工伤认定申请复议的材料(汇总20篇)

单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：

工伤人员姓名：

事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分

事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：

《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

申请日期： 年 月 日

经办人： 联系电话：

关于大力发展农村互联网使农村致富的议案

全国人大代表：雷军

建议时间：20xx年3月

农村互联网正在形成巨大的台风口，是中国未来十年的黄金创业机会。我国作为超级农业大国，具有广袤的农村大地和巨大的农村人口，给农村经济插上移动互联网的翅膀，将有机会在广袤的农村大地上，孕育出新的经济奇迹。

农村互联网的兴起，使科技兴国、农业兴国无缝结合，也势必会给中国经济改革注入全新的活力。农村将成为互联网领域的“沃土”，而非信息时代失联的“孤岛”。

因此，我建议大力发展农村互联网，打造现代智慧农村。在农村产业结构调整、经济发展过程中，用互联网思想武装8亿农民，结合互联网工具进行改造和发展，抢占全球农村互联网的战略高地。

爆发前夜的农村互联网

近年来，随着农村宽带网络的普及，3G、4G等移动网络得到了大规模覆盖;同时，国产智能手机厂商的崛起，大量平价优质的智能手机在农村迅速获得普及，农村居民越来越习惯通过手机上网，广泛的接触移动互联网。

据《第37次中国互联网络发展状况统计报告》显示，截至20xx年12月，中国网民规模达6.88亿，其中农村网民占比28.4%，规模达1.95亿，这意味着每3名农村居民中就有一个网民。

据相关数据初步估算，农村互联网普及率约为31.5%，城镇互联网普及率约为65.8%，农村互联网普及率低于城镇约35个百分点，城乡互联网普及率差距仍较大。

但随着移动宽带网络等基础设施的覆盖、智能手机的普及以及农村人口网络生活的形成，都为农村互联网的形成和爆发提供初步软硬件土壤，农村互联网已经走到了爆发前夜的路口。

农村互联网机遇挑战并存

让农村非网民连接互联网，实现农村非网民的转换，是挑战也是机遇。随着移动互联技术的发展以及移动终端的普及，移动互联网为广大农村和西部边远地区实现全民接入互联网带来了福音。

移动互联网是真正的互联网，它天然属于广大农村，它不拘泥于时空所限，是适合居住分散、收入较低、文化程度不高这一特点的广大农村非网民转换的最佳契机。

目前来看，我国的城乡二元化差异是非常显著的，互联网给城市居民带来的便利已经触手可得，城市现在享受到的互联网的便利和福利将来肯定会慢慢往农村渗透。

大力发展农村移动互联网可以使广大农村实现“弯道超车”跑步进入现代信息社会，实现农村“数字脱贫”，缩小甚至跨越城乡数字鸿沟，有助于实现国家信息化战略。

大力发展农村移动互联网还可以带动广大农村发生翻天覆地的变化，互联网对于城镇所发生的深刻变革同样也可以由移动互联网带到广袤的农村大地。

移动互联网与“三农”的融合，尤其是与农村的商业、社会、生活、资源等的对接，必定会产生很多的新的商业机遇，并兴起很多新的业态、新的模式。

它不仅可以激发农村的发展活力，还可以解放农村的劳动生产力，为广大农村脱贫致富奔小康和建设社会主义新农村开辟出一条新的道路，打造现代智慧农村。

综上所述，我提出以下建议：

一、进一步加强农村互联网的基础设施建设，推行“宽带中国”战略，加快加大推动提速降费的重大举措，创新宽带电信普遍服务补偿机制，打通信息高速公路的“最后一公里”。

二、加快农村移动终端普及力度，推行“手机下乡”活动。移动终端厂商应积极发展质优价廉、简单易用的移动终端，应扩大面向广大农村的供应力度，使收入不高的农村居民能用得起移动互联网。

