防火安全责任书范文（精选13篇）
春季是火灾多发季节，为切实增强森林防火工作的紧迫感和责任感，为维护社会稳定，促进经济发展，杜绝森林火灾发生，进一步培养学生爱护森林、保护资源的意识。根据教育局学区安排，特与各班学生签定本责任书：
一、认真学习《森林法》及相关法规，了解森林火灾的危害，掌握有关的防火知识，增强森林防火意识，形成“森林防火，人人有责”，“违章用火，依法查处”的浓厚氛围，提高学生的森林防火意识。
二、要自觉当好护林防火宣传员，广泛向家长、社会宣传森林防火安全，作好家长的防火教育工作，告诫家长不要在地头、堰边点火，祭祖时注意防火，不带火种进山。
三、学生要做到坚决杜绝野外***，不私自进山，不滞留火种于山上，不在森林里引火照明，不准烧蜂，不准烧山，不准用火把照明。
四、不在山上燃放烟花爆竹。
五、发现森林火灾，必须立即通知家长、学校，尽量减少火灾造成的损失，要做好火灾自救保护，同时树立起自觉爱护森林，爱护绿色的环保意识。六、救火时，严禁学生参与，以免造成不必要的危害。
本责任书一式二份，学校一份，学生一份。希望同学们切实提高认识，加强防范，共同确保我们的森林资源的安全。
学校(公章)校长签字：
班主任签字：
学生签字：
20__年3月12日
猴场小学森林防火安全责任书
森林保护，人人有责。为有效预防森林火灾发生，保护人民生命财产安全，确保森林防火管理责任到位，根据《森林法》、《森林防火条例》和乡党委政府的领导要求，特制订《森林防火安全责任书》，要求学校与学生及其家长层层签订，严格落实，具体内容如下：
一、在森林防火期内，自觉做到不携带火种进山入林。
二、自觉做到不在林地内吸烟、不在林地周围用火，并提醒、引导家长和亲朋好友以身作则。
三、要自觉抵制封建迷信和烧荒、焚烧农作物废弃物料、果园枯枝落叶等陋习。
四、进入森林防火期前，要提醒家长自觉将自家的墓地杂草清除干净。向家长宣传文明祭祀，如家里遇红白事等，确需要到墓地祭祀的，一般要在烧纸池内焚烧，特殊情况由两委成员带领灭火队员一并前往，要自觉备好灭火桶、铁锨等必要的防火、灭火工具。
五、在重要节假日、民间祭祀日要自觉服从森林防火的有关规定，服从防火值班人员及护林员的安排，严禁在林区内野炊、烤火、燃放爆竹等行为。
六、要积极学习护森林防火知识，自觉增强森林防火意识。
七、一旦发现火情，及时向当地村民或镇街道报告。学生不得参与森林火灾扑救。
学校(章)_________ 家长签名__________ 学生签名_________
X年XX月XX日
根据《中华人民共和国消防法》及有关法律、法规的规定，为明确防火安全责任，确保本物业不发生火险和消除火灾隐患，特订立本责任书，并约定业主先生/小姐为龙韵雅苑幢单元层房住宅的防火安全责任人，履行如下防火安全责任。
一、防火安全责任人应履行以下义务：
1.建立以本住宅防火安全责任人、全体住宅使用人员共同参与的防火安全小组，认真贯彻执行政府和消防法规和政策。
2.制定本住宅在紧急状态下的疏散方案，对住宅使用人员进行培训。
3.配备必须的消防灭火器材，定期检查维护，并在有效期结束前或使用后及时更换需要的材料，正确使用灭火器材、家用电器和燃气器具。
4.须经常对住宅使用人员进行宣传教育，强化防火意识，掌握防火知识、逃生自救技能知识。不得使用或储存易燃、易爆等危险物品。
5.定期对本住宅范围内的防火工作进行检查，主动配合消防主管部门和本物业管理处对住宅消防工作的检查监督。配合燃气公司定期开展燃气器具及安全用气检查。
6.不得损坏或擅自挪用、拆除、停用公共消防设施及器材，不得堵塞、圈占消火栓，不得擅自动用消防水源，不得占用防火、疏散天面，不得堵塞、占用消防通道或公共通道、场地等。
7.有义务参加和组织住宅使用人员参与消防主管部门和本物业管理处组织的消防演习及宣传活动。
8.组织扑救初始火灾和指导安全疏散，火灾发生时应服从现场指挥员的统一指挥。
