为了切实保障每位员工的人身安全,使安全第一,预防为主的思想牢记在心中,落实到行动上,特订立如下施工安全责任书。下面由小编来给大家分享施工安全的责任书，欢迎大家参阅。
施工安全的责任书1
甲方：
乙方：
为了保障施工安全及装饰、装修工程顺利进行，依据《中华人民共和国消防法》、《北京市治安管理处罚条例》和中华人民共和国部令第61号令关于《机关、团体、企事业单位消防安全管理规定》的要求，贯彻“谁主管，谁负责”的原则，预防火灾和违法犯罪案件及治安灾害事件的发生，明确甲、乙双方各自管理的职责，各负其责，互相协作，签定施工治安消防安全职责书。具体资料如下：
一、职责期限：自工程开工之日起至工程竣工验收合格之日止。
二、甲乙双方安全保卫、治安防范的权利和义务
1、甲方在保证安全的前提下尽量为乙方带给施工方便。
2、乙方需遵守甲方制定的各项安全管理规定，并随时配合甲方的监督检查，负责施工现场周围的治安秩序。
3、乙方要保证对全体施工人员做到“三包一保证”。即包括了了解全体人员的来历、政治表现和遵纪守法状况;保证施工人员不打架、不盗窃、不诈骗及不发生火灾事故。
4、乙方务必成立施工现场保卫组织，并受甲方安保部和当地派出所等相关执法部门的安全检查和督促指导。
三、认真执行施工消防安全制度、严格消防安全管理
1、施工现场的消防安全由乙方全面负责，甲方有权随时检查各施工部位。乙方确定一名现场施工职责人全面负责施工现场的消防工作，并建立健全消防组织和防火规章制度。
2、施工现场负责人的职责范围：
(1)建立健全并落实安全防火职责制，制定出经常化、制度化的安全检查计划。组织学习消防法规、规章制度、防火、灭火技能等其它消防安全知识，做到人人会使用消防器材。
(2)服从消防机关的管理，协助处理火灾事故。
3、施工现场消防、安全准则：
(1)施工现场严禁吸烟，摆放足量灭火器及明显防火标志。
(2)施工现场未经有关部门批准严禁乱拉临时电线。
(3)施工现场如需动用明火，需向甲方安保部开具《动火施工许可证证》，如未开具《动火施工许可证证》严禁动用明火，甲方有权令乙方停止动火施工。
(4)甲乙双方将按照“谁主管、谁负责”的原则，由乙方全权负责施工现场的消防工作，并制定相应的安全防火制度。
四、施工现场应遵守下列条款：
(1)因施工需设的临时设施，要贴合防火规范要求，不得使用易燃材料。
(2)未经物业批准，严禁擅自动用物业服务区域内的系统设备，个性是消防、水、电气系统设备。
(3)施工现场严禁吸烟，如动用明火(电气焊)务必到物业服务中心安保部凭特殊工种操作证开据当日动火证，并应注明时间、位置、作业资料、动火人、看火人，办理《动火施工许可证》并配备相应的灭火器材和采取相应的消防安全措施后，在专人监护下方可动火作业;动火作业完毕后清理现场并确认无火灾隐患后才能离开。
(4)装饰装修施工用电应采用合格的插头，严禁将电线头直接插在插座上或接在漏电开关上，严禁私搭、乱接电线，必要的临时电线应采取安全可靠的防护措施;高空作业要有防护措施，特种作业务必持证上岗，严禁违章操作;施工所使用的电器设备、施工机具务必合格完好，禁止使用无完整保护装置的机械设备。装饰装修施工人员应持续施工现场周围的清洁卫生，施工区域以外不得堆放施工材料和设备。
(5)装饰装修施工人员出入小区须佩带《临时出入证》;着装整齐、不得赤足、赤背、穿拖鞋;严禁在非施工区域穿行、逗留;随地吐痰、抛洒废弃物;严禁喧哗、打闹、赌博、酗酒。
(6)每日施工完毕，检查消除一切可能引发的不安全隐患后方可离开施工现场。
五、以上条款甲乙双方应认真遵守执行，并确保物业服务区域的安全。
如乙方违反上述条款，甲方有权暂停施工，待其按要求整改并予以恢复或赔偿相应的损失后，方可继续施工;乙方在施工期间全面负责消防工作，如违反国家法律法规，将负全部职责，依法追究其刑事职责。
六、本职责书一式两份自签字盖章之日起生效。
甲方(盖章)：________________乙方(盖章)：________________