三、鼓励人才回流创业，投入“智慧农村”建设。政府制定全国性的人才、财税等优惠政策，吸引各类人才返乡创业，激活农村的创新活力。

四、鼓励社会资本发展农村金融，改善农村征信体系，提供农资贷款、机械贷款等多种形式小额信贷，为农村互联网减轻资本障碍和创业阻力。

五、各级政府接入农村大数据，打造“农村云”，推进云计算解决农村资源分配、信息流通不畅等问题，优化社会效率。

申 请 人：__________，男，汉族，_________年____月____日出生。

住 址：___________________________________________________。

身份证号：_____________________________

被申请人：_____________________________

地 址：___________________________________________________。

法定代表人：__________

联系电话：_____________________

申请事项： 请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系。

事实与理由： _________年____月____日，申请人因受被申请人_______________工程项目负责人_________招聘，在被申请人承建的_______________工程项目部工地从事防水工作，双方未签订书面劳动合同，口头约定工资为每月_______元。同年____月____日上午，申请人在_____________作业时受伤，后被救护车送往成都_____________医院治疗______天。在此期间，被申请人结算了申请人3月份的工资并支付了申请人住院医疗费用。

综上所述，申请人依据《工伤保险条例》、《劳动和社会保障部下发的》及相关法律法规，为维护申请人的合法权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，望依法支持申请人的请求为盼！

此致

_________________劳动争议仲裁委员会

申请人：___________

_________年____月____日

证据目录：

1、__________公司招聘广告；

2、___________公司录取申请人_________录入通知；

3、被申请人为申请人__________工伤医疗期间支付医疗费凭据复印件

出租人(甲方)：_________________租种人(乙方)：_________________中间人(丙方)：_________________

甲方位于________________土地一块(以__________为测量点东米，西米、南米，北米。东邻、西邻、南邻、北邻东西路)租赁给乙方耕种，经双方协商达成如下协议：

1、租赁期限两年，租金每年百元整玉米粒一百五十斤(从__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)，租种前交清一年租金，__________年__________月__________日日前交第二年租金。两年期满是否租种、租金等事宜另议。

2、乙方租种要用于种植农作物，不准种植树木，不准取土，不准建临时建筑，不准让他人租种，也不得做为其他用途。

3、乙方接手土地现状后，应维护保持土地现状，确保土地按接手时位置、尺寸和亩数如数交回甲方，如有差错乙方应承担追回减少的土地及赔偿等一切负责。

4、租种期满，乙方应及时收获所种植农作物，如乙方不能及时收获，应及时与甲方商议，如不商议，甲方有权处置以确保能种植冬小麦。

5、乙方租种期间，机井如出现故障需维修乙方出资，如机井损坏需要打井甲方出资。

6、租赁期满后，如乙方要求继续租赁，则需提前一个月向甲方提出，甲方收到乙方要求后十日内答复，如同意继续租赁，则续签租赁合同。

7、本协议一式叁份，甲乙丙双方各持一份，叁方签字画押生效。

甲方：_________________乙方：_________________丙方：_________________

_________________年_________________月_________________日

劳动争议仲裁申请书(确认劳动关系)

申请人：____________，男，____年____月____日生，住________________,身份证号：____________，电话：____________

被申请人：________________有限公司，住所：____________，注册号：____________。

法定代表人：___________，电话：_________________

请求事项

1、请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

事实与理由

申请人于__________年_____月_____号到被申请人_______________小件班从事钻床工作，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，未缴纳社会保险。被申请人按月给申请人发工资，申请人给被申请人提供劳动，受被申请人管理，依法形成劳动关系。

为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

申请人：____________

_____年_____月_____日

一、提案缘由

据调查，红寺堡镇回民小学有1200余人，“留守学生”近300余人。占全校学生人数的25%。学生养成习惯差，性格孤僻，心理品质与其他学生相比相对脆弱，在学习、生活、成长等各方面出现了各种问题，老师教育难度大。

二、提案内容：

红寺堡区是一个移民开发区，建区时间短，移民来自南部贫困山区，由于经济基础薄弱，大部分家长外出打工，孩子由爷爷奶奶或亲戚照顾，缺乏父母这样的直接监护人，隔代之爱他们不能完全接受，他们对父母的爱只能是期待。另外，教师关注度低。学校现在几乎都是超大大班额，教师在繁忙的工作之余，不能非常清楚地了解每个学生的家庭情况，这导致了教师对所有学生都是同一程度的关注，没有对“留守儿童”采取相应的教育方法。

