为了确保孩子的人身安全,预防意外事故发生,根据教育部《学生伤害事故处理办法安全工作要求》和凉州区教育局要求，明确责权，家园共防，使得幼儿能在我园安全、健康、快乐的生活与学习。现就幼儿的有关安全事项特与家长(监护人)签订协议如下：
一、严格执行幼儿园的安全接送(卡)制度。送孩子入园时，家长必须将孩子交给本班教师，并与教师交接好，方可离园;接孩子离园时，必须出示接送卡【需要得到本班老师或值班老师的确认】，否则不能接走。特殊情况，需要无卡接送时，必须是本园老师认识、或经电话与小孩父母联系确认的嫡系家庭成员，方可接走。
二、家长应在孩子入园后将孩子的一切相关信息与老师进行沟通，不得隐瞒任何关于孩子健康问题的情况，如孩子有癫痫、高热惊厥、心脏病等特殊病情的，家长必须用书面形式说明情况，并如实告诉带班老师。
三、家长要配合幼儿园做好幼儿的安全防范工作，加强对幼儿安全意识的教育，如：在园幼儿之间要友好相处，不打人、不咬人、不骂人、不做危险游戏或动作等。
四、禁止幼儿携带刀具、铁钉、火柴、烟花爆竹、玻璃、小球等危险物品入园，家长应经常检查幼儿身上的不安全物器，幼儿在园不得佩戴玉器、金器等饰品，如家长坚持戴，必须写一份书面协议交给幼儿园，如以此引起的后果家长自负。
五、无特殊原因，幼儿一律应在本园规定的时间入园、离园。幼儿在入园、离园时，家长应当与当班教师当面交接，家长不得随意委托他人接送幼儿，不得委托未成年人或年老高龄者接送幼儿，更不能让幼儿独自入园、离园，严格执行幼儿园安全接送(卡)制度，否则，后果自负。
六、为了便于幼儿园管理，保证幼儿在园安全，家长中途不得来园探视及接走幼儿，如有特殊情况，家长必须事先和老师联系，并在门卫保安处填写登记。
七、为了保证幼儿接送路途中的安全，需要车接送的孩子，家长按接车老师安排的时间在指定的路线地点等车接送孩子，并教育孩子注意乘车安全，不要在路上、车上打闹、玩耍，要听从老师的安排。如果出现家长在指定的路线地点不接送孩子，让孩子在无人监护情况下单独候车、回家，所发生的狗咬、被拐骗、溺水、交通等意外事故责任均由家长负责。
八、家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不带零食及其它小吃食品到园，更不能在流动摊位上给幼儿买零食吃，如吃了家长提供的零食而引起的事故，由家长自负。
九、家长应勤给幼儿剪指甲，教育幼儿不在园内乱扔果皮、纸屑、爱护公共财产，培养幼儿爱清洁、讲卫生、不伤害他人的良好习惯。
十、家长要文明有序地来园接送幼儿，严禁在校园内骑车、驾车。若不遵守规定，发生车辆碰撞、伤害幼儿事故，责任均由车主负责。放学后，若家长带孩子在园游玩，一定要看护好孩子，如发生事故应由家长负责。
十一、家长通讯联系方式和家庭住址如有变化的，应及时告知本班教师并记录在册，若由此不能及时联系家长而引发相关事故，家长应承担相关责任。
十二、本责任书自与幼儿家长签订之日起生效，至本学期结束终止。
幼儿的安全是幼儿教育工作的重中之重，是幼儿健康成长的前提，和谐的教育教学环境要靠家长和幼儿园共同来营造，希望家长能积极配合我们的工作，高度重视幼儿的安全，自觉遵守协议所列条款。
谢谢您的合作与支持!