职责人(签字)：________________职责人(签字)：________________
__年_月_日__年_月_日
施工安全的责任书2
甲方：_________________有限公司
乙方：_________________项目部
为了贯彻执行《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》及建设部《建设工程施工现场管理条例》和省市有关安全生产的文件精神，增加公司、项目部各级施工安全管理人员的职责性，落实好安全工作职责制，杜绝安全事故的发生，特订立年度安全目标管理职责状。具体职责条款如下：
一、甲方安全工作职责
1、认真宣传贯彻和执行《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》及建设部、省市有关加强安全生产和设备管理工作的规定和通知精神，严格按照《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)进行监督，指导项目部按《机械设备管理规定》实施。
2、按月定期组织开展安全生产、机械设备检查，平时不定期进行抽查，督促指导项目部做好事故隐患的整改工作，定期召开安全生产会议，研究布置安全生产工作，会同安监站做好大型设备的安装验收，在检查中发现对安全隐患整改不力的单位和个人有权采取经济处罚。
3、组织开展“安全生产月”及“百日安全无事故活动竞赛”，成立安全竞赛活动小组，制订活动计划，做好总结评比工作。
4、会同有关部门组织做好特殊工种、安技人员的教育、培训工作，负责对机操工进行培训、考核发证。
5、公司年终将对安全生产先进项目部、项目经理进行表彰，对创市级及市级以上礼貌工地的项目部给予适当奖励。
二、乙方安全工作职责
1、务必认真贯彻执行《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规，健全和完善各项安全制度和各级安全职责制，贯彻“谁用工，谁负责”的原则，杜绝安全事故的发生，如发生伤亡事故，务必按规定及时上报甲方和上级行政主管部门，自觉理解上级主管部门的调查处理。
2、务必认真贯彻执行建设部《建设工程施工现场管理规定》和省市建设局《关于建立礼貌工地活动的通知》要求，严格按照《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)进行建筑工地安全生产，礼貌施工管理，并理解服从甲方的监督，检查和指导，用心组织开展礼貌工地建立活动，各项目部切实争创市礼貌工地，力争省礼貌工地。
3、用心组织开展“安全生产月”及“夏季百日安全无事故活动竞赛”，推动安全达标，建立礼貌工地的顺利进行，定期召开安全生产会议和组织安全生产检查，做到两个保证，保证安全达标率百分之百贴合标准，保证软件资料百分之百齐全。
4、特殊工种人员做到一律持证上岗，杜绝无证操作和超期废证行为。乙方管理安全的人员数量务必配备足够，对建筑面积10000以下工程，务必设专职安全员一名，建筑面积10000以上的工程，设2-3名专职安全员，50000以上的大型工程，应按不同专业组成安全管理组进行安全监督管理。
5、加强机械设备管理，负责建立分布台帐，定期进行检查、维修、保养，严禁无证操作，带病运转，及时淘汰安全技术性能差的机械设备，不准使用无生产许可证、准用证的机械设备、所有安全防护用品，脚手架钢管、扣件、安全网等务必贴合国家标准并有产品合格证。
6、加强对外来民工的管理和教育，健全用工管理和措施，现场施工人员挂牌上岗，对身份不明者不得使用，对思想意识差、行为不轨、身体素质差的人员不准使用，新工人未进行安全培训和岗前教育不准上岗、不准使用。
7、抓好施工现场的安全宣传工作，张贴安全标语，悬挂安全横幅，标志牌、警示牌要醒目整齐，使工地现场构成强烈的安全气氛。
