为了全面贯彻落实区教育局、镇政府关于留守儿童管理等安全工作的相关文件精神，及时排查和消除未成年人的安全隐患和不稳定因素，深入推进留守儿童心理健康教育，现结合我村留守儿童成长状况及实际需求，特与留守儿童家长或临时监护人签订此责任书。
1、指导留守儿童养成良好的卫生习惯。做好卫生知识宣传;加强疫病防控;监督其个人卫生。
2、指导留守儿童提高安全、自护防范能力。加强留守儿童的安全教育;定期开展安全培训;提高安全防范能力，确保人生及财产不受他人侵犯。
3、引导留守儿童开展健康有益的活动。配合学校、开展“自尊、自立、自律、自强，远离不良嗜好、不法场所、不轨人群”等主题教育活动，引导他们人格上做到自尊，生活中学会自立，独处时能够自律，成长中力求自强;利用课余时间组织开展丰富多彩的文体活动，让他们在活动中体验成功，在活动中培养他们爱好和兴趣，感受到亲情的关爱。发现不良情况及时采取对策予以纠正。
4、本责任书一式两份，村委会和留守儿童家长或临时监护人各保存一份。自签字之日起生效。有效期自20xx年1月1日到20xx年12月31日止。责任人变动时，本责任书由接任者继续履行。
一、包保时间：xx年1月1日至xx年12月31日。
二、包保范围：包保单位40周岁(含40周岁)以下全体青年员工，总人数以年末统计人数为准。
三、执行方(团总支、支部)责任
(一)青工安全指标
1、杜绝青工责任死亡事故;
2、青工中杜绝重、特大交通事故。
3、青工无重伤事故,青工负伤率不超过10‰;
(二)青工安全活动指标
1、及时与行政和所属团支部签订本年度青工安全生产包保责任书，将承包指标层层分解落实，量化、具体化，保证安全监督网络纵向到底，横向到边。
2、抓好共青团安全监督岗建设，保证所属工点建岗率达100%，并按照《共青团安全监督岗工作条例》组织开展扎实、有效的安全监督岗活动。
3、做好文明施工、安全生产的有形化宣传。要以板报、广播、标语等主要形式，广泛开展安全知识，安全生产，各项规章制度等主要内容的宣传活动，增强青工安全意识。
4、每月五日向公司团委上报一次安全生产活动情况，发生重大事故十天内要书面或电话报公司团委。坚持不定期召开安全生产分析会，对检查发现的问题及突发事故，要及时进行分析处理。
5、对在青工安全生产工作中涌现出来的先进典型人物、典型事迹进行及时宣传报道，并及时申报，团委将根据情况给予适当奖励。
6、完成本单位共青团监督岗系统的上岗岗员(长)培训，培训上岗率达到100%。
7、安全监督岗岗员挂牌上岗率100%。
四、监督方(公司团委)责任
(一)传达落实上级主管部门和相关部门的青工安全生产的指示精神，负责全处的青工安全生产工作安排。
(二)对公司各团总支(支部、工委)安全生产活动情况进行定期和不定期的督促和指导，及时总结，推广先进经验。
(三)协助解决公司各团总支(支部、工委)安全生产活动中遇到的具体问题。
五、考核办法
(一)青工安全生产指标和活动指标半年考核一次，年终兑现。
(二)考核由团总支(支部、工委)写出书面报告，并填写《青工安全生产包保指标情况统计表》上报公司团委，半年考核时，要经安质部门审核确认;年终考核时要经安质部门审核，经理确认，并分别于7月5日和12月20日前上报公司团委。
(三)经考核，全年活动指标完成者，公司团委依据完成情况确定奖励兑现系数，根据其各项指标完成情况，核算奖罚金额。
六、奖罚办法
(一)团总支、支部、工委完成年度安全包保指标，公司团委拨发给团总支活动经费500元，直属团支部和团工委活动经费400元，同时给予团总支(支部、工委)书记150元奖励。
(二)活动指标和安全指标均未完成，视情况对团总支(支部、工委)书记进行通报批评。
七、本合同一式两份，由公司团委，公司各团总支(支部、工委)各执一份。
驾驶员安全包保责任状20xx-04-10 23:10 | #2楼
1、 认真贯彻执行“安全第一、预防为主”的安全生产方针，确保项目部20xx年安全生产工作目标的实现。
2、 爱岗敬业，熟悉所驾驶车辆的性能、保养及操作方法，行车前要认真检查，必须保证车况良好，安全设施齐全有效。
3、 驾驶室内严禁超员，严禁将车借给无照人员和不熟悉该车性能的驾驶员驾驶。
4、 带齐各种有效证件，服从交管部门的检查，严禁酒后驾车。
5、 未经领导批准，不得擅自出车，不得以工作之便拉关系搞外费。
严格遵守交通规则和各项交通法规。违章操作造成一切经济损失与后果自负。
青海路桥建设股份有限公司江合高速公路d1标项目部
负责人：
签状人：
年 月 日
为了全面贯彻落实各级教育主管部门关于留守儿童包保责任制和责任追究制相关精神，明确责任，学校与留守儿童管理相关人 员特签订留守儿童包保制和责任追究制责任书。责任人相关责任如 下：
1、指导留守儿童养成良好的卫生习惯。做好卫生知识宣传;加 强疫病防控;负责教室卫生;监督学生个人卫生。
2、指导留守儿童提高安全、自护防范能力。加强安全教育;定 期开展安全培训;提高安全防范能力，确保学生人生及财产不受他 人侵犯。
3、学校要认真举办好合格家长学校，要有针对性地对留守儿童 监护人进行培训，对留守儿童父母进行家教函授，让他们认识到家 庭教育的意义，树立科学家教观，掌握家教的方法。责任人要每月 向留守儿童家长汇报留守儿童在校表现，及时与学生家长沟通留守 儿童的成长情况。
4、学校要根据留守儿童的年龄特点和爱好成立一批兴趣小组; 开设亲情联系电话或“亲情网络视频”室，让留守儿童与在外务工 父母进行视频对话;建好图书阅览室和心理咨询室，扎实做好对留 守儿童的心理健康疏导及教育工作，为留守儿童建设一个和谐温馨 的校园大家庭。
5、加强与留守儿童及家长的沟通与联系。深入学生群体，全面 了解和掌握学生的心理情绪、思想动态、家庭情况，多与学生交流、 谈心，做学生的良师益友;重视留守儿童家访工作，责任人要坚持 对留守儿童进行家访，每学期都走进每一个留守儿童进行家访，处 理好与家长的关系，热情接待来访家长，征求家长意见，及时改进 工作方法。发现学生生病要及时与家长联系，采取必要的措施。危 重病人要及时送医院治疗，和课任教师一起及时与学生家长联系。
6、引导留守儿童开展健康有益的活动。配合学校、班主任开展 “自尊、自立、自律、自强，远离不良嗜好、不法场所、不轨人群” 等主题教育活动，引导他们人格上做到自尊，生活中学会自立，独 处时能够自律，成长中力求自强;利用课余时间组织开展丰富多彩 的文体活动，让他们在活动中体验成功，在活动中培养他们爱好和 兴趣，感受到亲情的关爱。
本责任书一式两份，学校和当事人各保存一份。自签字之日起 生效。有效期自 年 月 日到 年 月日止，责任人变动时，本责任书由接任者继续履行。
校长(签字)：
留守儿童包保教师(班主任或专职管理员)(签字)：
年 月 日