幼儿姓名：园方(盖章)：
幼儿家长(监护人)：
联系电话：
20xx年4月1日
乘坐校车幼儿家长接送安全责任书 为了确保校车接送幼儿安全无事故，明确幼儿园、校车驾驶员、幼儿家长三方责任，幼儿园与校车驾驶员、幼儿家长签订校车接送安全责任书。现签订安全责任书如下：
一、 幼儿园、驾驶员和家庭都有对幼儿进行交通安全、文明乘车教育的责任，并引导幼儿遵守交通安全规则。
二、驾驶员必需保障校车车辆状况良好，驾驶员素质高，确保相应座位，不超载。
三、幼儿乘坐校车，在指定站点上下车，由父母(或监护人必须满18周岁)接送幼儿。
四、等车时要求您和您的孩子在指定地点等候，要自觉维护等车秩序，排队等候不要拥挤，不追逐打闹，校车来时不要追着校车跑。看后，
五、家长或监护人下午来接幼儿时，一定要持本园的接送卡给跟车老师方可接走幼儿，如没持接送卡的家长一律不可接走幼儿，跟车老师有权将幼儿随校车带回幼儿园。
六、家长接幼儿下车后不要急于从车前或车后横穿道路，应走离车辆前后20米以上，再选择适当机会安全过马路。
七、家长尽量按时接、送孩子。孩子因病因事不乘坐接送车要提前电话告知接送车司机。
八、早间自站点上校车后到幼儿园;下午自上校车后到指定站点下车，安全教育、检查由园方负责;幼儿早间上车之前和下午放学回家下车以后的安全由幼儿家长(或监护人)负责。
九、本责任书(一式两份)，一学年签一次，自签字之日起生效人。
家长签字： 幼儿姓名：
幼儿园签字(盖章)
尊敬的家长：您好!
孩子是祖国的未来和希望，为确保孩子的人身安全，做到每个孩子高高兴兴来园，安安全全回家，是教师、孩子、家长共同的责任。根据上级的有关精神和我园的实际情况，特与幼儿家长签订安全责任书。
1、入园时间7:30—9:00(9:00后关闭校门)，请帮助孩子养成不迟到的好习惯，早晨送孩子入园时，家长应自觉带孩子接受教师晨检，配合幼儿园对孩子进行安全教育、管理和保护。
2、接园时间16:30—17:30(请家长不要提前接孩子)，接了孩子后继续在幼儿园玩玩具时，家长必须认真看护孩子，确保孩子安全，由于家长看护不当造成的后果自负。17:20会播放静园音乐，请家长带孩子离园回家。
3、为确保孩子园内安全，外来车辆一律停靠在校门外，不能开入幼儿园，包括摩托车、自行车等都不得在园内行驶。请家长在车内备用一把雨伞，(除特大暴雨一律不得开进园内)。
4、家长必须持卡入园，将孩子亲自送到班级教师手中，接孩子时教师手中接走幼儿，不能让幼儿自己入园、离园。
5、为了不影响孩子的学习与生活秩序，非接送时间家长严禁进入园内，有特殊情况请提前打电话告知班主任或办公室，并配合门卫做好登记手续，然后在传达室等候，班级老师会将孩子送到传达室。
6、接送孩子，由父母或指定监护人亲自接送，若临时委托时，接送前必须打电话将委托人姓名、年龄、特征及与孩子之间的关系告知幼儿园或本班教师(委托人必须年满18岁的正常人)，幼儿园方可履行接送手续，否则后果自负。
7、孩子入院时严禁自带零食(糖果、水果冻等)、危险物品(如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危险性的玩具和用具等)，一律不准给孩子佩戴任何饰物(项链、手链、耳环、玉器等)，否则，其遗失或因饰物所造成的事故，圆方不负责任。
8、如果孩子身体不适需要教师喂药，家长必须亲自填写药品名称、服药时间和剂量(坐校车的家长，请将药物和纸条交给接车老师)，我们会按时给孩子喂药。
9、请教育孩子养成天天来园的好习惯，如果孩子有特殊情况不能来园，请家长提前向老师请假，以便我们做好孩子的出勤工作。
10、因家长没有执行以上条款，造成安全事故的，幼儿园不承担责任。
1、家长应严格遵守幼儿园的作息时间，遵守幼儿园的接送制度，做到持卡按时接送。
2、入园时必须将孩子送到值班老师处，并当面交接，在将孩子交与值班老师之前，一切安全问题由家长负责。
3、如有特殊原因委托他人接送时，家长需提前联系老师，将被委托者志姓名、性别、年龄、特征、衣着与孩子之间的关系告诉教师，被委托人应具备完全民事行为能力(年满18岁以上的正常人)，交接孩子时需实行三方通话确认。
4、入园时，家长需检查幼儿的衣着、用具，并确保安全：幼儿来园时着装整齐大方，便于运动。有帽子、绳索、金属装饰、有带子的衣服不要给幼儿;不佩戴各种饰物，鞋子大小合适，有防滑功能，便于穿脱，尽量不穿系鞋带的鞋。
5、家长要文明有序来接送幼儿，如：不大声说话、不穿拖鞋、不吸烟、不随地吐痰、不酒后来园等，给幼儿树立“好的榜样”。离园时，家长带孩子在园内玩耍，如发生事故由家长负责。
6、家长通讯方式和地址如有变化的，应及时告知本班教师，保证幼儿园能随时联系家长;同时，帮助幼儿记住家庭电话号码、父母姓名、电话、详细住址。
尊敬的家长：您好!