8、务必按照规定，在施工中使用临时用电标准配电箱和钢管脚手架，危险性较大的分部分项工程要有专门施工方案和措施(应急救援预案、基坑围护、模板支撑、脚手架、临时用电等)并应由安全技术员编制，项目技术负责人审核，公司技术负责人审批，施工现场务必配备专职安全员。乙方应经常对工地的安全设施进行自查，发现事故隐患，应及时向甲方汇报，并立即整改。
9、项目部务必健全各级安全生产职责制，项目经理、项目安全员、项目技术负责人、施工员、材料员、保卫消防员、机械管理员、仓库保管员、作业班组长、生产工人。
三、奖惩措施：
各项目部应按规定完成礼貌工地建立指标，对完成指标者给予奖励，对未完成指标者，将给予处罚。
1、对项目部建立的市礼貌工地、省礼貌工地都给予适当的奖励，若没有到达礼貌工地标准，则予以适当处罚。
2、项目部每发生一齐重伤事故罚款5万元，每发生一齐死亡事故罚款10万元，并且所有经济损失及法律职责全部由乙方自负。
四、其他
1、本职责状作为工程项目施工管理协议的附件，与承包协议同等有效。
2、本职责状一式二份，甲方一份，乙方一份，双方签字盖章生效，共同守信执行。
甲方：_________________乙方：_________________
代表：_________________代表：_________________
鉴证：_________________
施工安全的责任书3
为了高质高效完成我队所施工的高压旋喷桩，保证员工人身及设备安全，各施工机组及所有施工管理人员务必树立安全第一、质量至上的意识，采取安全生产措施，消除安全隐患，作好安全防护，严格按照技术交底及施工规范组织生产，保证安全、优质、顺利完成本项目施工，杜绝在施工中发生安全事故及质量事故。
为明确各机组及各生产管理人员的职责，保证本软基项目部所施工的旋喷桩工程有安全质量保障，各施工机组及执班领工员特签订本安全质量职责书。
一、施工机组安全质量职责
各机组务必加强生产管理，提高施工质量，保证安全生产，经常总结施工中的经验与不足，加强安全生产意识，加强生产质量管理，加强设备维护，保证材料合理、节约使用。
(一)施工安全职责与要求
1、安全生产职责与要求
A、要求各机组负责人在生产前做好员工安全培训和技能培训与指导，树立安全生产意识，做好事故防范，讲解安全要求并用心采取安全措施。
B、严格按照高压旋喷桩施工规范及技术要求进行生产，消除安全隐患，做好安全生产。
C、各机组主机操作手应熟知桩机的性能和操作方法，持证上岗，能与辅助工密切配合施工，并具有对突发事故采取紧急措施的潜力;主机操作手务必是专门熟练人员，严禁其他非专门人员擅自开机操作;施工中主机操作手不得离开机器，否则应停机;严禁桩机操作手疲劳操作、酒后操作桩机施工。
E、桩机夜间施工要保证桩机周围照明清晰。
F、下班停机时桩机应停放安全地点，并将带负荷的部件放松，高压管泄压冲洗，并设置制动，防滑，防风等保护措施。
G、遇有大雨、大雪、浓雾和强风恶劣气候，应停止作业。
H、未经各机组负责人允许严禁私自外出，外出车辆、人员需注意自身安全。
I、严禁所有人员及与地方老百姓发生冲突，打架斗殴。
J、严禁所有人员私自下河洗澡;
K、夏天高温天气炎热时各机组应随时准备茶水，降温防暑药品等。
L、加强各食堂食物卫生，防止食物中毒，持续生活环境卫生;
各机组务必杜绝违规操作，所有因违规操作及故意伤人造成的事故职责由各机组自行承担全部职责。违反以上安全管理规定或违反《国家安全施工生产条例》的群众及个人，造成安全事故的由机组及个人自己承担其全部经济职责及赔偿职责，违规操作及盲目施工造成特大安全事故的将追其经济及法律职责。
约定梅水林的所有机组由梅水林自行加强管理，梅水林自行负责全部安全事故职责。
2、安全生产措施
做到安全生产，保证人员的人身安全和设备免受损坏，在生产中务必用心采取以下安全措施。
A、各机组负责人在开机前务必做好机组班前安全讲话，讲解安全要求、施工规范和技术要求，做好安全防护，挂好安全标识，员工务必戴好安全帽进入工地;
B、详细检查钻机、压浆泵、发电机等机器设备，仔细检查高压管路、高压阀，电力线路、供水管路;安全阀中的安全销要进行试压检验，消除安全隐患，做好安全生产准备。