这些学生的学习成绩多数处于中下水平，行为表现和其他同学相比，也有很多差异。有的不喜欢讲话，下课的时候常常是一个人呆着，有的经常违反纪律，行为习惯较差。他们在成长过程中长期得不到父母的关爱，造成他们对亲情的感受比较淡薄，心灵也比较孤独。另外，隔代教育对这些同学的学习、生活、成长也都存在一些负面影响……

三、对本提案的解决办法、建议：

1、建议在外的家长多多和孩子联系沟通，加强情感交流，如写信、打电话、网络聊天或视频等，尤其要记住一些重要的纪念日等。

2、建议学校或相应的主管部门为“留守儿童”配一名亲情指导教师或德育辅导员，让这些同学能及时得到关心和温暖。

3、学校为“留守儿童”建立亲情活动室、心理咨询室，组织节假日兴趣活动等。

4、举办爷爷奶奶培训班。向“留守学生”爷爷奶奶们传授相关家庭教育的观念、知识、方法，帮助“留守学生”爷爷奶奶走出家庭教育的误区，引导他们经常与孩子进行情感交流，弥补父母不在身边给孩子再成的不良影响，有效解决了“隔代亲”中存在的教育问题。

5、政府成立专门的组织，让更多的人来关心这些孩子的成长和教育，如在社区设立“爱心小家”，请志愿者跟“留守儿童”结对活动。

6、定期家访。学校教师特别是班主任要针对学生表现及时家访，交流学生的表现，了解学生在学校外的情况，掌握学生发展动态，有效进行教育。

申请人：_________________施---，男，19__________年4月28日生，住?身份证号----------------，电话--------------------

被申请人：_________________山东---------------有限公司，住所-----------------，注册号--------------。

法定代表人：_________________-----，电话------------

请求事项

1、请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

事实与理由

__________________

为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

申请人：________________，男，出生，身份证号：_________________,住。

被申请人：_________________，住所地：_________________。

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。

2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。

3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。

事实及理由：

_______年_______月_______日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同)，月平均工资2300元。_______年_______月_______日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。_______年_______月_______日，市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。_______年_______月_______日至_______年_______月_______日请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

_________________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_______年_______月_______日

上诉人：_________________，性别_________，民族_________，出生______年____月____日_________，住址_________，身份证号码_________，联系方式_________。

被上诉人：_________________，性别_________，民族_________，出生______年____月____日_________，住址_________，身份证号码_________，联系方式_________。

上诉人与被上诉人__________纠纷一案，不服__________人民法院作出并于_____年_____月_____日送达的_____判决书或者裁定书，现依法提起上诉。

上诉请求：

1、撤销一审判决并依法改判(或者对具体的改判请求写明);

2、上诉费由被上诉人承担。

上诉理由：

此致

__________中级(高级)人民法院

上诉人：_________________签名

_____年_____月_____日

申请人：_________________，男，年月日生，住身份证号----------------，电话--------------------

被申请人：_________________---------------有限公司，住所-----------------，注册号--------------。

法定代表人：_________________-----，电话------------

请求事项

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

事实与理由的阐述

为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

近年来，区党委、政府在社区建设方面做了大量工作，取得了较大的进步，但仍存在不少不容忽视的问题：小区发展不平衡;政策措施不配套;开发商办社区的做法亟待解决等。为此，我们建议：

1.制定和完善相应的配套政策，积极推进社区服务和社区建设发展

一是要尽快研究制定实现社区设施资源共享的有关规定，明确将社区单位适宜开放的科技、教育、文化、卫生、体育等方面的设施纳入共享范围。二是加紧完善新建改建居住区社区服务设施配套建设的规定。三是制定扶持社区服务发展的优惠措施。四是水、电、气、热等公用事业单位，对公益性服务项目公用设施的安装使用，在收费上给予优惠。

2.设立物业管理监管部门，促进物业管理的规范化

现在我区物业管理还没有统一的管理部门，基本处于无人管的状态，建议在相关部门设立社区监管机构，改变现在政出多门、都管都不管的状态。

3.加快居委会建设，使社区管理工作迈上新台阶

采取向社会公开招聘、民主选举、竞争上岗等办法，选聘社区居委会干部，使一批思想品德好、善于联系群众、热爱社区工作、热心公益事业的同志参加社区管理工作。同时，要招收管理专业毕业的大学生，形成一支由专职干部、志愿人员、居民群众共同组成的社区工作队伍。