孩子是祖国的未来和希望，为确保孩子的人身安全，做到每个孩子高高兴兴来园，安安全全回家，是教师、孩子、家长共同的责任。根据上级的有关精神和我园的实际情况，特与幼儿家长签订安全责任书。
1、入园时间7:30—9:00(9:00后关闭校门)，请帮助孩子养成不迟到的好习惯，早晨送孩子入园时，家长应自觉带孩子接受教师晨检，配合幼儿园对孩子进行安全教育、管理和保护。
2、接园时间16:30—17:30(请家长不要提前接孩子)，接了孩子后继续在幼儿园玩玩具时，家长必须认真看护孩子，确保孩子安全，由于家长看护不当造成的后果自负。17:20会播放静园音乐，请家长带孩子离园回家。
3、为确保孩子园内安全，外来车辆一律停靠在校门外，不能开入幼儿园，包括摩托车、自行车等都不得在园内行驶。请家长在车内备用一把雨伞，(除特大暴雨一律不得开进园内)。
4、家长必须持卡入园，将孩子亲自送到班级教师手中，接孩子时教师手中接走幼儿，不能让幼儿自己入园、离园。
5、为了不影响孩子的学习与生活秩序，非接送时间家长严禁进入园内，有特殊情况请提前打电话告知班主任或办公室，并配合门卫做好登记手续，然后在传达室等候，班级老师会将孩子送到传达室。
6、接送孩子，由父母或指定监护人亲自接送，若临时委托时，接送前必须打电话将委托人姓名、年龄、特征及与孩子之间的关系告知幼儿园或本班教师(委托人必须年满18岁的正常人)，幼儿园方可履行接送手续，否则后果自负。
7、孩子入院时严禁自带零食(糖果、水果冻等)、危险物品(如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危险性的玩具和用具等)，一律不准给孩子佩戴任何饰物(项链、手链、耳环、玉器等)，否则，其遗失或因饰物所造成的事故，圆方不负责任。
8、如果孩子身体不适需要教师喂药，家长必须亲自填写药品名称、服药时间和剂量(坐校车的家长，请将药物和纸条交给接车老师)，我们会按时给孩子喂药。
9、请教育孩子养成天天来园的好习惯，如果孩子有特殊情况不能来园，请家长提前向老师请假，以便我们做好孩子的出勤工作。
10、因家长没有执行以上条款，造成安全事故的，幼儿园不承担责任。
为了确保孩子的人身安全,预防意外事故发生,根据教育部《学生伤害事故处理办法安全工作要求》和凉州区教育局要求，明确责权，家园共防，使得幼儿能在我园安全、健康、快乐的生活与学习。现就幼儿的有关安全事项特与家长(监护人)签订协议如下：
一、严格执行幼儿园的安全接送(卡)制度。送孩子入园时，家长必须将孩子交给本班教师，并与教师交接好，方可离园;接孩子离园时，必须出示接送卡【需要得到本班老师或值班老师的确认】，否则不能接走。特殊情况，需要无卡接送时，必须是本园老师认识、或经电话与小孩父母联系确认的嫡系家庭成员，方可接走。
二、家长应在孩子入园后将孩子的一切相关信息与老师进行沟通，不得隐瞒任何关于孩子健康问题的情况，如孩子有癫痫、高热惊厥、心脏病等特殊病情的，家长必须用书面形式说明情况，并如实告诉带班老师。
三、家长要配合幼儿园做好幼儿的安全防范工作，加强对幼儿安全意识的教育，如：在园幼儿之间要友好相处，不打人、不咬人、不骂人、不做危险游戏或动作等。
四、禁止幼儿携带刀具、铁钉、火柴、烟花爆竹、玻璃、小球等危险物品入园，家长应经常检查幼儿身上的不安全物器，幼儿在园不得佩戴玉器、金器等饰品，如家长坚持戴，必须写一份书面协议交给幼儿园，如以此引起的后果家长自负。
