号
申请人名称:
申请人联系电话:
用人单位名称及地址:
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否
工伤认定时间:20xx 年 9 月 21 日
收到初次鉴定结论时间及等级:20xx 年 7 月 26 日,伤残玖 级
申请再次鉴定的事实与理由20xx 年 1 月 8 日 11 时左右,申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中, 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发生后, 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 20xx 年 9 月 21 日,江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工 受伤,并出具丽工认【20xx】552 号工伤认定通知书。 20xx 年 7 月 9 日,丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办【20xx】86 号劳动能力鉴定审批通知,认定申请人伤情如 下:1、左第 2 肋骨折,右第 1 肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液,胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。 申请人认为,丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 【20xx】86 号劳动能力鉴定审批通知,未能全面鉴定申请人伤 情,具体表现为:1、申请人肋骨五处受伤,但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上 述原因,申请人特提出重新鉴定申请。
此致 云南省劳动能力鉴定委员会
申请人:
二一年八月三日