4.采取多种手段，提高居民参与社区建设和管理的积极性和主动性

从解决居民需求入手，研究新形势下完善社区服务的办法，形成“有困难，找社区，社区是我家”的社会氛围。

5.开发商与物业管理脱钩，物业管理市场化

彻底改变开发商办物业的做法。新建小区要按照建设部要求，一律实行规范、标准的物业管理。老区可推行“准物业管理”，逐步完善小区内部的公益配套设施，

为规范化运作奠定基础。物业管理无论采取何种形式，都要按照市场机制运作，与社区居委会密切配合，并接受业主委员会的监督。

6.提高社区服务水平，增强社区服务功能

一是要在各个小区普遍建设卫生服务站、文化活动站等，使居民群众的文化、卫生、娱乐、体育、健身等需求。二是要促进社区服务向产业化发展。三是充分发挥社区在失业人员再就业中的作用。

7.以开展社区卫生服务为契机，尽快实现卫生服务事业的改革

要建立社区卫生服务站，完善人员配置，补充医疗设备，提高工作效率和服务质量，尚未建立卫生服务站的社区，应抓紧建立。选拔一些德才兼备的医务人员经过集中培训，成为社区民众的“健康保护人”。

8.在社区建设中进一步强化社区党建的核心地位

要充分发挥街道和居委会党组织在社区建设工作中的思想导向作用、重要决策作用、组织保证作用和行政表率作用。要形成以社区党组织为领导核心、社区全体党员为主体、社区内各党小组共同参与的党建工作新格局。可建立各种组织载体，如社区党员活动指导委员会、社区业余党校等，可根据社区具体情况，开展诸如“为困难户送温暖”、“急群众所急，办群众所需”等活动，寓思想政治工作于各项活动之中。

李绍兰之兄李绍乾在临清市潘庄镇前堤砖厂工作多年。20xx年9月15日6时许，李绍乾在砖厂厂区内突发疾病，经抢救无效，于次日6时30分左右死亡。李绍乾生前未婚，父母均已去世，李绍兰作为其胞妹是其唯一近亲属。李绍乾死亡后，其丧事由李绍兰处理。后因临清市潘庄镇前堤砖厂未在法定30日期限内申请工伤认定，李绍兰向临清市劳动和社会保障局提出工伤认定申请。临清市劳动和社会保障局受理后，于20xx年12月6日作出临劳工伤认[20xx]45号工伤认定结论，认定李绍乾的死亡视同工伤。临清市潘庄镇前堤砖厂不服，向聊城市劳动和社会保障局申请行政复议。聊城市劳动和社会保障局认为李绍兰不具备申请工伤认定的主体资格，并作出聊劳社复决字[20xx]第1号行政复议决定,撤销临清市劳动和社会保障局作出的临劳工伤认[20xx]45号工伤认定。

【审 判】

一审法院认为：根据《工伤保险条例》第十七条第二款的规定，在工亡职工所在单位未提出工伤认定申请的情况下，只有工亡职工的直系亲属、工会组织有权提出工伤认定申请。但本案中，李绍乾既无直系亲属，其所在单位临清市潘庄镇前堤砖厂又未建立相应的工会组织，其死亡后，李绍兰作为其唯一亲属，且负担了李绍乾抢救及丧葬费用，事实上已成为工伤待遇直接受益人，理应享有申请工伤认定的主体资格。因此，应将关于有权申请工伤认定的“直系亲属”作广义理解，认定李绍兰具备工伤认定申请人的主体资格，复议决定显属不当，判决撤销聊城市劳动和社会保障局作出的“聊劳社复决字[20xx]第1号”行政复议决定。

一审宣判后，临清市潘庄镇前堤砖厂不服，向山东省聊城市中级人民法院提起上诉。二审法院认为：对工伤职工死亡，且无直系亲属，工伤职工所在单位和有关工会组织又未提出工伤认定的情况下，工伤职工的近亲属能否提出工伤认定申请，法律并未作出规定。确认李绍兰是否具备工伤认定申请的主体资格，准确理解和适用《工伤保险条例》第十七条第二款的规定成为解决这一问题的关键。原审法院将“直系亲属”作广义理解没有法律根据，显属不当，应予纠正。