9.保护火灾事故现场，配合消防主管部门调查火灾的原因。
10.履行国家规定的有关防火安全责任人所应有的权力和义务，并承担相应的法律责任。
二、其它事宜：
1.对发现防火安全责任人没有履行上述职责造成火灾或存在火险隐患等情况的，本物业管理处有权追究责任人责任，按有关规定予以处理，或申报消防主管部门处罚。
2.本责任书自签订之日起生效。住户需要更换本住宅防火责任人的(如出租或借住他人)，必须另行签订消防安全责任书，更换责任人未重新签订责任书的，其前任住宅防火负责人必须承担责任。
3.本责任书一式贰份，责任人和本物业管理处各执壹份，具同等法律效力。
责任人(签字)：_____
日期 ： 年 月 日
为有效的预防和扑救火灾，积极保护森林资源，维护生态平衡，促使林业发展，根据《森林防火条例》和夕阳乡政府有关森林防火工作安排，结合本村实际，对各村小组签定20xx年度森林防火责任书。
一、签定两个森林防火工作目标责任书
1、各村小组、支部书记与村委会签定森林防火目标责任书。
2、各村林地点、片负责人与各村小组、支部书记签定森林防火目标责任书。
二、年度目标任务
(一)林火控制指标(包括林地、山埂)
森林林火次数、活在受害率、火灾控制率实行零指标管理，只要上述三种情况发生，就按年终考核奖相应扣除。
(二)林火管理指标
1、责任制的落实和机构队伍建设
实行村小组领导负责制，层层签定责任书，各村小组组长为森林防火第一负责人，各村组必须组建一支不少于30-50人的义务扑火队，同时推行林地点、片负责落实制度。
2、森林火灾的预防
(1)召开防火户主大会(每月不少于一次)，全面安排部署森林防火工作，认真督查各项森林防火落实情况。
(2)在村小组内采取各种措施开展宣传工作，举办不少于一次的以森林防火为主题的宣传活动，刷新、更新宣传标语率达60%以上。宣传活动提倡利用广播、标语广泛开展森林防火工作，把宣传工作做到家喻户晓，不做到者村委会追究其责任人的相关责任。
(3)根据各村组的防火实际，采取有力措施，管好野外用火隐患，对违规用火进行严格查处。
(4)认真制定《野外火源管理》，在防火戒严期及时告知户主防火的重要性，要求各组点、片林地防火负责人在防火期加大检查力度，严查火险隐患，严惩违规用火。
(5)在防火戒严期，要求各村、点、片林区负责人通讯必须保证畅通，发生火情时及时上报，不得迟报，缓报、瞒报。
3、森林火灾的扑救
坚持以“人为本，安全第一”的原则，科学制定《森林火灾应急处臵预案》，发生火灾时，按照属地管理原则，及时组织扑救。但凡发生火情，在扑救过程中，须严格按规定程序及时顺畅地把火请上报村委会，各组发现火情，应按“先发现、先处臵”的原则及时处臵。
三、责任追究
在本年度防火期内，由于宣传、预防、扑救措施不力，致使本辖区内发生重大、特大森林火灾及造成重大损失的，根据点片面的划分来追究相应人员的责任。
1、宣传力度不到位，发生重大的火情、火灾。
2、火源管理措施不力，发生重大林地火灾的。
3、扑救火灾造成1人(含1人)以上或2人重伤的。
4、出现火情，组织扑救不力，甚至推诿;后勤保障不力，延误扑火时机的。
5、村天保管护员脱岗、漏岗，在本辖区发生的火灾。
注：本责任书自签定之日起执行
田房村委会村小组：
代表：代表：
20xx年12月20日
冬春季节是火灾多发季节，为切实做好寒假及2019年春季护林防火工作，切实增强森林防火工作的紧迫感和责任感，维护社会稳定，促进经济发展，杜绝森林火灾发生，进一步培养学生爱护森林、保护资源的意识，根据邵庄镇人民政府关于坚决杜绝野外用的有关规定，特与全校学生及学生家长签定如下责任书：
一、要进一步加强对学生护林防火及安全工作的教育，把护林防火安全工作作为一项常规工作来抓，做到护林防火工作常抓不懈。要教育学生相互监督，对带火***的学生要及时报告。