C、施工中要求钻机及高压泵操作人员严格按照各设备的操作要求进行操作，严防蛮干，做好防范，杜绝机器伤人事故发生。
钻机和高压泵须专人操作，压力表应定期检查。
钻机安置务必平稳，保证与地面垂直，防止钻机倾倒。
钻机操作人员务必和辅助工及高压泵操作人员做好配合，防止钻机伤人，防止高压喷射流伤人。
装取钻杆时务必在钻机操作手做好准备、钻杆完全停止旋转并通知辅助工装取后方可进行，垫叉上抓取把手务必焊接上并保证焊接牢固，防止伤人。
钻杆架端头务必焊接防滑端头，钻杆务必平放在钻杆架上，并保证钻杆架安放平稳，防止钻杆倒下压伤人员。
经常检查高压安全阀和高压管，防止高压流射出击伤人员。
做好安全用电工作，不准私自乱拉电线，配电箱作好防护，安装漏电防护装置，电线不准裸露，接头牢固并防护好，防止漏电伤人。
D、生产结束时及时关机，清除污泥，检修并保养设备，收好管路和电力线路，并做好遮护。
(二)施工质量职责与要求
1、各机组务必严格按照旋喷桩施工规范及技术交底要求以及生产管理人员下达的生产要求进行施工，制浆浓度，喷浆时间，喷浆压力，复喷施工，成桩长度，成桩半径，喷浆提钻速度，检测桩根数与质量，水泥用量、柴油用量都务必到达要求。
各机组务必保护好水泥，严格按照生产要求制浆浓度添加水泥，做好制浆桶深度标记，先加好规定水量再加水泥，搅拌好后往二次搅拌池放浆搅拌，严禁边加水边加水泥同时往二次搅拌池放浆，经常使用密度计自行检测水泥浆浓度，保证浓度在1.5以上，贴合浓度要求。
各机组务必严格控制柴油使用量，做好油料保护，杜绝浪费;下班或停机就餐及维修时不用的发动机务必停机;各机组做饭务必自行采购煤球或煤气，严禁单独使用发电机发电做饭，午后发电及不生产时夜间照明发电(生产时只能从生产中发电机引线)只能多机组共同使用一台发电机，要求每次发电不得超过两个小时。违反上列规定浪费油料每次处罚款200元。
2、各机组务必在执班领工员指导下配合放出桩位，私自放桩造成损失由机组负责;施工中，生产管理人员如发现机组不按下达要求施工的状况，发现一根桩不贴合要求，扣罚该施工机组相同要求深度五根桩的施工量不予计价做为处罚，在结算时予以扣除;
每机组被发现成桩长度、喷浆量不够、浪费水泥和柴油达五次的给予扣罚施工量并清除出场处罚
3、各机组务必按生产管理人员的要求打好每根检测桩，务必通知现场执班领工员记录并在其监督下施工检测桩，务必按要求布置检测桩位置及完成要求数量，并做好标记。
对违反上列要求，多次警告不整改的机组，可对其采取停机整改措施，所造成的损失全部由该机组负责。
4、成桩质量及检测职责与要求
1》、各机组务必保证每根检测桩成桩质量与深度，其他工程桩各机组务必保证成桩质量和每根桩到达施工时所要求的深度。
2》、甲方检测及第三方检测时，由所抽到桩的施工机组自行负责按要求及时挖好抽芯或静载检测桩头，并派人配合做好检测准备，抽芯后负责灌孔，不得另计费用。
3》、每根抽检的检测桩不合格时，所产生的检测业务费用由该桩施工机组承担一半，同时扣罚该机组工费3000元;监督施工该桩的执班领工员视严重程度罚款200～500元;因此产生甲方罚款或加桩及重打桩，施工机组相应承担职责。
如抽到普通工程桩，抽芯时取芯深度未到达施工时所要求的深度及成桩质量不合格的，各方职责依照检测桩不合格同样处理。
二、领工员安全质量职责
现场领工员务必抓好“安全施工”，树立“质量至上、安全第一”的思想，组织协调好劳动力、材料、设备、用水、用电等生产要素，做好施工工作，保证生产任务顺利完成，保证生产安全进行，确保节约用料。
(一)、安全生产职责与要求
1、执班领工员要有安全生产意识，做好机组班前安全讲话，指导各机组进行安全生产，经常检查各种安全措施是否到位，督促各机组消除安全隐患，督促整改，并做好记录及时上报。
(二)、生产质量职责与要求
1、执班领工员务必树立高度的质量职责心，加强对各机组生产过程的监管，监督核查机组施工是否按技术要求和施工规范进行。