从《工伤保险条例》第十七条第二款的规定看，工会组织是否提出申请和工伤职工是否存在直系亲属并无必然的联系。在工伤职工没有直系亲属的情况下，工会组织也未必提出工伤认定申请，工会组织提出工伤认定申请并非是工伤职工没有直系亲属的情况下工伤职工工伤认定申请必然的法律救济途径。故原审被告以被上诉人李绍兰应申请有关工会组织提出工伤认定申请为由否认其申请资格的理由不能成立，不予支持。

从《工伤保险条例》第三十七条及劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》规定可以看出，职工因工死亡后，所给付的工伤保险待遇虽然由其直系亲属所领取，但工亡职工的兄弟姐妹等旁系近亲属并未完全被排除在依法享受工伤保险待遇范围之外。本案中，李绍兰之兄李绍乾无直系亲属，李绍兰承担了其救治和死亡丧葬费用，李绍乾死亡一旦认定为工伤，李绍兰即依法成为由此而产生的工伤保险待遇的直接受益人。据此，李绍兰与上述规定的所应享受工伤保险待遇的直系亲属具有同等的法律地位。在法律未规定无直系亲属的工伤职工旁系亲属可提出工伤认定申请的情况下，可适用与此最相类似的《工伤保险条例》第十七条第二款关于直系亲属有权申请工伤认定的规定，认定李绍兰具有工伤认定申请的主体资格。因此，复议决定认定李绍兰不具备工伤认定申请的主体资格，不符合同等情况同等处理的基本法律原则。

原审法院在判决撤销原审被告所作复议决定的同时，并未责令原审被告重新作出复议决定，不符合《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十三条第二款规定，可予补充判决。综上判决：一、维持临清市人民法院(20xx)临行初字第7号行政判决;二、聊城市劳动和社会保障局依法重新作出复议决定。

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

劳动关系_____申请书

申请人吕(化名)，女，197_________年1月_________5日生，户籍地_________市文化路金鹿小区808-202-303，现住上海市_________路_________65弄49号50_________室。

被申请人上海_________设备有限公司，办公地址上海_________区_________路_________75号53_________室，法定代表人宜温文(化名)，总经理。

请求事项：

1、请求裁令恢复与被申请人之间的劳动关系。

2、请求裁令被申请人按月薪3600元标准支付_________年1月11日(产假期满)至本案裁决生效之日的工资。

3、请求裁令被申请人补缴_________年9月至本案裁决生效之日的城镇社会_____费用。

4、请求裁令被申请人支付三年应休未休带薪年休假工资4965.52元(3600÷21.75_________15_________200%)。

事实和理由：

1、申请人_________年6月1日进入被申请人处工作，签订了书面劳动合同，期限为_________年6月1日至_________年5月31日，月薪3600元。_________年8月26日申请人开始休产假。_________年1月上班后，发现被申请人_________年9月即办理了退工手续，违法解除了劳动合同，有被申请人出具退工单为证。工商企业机读资料证明，被申请人处于正常经营状态。经多次协商交涉未果，迫使申请人不得不申请劳动_____。

2、《_____》第四十八条规定：“用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同，劳动者要求继续履行劳动合同的，用人单位应当继续履行。”

鉴于被申请人违法解除劳动合同，申请人则请求裁令恢复双方的劳动关系，继续履行原劳动合同。

3、_____发布的《女职工_____规定》(_____令第9号)第四条规定：“不得在女职工孕期、产期、哺乳期降低其基本工资或者解除劳动合同。”《劳动法》第二十九条也明确规定，无过错女职工在孕期、产期、哺乳期内用人单位不得解除劳动合同。《妇女权益保护法》第二十六条规定：“任何单位不得以结婚、怀孕、产假、哺乳为由，辞退女职工或单方解除合同。”申请人于_________年8月26日生产，产假四个半月即到_________年1月11日期满。被申请人在申请人产假期间违法解除劳动合同，剥夺了申请人的劳动权利和生存权利，工作一直处于不确定的悬空状态，也无法去其他单位应聘上班。