二、各学生家长要教育学生禁止带火种进入林区，禁止在野外进行野炊、***、燃放烟花炮竹等。同时，要积极引导学生向大人开展宣传活动，教育学生劝阻大人不要随意野外用火，不要在地头、堰边点火，祭祖时注意防火，不带火种进山，要自觉当好护林防火宣传员，广泛向家长、社会宣传森林防火安全，作好家长的防火教育工作。
三、要加强学生常规管理，建立学生在校登记制度，杜绝学生擅自在外的情况发生。请假的学生要与家长取得实际联系，确保学生在校时间不在家，在家时间不在校。
四、发现森林火灾，必须立即上报有关部门，严禁组织中小学学生参与救火，以免造成不必要的危害。学生家长是护林防火及学生安全的直接责任人，因护林防火教育管理工作不落实、责任不到位，造成学生失火引发森林火灾或造成学生伤亡事故的，将按有关规定追究责任，情节严重的将交司法机关论处。
五、本责任书一式两份，签字后学校留存一份，学生家长留存一份，有效期至2019年5月。
学校(章)班主任签字：
甲方：(出租方)
乙方：(承租方)
依照《中华人民共和国消防法》、《广东省消防安全管理条例》等法律规定，为保障承租人的合法权益，确保出租房屋及承租人的人身和财产安全，结合实际情况，甲、乙双方签订消防安全责任如下：
一、甲方消防安全职责：
1、维护出租房屋范围内公共区域的消防安全，加强消防安全巡查工作。
2、甲方在必要时，经事先通知，可对乙方的承租房屋进行消防安全检查。如发现乙方的承租单元内存有消防安全隐患，有权及时督促乙方进行整改。在任何时候，如遇火灾等紧急情况，甲方有权不经通知而进入乙方承租房屋内进行灭火，且不承担因灭火过程中应急处置而对乙方所造成的损失。
3、配合公安机关、消防部门及其他执法机关对消防违法犯罪案件进行调查取证等工作。
二、乙方消防安全责任：
1、认真学习、贯彻、执行《中华人民共和国消防法》、《广东省消防安全管理条例》和其他消防法规。根据国家《建筑灭火器配置设计规范》的要求，配置符合规范的轻便灭火器材。
2、乙方人员必须遵守国家、广东省的各项消防管理规定及出租房屋的各项消防安全制度。
3、要经常检查所有电源、电路及其他用电设备，发现问题及时找专业人员维修。
4、自觉接受甲方的消防安全检查，并积极主动落实整改。
5、不得私自拉临时电线，如有需要应找专业电工安装并经甲方书面同意。出租房屋内禁止使用电磁炉、电饭煲、电熨斗等高功率电器设备，以免使用不当发生火灾。
6、不得在出租房屋内存放易燃、易爆等危险品。
7、保护好承租房屋内的消防设备、设施，并协助甲方保护好公共场所的消防设备、设施。
8、承租期间确保甲方资产不受损失。
9、因使用管理不善引起火灾或其他不安全事故而造成的一切损失由乙方自负，造成甲方房屋及其他财产损失由乙方负责赔偿，给其他租赁户或业主造成损失，其损失全部由肇事者承担。
10、根据消防法规定，企业财产出租谁使用谁负责的原则，所有出现的安全事故责任均由乙方负全责。
三、其他：
1、此责任书经双方签字盖章后生效。
2、此责任书的未尽事宜或因国家及本市有关法规发生变更，甲、乙双方可共同协商修改责任内容。
3、甲、乙双方租赁合约终止，此责任书自动解除。
4、此责任书一式贰份，由甲、乙双方各持一份。
甲方(盖章) 乙方(盖章)
负责人： 负责人：
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为了有效地预防森林火灾，确保森林资源不受损失，促进林业持续发展。根据《森林法》，结合学校森林防火工作，学校特制定以下责任状。
一、各班班主任为该班护林防火第一责任人。
二、各班主任要对当前的防火形势引起高度重视，要结合教学工作，合理安排，在本班学生中切实做好有关森林防火知识的深入宣传和普及。
三、各班主任在教育广大学生在做好自身护林防火工作的同时，要教育学生在放学回家后，要告知其家长多看禁火令，严禁野外用火，杜绝山火事故的发生。
