__________大学：
兹有我村村民_________ (父亲名字)，_______(母亲名字)系你校______级___系(院)_____专业____班_______(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。
特此证明
______市______乡______村民委员会
________年______月_________日
兹有我饶良镇孟庄村村民 、 之子(女) 汉族，学生。其全家 人均为农村户口，承包耕地 亩，常年以种植业为生，收入来源单一，年人均收入水平较低，由于 原因，导致家庭经济困难，经村组核实，该户确属贫困家庭。 特此证明。
饶良镇孟庄村委会
年 月 日
兹有我村村民之子，于X年9月考入贵校学习。他家住贫困的山西省吕梁山区的一个小农村，家里六口人，姐弟三人，还有瘫痪在床多年的奶奶。家里收入主要靠父亲种地和偶尔外出打工来贴补家用。父亲辛苦工作，身体一直不好，不能干重活。母亲勤俭持家，但家里微薄的收入还是难以支撑。奶奶重病瘫痪在床15多年来，家里为了给她治病已经花光了所有的积蓄，使本来贫困的家庭更加摇摇欲坠，也因为如此家里欠下外债累累。他多年来上学的学费等全靠亲朋好友的帮助才得以维持，如今他考上贵校，贫困的家庭更加难以支持。属经济困难家庭，情况属实。希望得到贵校助学金帮助。
特此证明
证明人：
日期：XX年XX月XX日
________ (学校)：
贵校学生 ______ 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口 __ 人，家庭成员组成：
家庭年收入约 000 元
二、主要收入来源： ______________________ (填写)
三、目前家庭主要困难:
(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门
或家庭联系人所在 街道以上民政部门
单位盖章 盖章 盖章
年 月 日 年 月 日 年 月 日