为此请求依法支付产假期满的次日即_________年1月12日至本案裁决生效之日的工资。

4、《劳动法》第七十二条规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会_____，缴纳社会_____费。”就是说，缴纳社会_____费是用人单位和劳动者的法定义务。《上海市城镇职工养老_____办法》第十一条规定：“养老_____费由单位和在职人员每月按规定期限缴纳，不得逾期缴纳或者漏缴、少缴。”第四十五条规定，养老_____事业管理中心对不缴、漏缴或者少缴养老_____费的单位，可以责令其限期缴纳;逾期不缴纳的可以通过银行扣缴，并可处以未缴纳金1-2倍罚款，但最高不超3万元。

申请人持有本市引进_____居住证，一直缴纳的.是城镇社会_____。被申请人_________年9月停止缴纳申请人社会_____费，现请求补缴_________年9月至本案裁决生效之日的社会_____费用。

5、依据申请人在被申请人处工作已近3年的工龄，每年应当享受带薪年休假，被申请人一直没有依照规定给予安排，故请求依法支付应休未休带薪年休假的工资。

_____公布的《职工带薪年休假条例》第二条规定：“机关、团体、企业、事业单位、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等单位的职工连续工作1年以上的，享受带薪年休假(以下简称年休假)。单位应当保证职工享受年休假。职工在年休假期间享受与正常工作期间相同的工资收入。”该条例第三条还规定：“职工累计工作已满1年不满10年的，年休假5天”，因此申请人3年的休假时间应当为15天。该条例第五条规定：“对职工应休未休的年休假天数，单位应当按照该职工日工资收入的300%支付年休假工资报酬。”劳动保障部《企业职工带薪年休假实施办法》第十条规定：“用人单位经职工同意不安排年休假或者安排职工年休假天数少于应休年休假天数，应当在本年度内对职工应休未休年休假天数，按照其日工资收入的300%支付未休年休假工资报酬，其中包含用人单位支付职工正常工作期间的工资收入。”根据《职工带薪年休假条例》第四条和《企业职工带薪年休假实施办法》规定，申请人不具备不享受年休假的法定条件。

此致

上海市_________区劳动争议_____委员会

附件：

本申请书副本一份

证据目录及证据

申请人：

--------------------

申诉人：

姓名：

性别：

年龄：

被诉人：

法定代表人：

地址：

请求事项：

事实和理由：

此致

劳动争议_____委员会

申诉人：

_________年_________月_________日

(可附带副本文件.例：

附：副本___

物证__

书证__)

原告康某在某公司从事刷片工，该公司上午工作时间为7:45-11:30分。20xx年1月21日7时30分左右，原告驾驶电动车上班途中，与另一辆电动车发生碰撞，致原告受伤，对方车辆驾驶人驾车逃逸。

原告自行到医院检查后向110报案，因肇事人无法查找，公安交警部门未作出道路交通事故责任认定书。应原告要求，公安交警部门20xx年4月2日出具证明一份，内容主要为因对方车辆逃逸无法查找，事故责任无法认定。依照申请，被告人力资源和社会保障局作出工伤认定申请不予受理决定书，原告不服，申请复议，后向法院起诉要求撤销工伤认定申请不予受理决定书。

审判

本案的争议焦点是：原告发生的事故是否属于上班途中发生的非本人主要责任的交通事故，是否构成工伤?

法院经审理认为，工伤保险条例第十四条第(六)项规定，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害的，应当认定为工伤。本案原告在7时30分左右前往公司途中发生交通事故，明显属于该条文规定的上班途中的情形。且该条文从责任划分角度仅排除了在交通事故中负主要责任和全部责任的受害人可以享受工伤待遇的情形，并未排除事故责任无法认定情形下的受害职工可以主张享受工伤保险待遇的权利。故被告人力资源和社会保障局作出的被诉具体行政行为主要事实不清，适用法律错误。法院判决撤销不予认定工伤决定书，并责令被告人力资源和社会保障局在判决生效之日起六十日内重新作出工伤认定。

评析

司法实践中，工伤认定通常是工伤劳动争议案件中最关键的环节，工伤认定案件关乎普通劳动者的生存保障，从来都不是小事，且随着社会经济的发展，工伤认定中的新问题也层出不穷，本案即为工伤认定的一起典型案例。