四、在重点防火期内，严禁组织学生或学生自行组织外出郊游和野炊，以防森林火灾等安全事故的发生。
五、一旦发生森林火灾，严禁组织学生扑火。
六、班主任在做好宣传教育工作的同时，要在本班开展火源(如打火机等)清查及校内其他安全隐患排查工作，切实堵住火源，防止学校火灾事故的发生(火警报告电话：12119)。
七、各班在重点防火期内按照学校安排，切实落实“六个一”，即各班上好一节森林防火知识课;办好一期森林防火知识黑板报;给家长写好一封森林防火的信;学生写好一篇森林防火的文章;书写一条永久性森林防火标语;组织学生每人植一株树。
八、凡因班主任重视不够，宣传教育不深入，导致学生野外用火造成森林火灾，或发生山火组织学生扑火的，将依法依规追究法律责任。
九、本责任状一式二份，学校、班主任各一份。
十、本责任状自签定之日起生效。
为了切实加强我村森林防火责任，增强防火意识，有效预防、控制和及时扑救火灾，保护生态建设和森林资源安全，根据《森林法》、《森林防火条例》的有关规定，特制定__村森林防火责任书，望全村干部、全体村民、中小学生严格履行职责，共同遵守。
一、在森林防火期要求各组(学校)、农户严格执行野外用火“十不准”不准带火进入林区;不准在林区野外吸烟;不准夜间行路打火把照明;不准上坟烧纸燃放鞭炮;不准野外烧荒、烧地边草;不准烧粪土;不准上山打猎驱兽;不准在林区野外生火取暖;不准学生小孩野外***;不准随意烧荒炼山。
二、各组(学校)要广泛深入开展森林防火知识宣传教育，提高全组(学校)的防火意识，制定切实可行的森林防火工作预案。及时消除隐患，实行24小时电话畅通，发现火情不得迟报、漏报、瞒报，做到下情上报，有事报事，无事报平安。(镇防火办电话：、;村防火办电话)
三、各组(学校)、农户要服从镇政府、村委会森林防火指挥部的指挥，发现灾情及时报告，积极组织村民(教师)进行扑火，在扑救火灾的过程中，要注意人身安全，牢固树立“以人为本，安全第一”的思想，禁止未成年人、妇女、老人进入火区，减少不必要的伤亡，严禁夜间扑火。
四、加强预防措施。严禁痴、呆、傻、聋、哑、精神病患者，未成年人进入林区。防火期内，各组干部、学校都要落实防火责任，并坚持24小时值班和领导带班，做好值班记录。
五、对发生的森林火灾，严格依法追究责任，做到有烟必查，有火必罚.多人失火，为首者负责;学生失火，校长负责;小孩失火，家长负责;痴、呆、傻、聋、哑、精神病患者失火，监护人负责;坟头失火，坟主负责;地畔失火，户主负责;庙会失火，筹办者负责。
六、本责任状执行期为__X年10月1日至__X年5月31日。
本责任状一式二份，村委会和各组(学校)各执一份。
__村委会(盖章)： 责任人：
组 (学校)(盖章)： 责任人：
____年__月__日
为了认真贯彻落实县委、县政府20__年全县森林防火工作会议精神，遏制重大火灾事故发生，确 保甘井区域消防安全，特签订本责任书。
一、各村委会、镇属各单位消防安全责任。 ㈠建立健全消防安全制度
1、建立消防安全例会制度
各村委会、各单位在今后每周召开一次消防安全例会，分析研究和解决本村、本单位存在的消防安全问题;
2、建立防火巡查制度
每周不少于1次，对本村、本单位内部的消防安全制度落实情况、灭火器材实用情况、火灾隐患等问题进行检查，并将检查情况记录入档;
3、建立消防安全档案制度
各村委会、各单位应建立健全消防安全档案，将日常防火和火灾隐患的整改等工作归类入档。 4 、建立消防安全授课制度
各村委会、各单位应定期组织群众职工学习消防法律法规、冬季用火注意事项，灭火器材使用方法等消防安全基本知识，同时建立灭火疏散预案，并定期组织群众职工进行灭火演练，加强群众职工处置突发事故的能力。
(二)全面落实消防安全责任制
1、严格落实《消防安全管理规定》。各村委会、各单位的法人代表为消防安全责任人，对本村、本单位的消防安全负责;