2、执班领工员务必指导放出桩位，经常抽查制浆浓度是否到达1.5以上，核查机组钻孔深度，提钻速度，喷浆时间，喷浆压力，复喷施工，保证每根桩的成桩长度，成桩半径、成桩质量等到达技术要求。
3、执班领工员务必现场指导、安排、全程监控打好每根检测桩，做好标记。
4、执班领工员要求做好每日施工记录，将生产中的实际状况如实记录并及时上报统计。
5、监控机组合理使用水泥柴油等材料，做好防护，杜绝浪费;促使水泥用量、柴油用量两项指标都到达要求。
6、甲方检测及第三方检测时，抽芯或静载所抽检的检测桩不合格，监督施工该桩的执班领工员视严重程度罚款200～500元;
如抽到普通工程桩，抽芯时取芯深度未到达施工时所要求的深度及成桩质量不合格的，执班领工员职责依照检测桩不合格同样处理。
三、本安全质量职责书经项目负责人审核，发放给施工机组及执班领工员即生效执行。
四、本安全质量职责书解释权归属于项目负责人和现场负责人，财务室归档留存。
项目负责人审核：_______________现场负责人：_______________
职责单位负责人签字：
1#施工机组：_______________领工员：_______________
2#施工机组：_______________领工员：_______________
3#施工机组：_______________领工员：_______________
4#施工机组：_______________领工员：_______________
施工机组： 领工员：
日期：20_年2月15日 日期：20_年2月15日
施工安全的责任书4
为保证建筑施工企业职工生命安全及人身权益，本着“以安全生产为中心，坚持安全自查、隐患自查、职责自负、理解监督”的原则，确保安全施工顺利进行和安全零事故、持续机械完好率100%。现制订安全施工职责书，具体资料如下：
1、坚决服从项目指挥部的统一安排及管理。
2、认真执行国家《安全生产管理条例》及现行国家法律、法规。
3、遵守项目部各项规章及安全管理制度。
4、不违章作业和冒险施工，现场指挥人员及班组负责人不违章指挥和野蛮施工。
5、施工现场内严禁酗酒和打架斗殴，工作期间不得饮酒，酒后不的参与施工和登高作业。
6、进入施工现场要佩戴安全帽，施工中要正确使用安全保护用品。
7、特种作业人员务必持证上岗。坚持工完料清的工作制度，施工完的现场内不得留有朝天钉和板材木方，一经项目检查发现，一次罚款200元。搭设的操作架应安全牢固，四周并有防护设施。
8、出现安全隐患应及时上报项目安全员进行排除，确定安全后方可进行操作。
9、以上资料项目部与班组共同签订，违反以上规定发生的安全事故由职责人自负。
项目负责人：
班组负责人：
日期：
施工安全的责任书5
为认真贯彻执行“预防为主，安全第一”的方针，进一步加强施工现场安全管理工作，控制和减少伤亡事故，促进施工安全生产形势进一步好转。根据上级主管部门下达的安全职责书和要求，结合我公司的实际，决定对工程项目施工现场下达安全职责书，实行安全施工目标管理。
一、履行四个务必：
1、务必认真执行安全生产规章制度及安全操作规程，合理安排班组人员工作，全面负责本班人员在生产中的安全、健康。
2、务必认真按安全质量要求规定和检验程序对工程进行自检、互检、交接检，检查不合格不转入下道工序施工，严把工序安全质量关。
3、务必限额用料，限额领料，严格按定额使用材料，降低物质消耗。大料不小用，长料不短用，机械设备、工具按操作规程使用。
4、务必落实各项安全技术措施和各项技术职责制，施工中各种图纸、文件、资料、原始记录、档案资料等齐全、真实、完好，及时归档。
二、每一天做好九项工作：
1、班前检查作业环境安全隐患，做好记录。并及时整改，不推给工长。
2、布置安排当天工作时要讲安全、质量注意事项，要有记录。
3、主动找工长，解决施工中存在的进度、质量、安全、职责区料具等现场管理问题。