申请人：_________________。。。。，男，年月日生，住。。。，身份证号：_________________。。。

被申请人：_________________。。。。公司，地址：_________________。。。。，法定代表人：_________________。。。

仲裁请求：_________________

请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系;

事实与理由

申请人系被申请人的员工，于20__年5月份入职，从事木工、支模板工作。20__年5月28日上午10点左右，申请人在被申请人安排下在拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗，并支付了医疗费。

自入职以来，截止申请人受伤之日，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》劳社部发〔20__〕12号规定，双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的合法权益，根据相关法律法规之规定，特向贵委提出仲裁申请，望依法裁决!

此致

XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

日期：_________________

20xx年8月12日，陈某在某建设工程有限公司所属项目工地内突发疾病，被送医院抢救无效于当日死亡。死亡医学证明书载，直接导致陈某死亡的疾病或情况为猝死，心源性猝死可能性大，发病至死亡大概时间间隔约3小时。

20xx年4月3日，陈某之妻杨某向区人力资源和社会保障局申请工伤认定。20xx年6月1日，该区人社局作出《认定工伤决定书》，认定陈某的事故“视同工伤”。

某建设工程有限公司诉至法院，称根据死亡医学证明、派出所询问笔录，陈某去世时间为早上7点左右。而公司员工上班时间是早上9点，因此，陈某去世时不属于工作时间，也不属于为工作做准备的时间，故不属于法律规定的视同工伤情形，请求撤销《认定工伤决定书》。

某区人力资源和社会保障局辩称，经调查核实，陈某发病时间与建筑施工企业日常实际工作时间吻合，符合工伤保险条例第十五条第一款第(一)项关于在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的，属于工伤认定范围的规定。

一审法院判决驳回某建设工程有限公司的诉讼请求后，该公司上诉至北京市第二中级人民法院。

北京二中院审理认为，依据工伤保险条例的规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。据此，20xx年8月19日，北京二中院终审驳回该公司上诉，维持一审法院判决。

法官说法

本案中，现有证据可以证明“陈某与某建设工程有限公司存在劳动关系，在该公司工地担任安全员，20xx年8月12日，陈某在公司工地内突发疾病，于当日死亡”的事实，某建设工程有限公司认为陈某所受伤害并非工伤，但其所提供的证据并不能支持该主张，且陈某不存在不得认定为工伤或者视同工伤的法定情形。某区人力资源和社会保障局所作《认定工伤决定书》，事实认定清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予以支持。

申请人：_________，男，汉，_____年_____月_____日出生，身份证号：_________________家庭住址：_________________，四川省_________市_________区_________乡_________村_________组_________号，联系电话：_________________。

被申请人：_________________建设工程有限公司，住所地：_________________，联系电话：_______________。

负责人：_________________

请求事项：

请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：

_____年_____月_____日，申请人到被申请人位于____________项目部，从事木工的工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。_____年_____月_____日上午10:00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上，工友________及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。

出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。

此致

____________劳动仲裁委

申请人：

_____年_____月_____日

劳动争议仲裁申请书(确认劳动关系)

申请人：_________________，男， _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日生，住身份证号_________________ ，电话 _________________

被申请人：________________有限公司，住所 _________________ ，注册号 _________________ 。

法定代表人：_________________，电话 _________________

请求事项

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

事实与理由

申请人于 _________________ 年 _________________ 月几号到被申请人山东冠成机械有限公司小件班从事钻床工作，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，未缴纳社会保险。被申请人按月给申请人发工资，申请人给被申请人提供劳动，受被申请人管理，依法形成劳动关系。

为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

_________________ 劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

申请人：________________

被申请人：_________________

仲裁请求：_________________

请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系;

事实与理由

申请人系被申请人的员工，于20__年5月份入职，从事木工、支模板工作。20__年5月28日上午10点左右，申请人在被申请人安排下在芜湖市弋江区弋江嘉园1期19号楼11层拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗，并支付了医疗费。

自入职以来，截止申请人受伤之日，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》劳社部发〔20__〕12号规定，双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的合法权益，根据相关法律法规之规定，特向贵委提出仲裁申请，望依法裁决!

此致

。。。区劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

日期：_________________