2、各村委会、各单位根据自身特点，制定与下属单位签定《冬季防火安全责任书》，逐级落实消防安全责任制。
3、各村、各单位督促本村、本单位内建立健全消防安全责任制，并层层落实。
4、各村委会、各单位必须成立消防组织机构，有消防公约，有义务消防队，有责任制度，有宣传标语。
二、检查考核
各村委会、各单位应在12月中旬前将本村、本单位冬季防火安全责任落实情况，书面报告镇政府，由镇政府组织对各村、各单位每月进行检查考核。
xx乡政府与学校森林防火责任状
(X年10月1日至X年9月30日)
为了预防森林火灾，保护有限林业资源和人民群众生命财产安全，根据《森林法》和《森林防火条例》的有关规定，特与你校签订森林防火责任状。
一、全面落实校长负总责的森林防火责任制。
二、加强森林防火宣传教育
1、全年至少召开4次以上班主任专题会议，研究部署森林防火宣传教育工作。
2、坚持常年开展森林防火宣传教育活动，在3月和10月的宣传月、冬至、清明前后及高火险天气组织开展专项宣传教育活动，并且有课程安排，每次活动有记录。每个学期至少组织1次森林防火知识测试。
3、各班要充分利用板报、专刊、班刊、演讲、队会、班会、写周(日)记和升旗前教育等形式广泛宣传森林防火知识，每周放假及寒暑假放假的前一天坚持森林防火宣传不松懈。
4、发动学生当好森林防火义务宣传员，做好家庭成员及其亲属的防火宣传工作。
三、学生森林防火管理教育
教育学生不得到林区或田间地头***、野炊、烤火取暖、燃放烟花爆竹、吸烟等，不得点火引蛇(鼠)出洞，违者学校对学生给予严厉的批评教育，并予以纪律处分。
四、森林火灾的报告与扑救
1、师生一旦发现山火应及时向乡政府或本校报告。
2、教育学生不参与森林火灾扑救，学校不得组织学生参与扑救森林火灾。
五、奖惩措施
全年无师生野外用火引发森林火灾(警)的给予通报表彰，。因学生野外用火引发森林火警、火灾，从严追究相关责任教师及校长的责任，予以经济处罚或行政处分。
本责任状一式二份，学校、乡政府各执一份，自X年10月1日起生效。
xx乡政府(章) xx学校(章) 负责人： 负责人：
X年十月一日
五里湾乡20__年森林防火工作责任书
为切实做好全乡森林防火工作，使广大群众牢固树立“隐患险于明火，防范胜于救灾，责任重于泰山。”的思想，认真贯彻“预防为主，积极消灭”的森林防火方针，特明确以下责任：
一、村干部、护林员要认真学习宣传《森林法》，提高广大群众的法律意识，增强森林防火的责任感。
二、健全森林防火机构，村支书是第一责任人，护林员、村组长为直接责任人，明确防火区域和范围，实行分片包干责任到人。
三、一旦发生火灾，村干部必须亲临现场，果断指挥，奋力扑救，及时汇报，对防火工作不重视，措施不得力，玩忽职守而酿成重大森林火灾或是造成损失的，要按有关规定，追究其责任，并严肃处理，护林员就地免职。
四、认真做好监督检查工作，倡导植树纪念节，送鲜花等文明扫墓活动，严禁在林区中发生墓地烧纸等用火行为，严查行路过境人员放火取暖，一旦发现并造成火灾的要及时报告，依法处理。
五、明确护林人员责任，要求护林人员春节期间要将封山禁牧、偷伐林木与火灾有机结合，要求护林人员有巡山日记，坚决杜绝只搞形式，不做实际工作的形式主义，此项考核要与护林员工资挂钩。
乡主要领导(签字)：
村委负责人(签字)：
20__年三月
为了切实搞好森林防火工作，在效地预防森林防火灾的发生，确保我镇森林资源安全，镇防火指挥所简称甲方和村居委会、镇林场简称乙方签订200X年10月1日至200X年9月30日森林防火责任状。
一、奋斗目标
要求在签约期内，经过双方共同努力，年度不发生森林火警、火灾。
二、双方承担的责任
一甲方镇防火所
1、负责业务技术指导，检查督促防火制度和措施的落实情况，总结推广先进典型经验。
2、负责联系森林防火有关设备、物资器材。