4、班组组成员参加工长组织的施工技术、工艺、质量交底，组织班组成员认真进行自检、互检，参加分项工程质量检验评定，在分项工程质量评定表上签字，按规定填写各种原始资料，对数据的可靠性负责。
5、指导作业工人在2米以上高处作业系好安全带，检查本班组作业人员进入施工现场要带好安全帽。
6、组织班组成员内部技术交流，不断提高小组成员操作技术水平，不对贴合设计要求和质量标准的材料、成品、构件、器材不得使用，并有向班组组长及上级领导报告的职责。
7、组织班组成员认真看图，按设计图纸、技术交底、规范、工艺标准、质量标准进行施工，对承包施工的分项、分部工程质量负责。
8、当天使用材料要做到工完场清，用不完的材料应收回原处，当天使用的机械设备应清扫干净，按规定保养，当天使用的工具应清扫干净收回库房。
9、经常对班组成员进行“安全质量第一”的思想教育，以下道工序就是用户的思想，提高每个成员的操作质量，对小组成员违章操作、粗制滥造，有职责令其停工、返工的权利。发现质量问题及时报告上级领导，不得擅自处理，隐瞒不报，否则负全部职责。
三、对于项目经理及各施工班组，其安全职责如下：
1.工地项目经理(项目技术负责人)要经常研究和解决安全生产中的实际问题，保证安全生产职责制的落实。并负责解决工程项目施工所需人、财、物的调配、供应，及时解决施工中所遇到的疑难问题，使工程顺利进行。
2.公司将定期对安全生产目标管理职责制的执行状况进行跟踪检查，做到一级抓一级，层层抓落实，防止形式主义，做表面文章。
3.工地对本职责书的执行落实状况，公司将严格考评。做的好的给予表彰和奖励，差的给予通报批评。因职责制贯彻不严，没有认真落实而酿成安全事故的，要按照有关规定追究职责。
4.对各班组的工作标准、质量、进度，安全生产、礼貌施工、人事安排、劳务使用、经济分配等有协调、监督、检查、处罚的权利，对违反项目管理制度的行为有行使经济赔偿、辞退的权利。
5.各班组严把安全质量关，不出质量事故，不发生安全事故。到达工序操作、质量、安全标准化管理，对施工中出现的问题及时解决，超过自己处理权限的立即报工长处理。从发现问题到解决问题(上报工长)不得超过10分钟。
6.确保工期进度，严格执行安全技术交底，严格执行工序质量操作程序。确保作业区当天工完场清，职责区材料堆放一头齐，环境安全整洁。
7.施工现场内严禁使用易燃易爆物品，同时禁止吸游烟;禁烟区内严禁吸烟。
8.施工现场电箱附近应持续无障碍物，同时禁止私拉电线。
9.施工现场配备消防器材不得挪作他用，并持续消防器材附近无障碍物。
10.无机械伤亡事故，无火灾事故。
11.遵守安全管理制度，参加工地安全生产会议，执行会议决定。
12.进入施工现场务必带好安全帽，系好帽带。
13.各施工人员承担如下职责：重大质量职责事故;施工工期拖延的职责;重大安全职责事故;重大治安灾害性事故的职责。
14.对本班组的施工人员应登记造册，做好施工人员的“三级安全教育”记录，未经安全教育的，不得进入施工现场。
15.不得录用无身份证件的人员、50岁以上和18岁以下、体弱多病、患心脏病、高血压、癫痢病、高度近视眼等禁忌病人从事工地范围的作业。
16.在容易发生火灾的区域动火时，应做好有效的防范措施后方可施工。
17.教育本单位职工遵章守纪，不违章指挥和违章操作，施工中如因施工人员违章指挥、违反安全纪律、违反安全操作规程而发生伤亡事故，其损失由该施工人员负责。
21.因施工人员违章操作、指挥，违反工序操作造成质量返工，务必赔偿材料费、返工费。
22.各级管理人员对作业层签发的工序操作、施工组织设计、指令等文件，因违反科学管理或因签发文件自身存在或管理问题所造成的质量返工由主管负责人和职责人按职位共同承担材料费、返工费的赔偿。
23.因违章指挥、工作失职等发生的安全事故由职责人承担全部法律职责和经济处罚。
本协议书仅壹份，由我方存留，自签字之日起生效。有效期至本工程完成为止。
公司代表：
职责人：
年月日年月日
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