二乙方各村委会、居委会、镇林场
1、负责所辖区组、林场森林防火责任制的签订、检查、督促、落实，保证森林防火工作制度的实施。
2、搞好森林防火宣传，提高公民的森林防火意识。
3、组织扑火队伍，并配备2—4名专职防火员，不间断地巡山检查。发现违反森林防火规定者，及时进行劝阻、教育，劝阻无效的，及时上报甲方处理;出现森林火警、火灾，迅速进行处理和组织扑救，并报告甲方。
4、严格控制野外用火，确需野外用火的，按规定到甲方申领野外生产性用火许可证。
三、奖罚
1、严格按照森林防火目标管理考核，成绩突出的，甲方向镇政府建议给予通报表扬和物资奖励。
2、乙方辖区内只要发生了火警、火灾，甲方不给予乙方面奖励，并建议政府通报批评;发生森林火警处理不及时，酿成火灾或发生森林火灾措施不力、报告不及时，贻误战机，造成损失的，追究责任人员和主要负责人的相关责任。
此责任状一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：X镇护林防火指挥所负责人：
乙方：负责人：
小学X年森林防火责任书
为切实有效地做好森林防火工作，预防森林火灾，确保森林资源不受损失，促进林业持续发展。切实增强森林防火工作的紧迫感和责任感,保护国家森林资源和人民生命财产安全,学校与班主任、学生、学生家长特签定本防火安全责任书：
一、班主任职责：
1、针对当前防火工作的严峻形势，搞好防火安全教育，开展以学习《森林法》、《森林防火条例》等法律法规为主要内容的专题教育活动，有针对性地讲清楚森林火灾的危害性，传授相关防火知识。
2、日常教学活动中，自觉地把护林防火的各项具体要求引进课堂，不断提升学生的护林防火意识。
3、利用班会、手抄报等多种形式，对全班学生进行防火安全教育。
4、要加强常规管理，建立学生在校登记制度，杜绝学生擅自在外的情况发生。请假的学生要与家长取得实际联系，确保学生在校时间不在家，在家时间不在校。与任课教师要通报每天班级的实际人数，每节课的任课老师上课时必须清点人数，如果发现有学生不在校，必须在第一时间向班主任或学校领导沟通情况。班主任要及时(一小时以内)与家长取得联系，核实原因，并建立学生不在校档案记录。
二、学生家长职责：
1、学生双休日、节假日期间家长要加强对学生的护林防火安全监管工作。
2、教育学生禁止带火种进入林区，禁止在野外进行野炊、***、燃放烟花炮竹等。
3、自觉抵制封建迷信和烧荒、焚烧农作物废弃物料、果园枯枝落叶等陋习。
4、在重要节假日、民间祭祀日要自觉服从森林防火的有关规定，服从防火值班人员及护林员的安排，严禁在林区内野炊、烤火、燃放爆竹等行为。
三、学生职责：
1、努力学习森林防火知识。通过电视、广播媒体的报道和课堂活动，将防火知识熟记于心。牢固树立“森林防火，重于泰山”的意识。
2、防火要从自身做起，不随意***，不焚烧枯枝落叶，严禁携带火种上山。
3、向学生家长开展宣传活动，劝阻大人不要随意野外用火。不要烧荒烧地堰，特别是在祭祀时节，不要在林区内及林区边缘燃放烟花爆竹、烧香点烛、焚烧纸钱。
4、同学间要相互监督，对带火***的学生要及时向老师报告。
5、学生不具备参与救火、灭火的能力，如发生火灾险情，不要直接参与到救火、灭火的队伍中去，禁止学生擅自进入火场围观，要远离火场，防止意外事故的发生。
6、主动协助有关部门做好防火监督工作。对发现可能引起火灾的现象和森林火警时，及时向村委会、当地政府报告，或者拨打119电话救灾。做一名合格的“森林防火侦察员”。
凡是违反上述规定，并且造成重大森林火灾事故的责任人，将给予纪律处分、经济处罚等严肃处理，情节严重的由有关部门给予相应的法律制裁。
7、本责任书一式三份，学生家长、班主任、分管领导各执一份。 学校(盖章) 班主任(签字)： 法人代表： 学生家长(签字)： ___年级学生：
X年九月一日