五、无特殊原因，幼儿一律应在本园规定的时间入园、离园。幼儿在入园、离园时，家长应当与当班教师当面交接，家长不得随意委托他人接送幼儿，不得委托未成年人或年老高龄者接送幼儿，更不能让幼儿独自入园、离园，严格执行幼儿园安全接送(卡)制度，否则，后果自负。
六、为了便于幼儿园管理，保证幼儿在园安全，家长中途不得来园探视及接走幼儿，如有特殊情况，家长必须事先和老师联系，并在门卫保安处填写登记。
七、为了保证幼儿接送路途中的安全，需要车接送的孩子，家长按接车老师安排的时间在指定的路线地点等车接送孩子，并教育孩子注意乘车安全，不要在路上、车上打闹、玩耍，要听从老师的安排。如果出现家长在指定的路线地点不接送孩子，让孩子在无人监护情况下单独候车、回家，所发生的狗咬、被拐骗、溺水、交通等意外事故责任均由家长负责。
八、家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不带零食及其它小吃食品到园，更不能在流动摊位上给幼儿买零食吃，如吃了家长提供的零食而引起的事故，由家长自负。
九、家长应勤给幼儿剪指甲，教育幼儿不在园内乱扔果皮、纸屑、爱护公共财产，培养幼儿爱清洁、讲卫生、不伤害他人的良好习惯。
十、家长要文明有序地来园接送幼儿，严禁在校园内骑车、驾车。若不遵守规定，发生车辆碰撞、伤害幼儿事故，责任均由车主负责。放学后，若家长带孩子在园游玩，一定要看护好孩子，如发生事故应由家长负责。
十一、家长通讯联系方式和家庭住址如有变化的，应及时告知本班教师并记录在册，若由此不能及时联系家长而引发相关事故，家长应承担相关责任。
十二、本责任书自与幼儿家长签订之日起生效，至本学期结束终止。
幼儿的安全是幼儿教育工作的重中之重，是幼儿健康成长的前提，和谐的教育教学环境要靠家长和幼儿园共同来营造，希望家长能积极配合我们的工作，高度重视幼儿的安全，自觉遵守协议所列条款。
谢谢您的合作与支持!
幼儿姓名：园方(盖章)：
幼儿家长(监护人)：
联系电话：
20xx年4月1日
乘坐校车幼儿家长接送安全责任书 为了确保校车接送幼儿安全无事故，明确幼儿园、校车驾驶员、幼儿家长三方责任，幼儿园与校车驾驶员、幼儿家长签订校车接送安全责任书。现签订安全责任书如下：
一、 幼儿园、驾驶员和家庭都有对幼儿进行交通安全、文明乘车教育的责任，并引导幼儿遵守交通安全规则。
二、驾驶员必需保障校车车辆状况良好，驾驶员素质高，确保相应座位，不超载。
三、幼儿乘坐校车，在指定站点上下车，由父母(或监护人必须满18周岁)接送幼儿。
四、等车时要求您和您的孩子在指定地点等候，要自觉维护等车秩序，排队等候不要拥挤，不追逐打闹，校车来时不要追着校车跑。看后，
五、家长或监护人下午来接幼儿时，一定要持本园的接送卡给跟车老师方可接走幼儿，如没持接送卡的家长一律不可接走幼儿，跟车老师有权将幼儿随校车带回幼儿园。
六、家长接幼儿下车后不要急于从车前或车后横穿道路，应走离车辆前后20米以上，再选择适当机会安全过马路。
七、家长尽量按时接、送孩子。孩子因病因事不乘坐接送车要提前电话告知接送车司机。
八、早间自站点上校车后到幼儿园;下午自上校车后到指定站点下车，安全教育、检查由园方负责;幼儿早间上车之前和下午放学回家下车以后的安全由幼儿家长(或监护人)负责。
九、本责任书(一式两份)，一学年签一次，自签字之日起生效人。
家长签字： 幼儿姓名：
幼儿园签字(盖章)
尊敬的家长：您好!
孩子是祖国的未来和希望，为确保孩子的人身安全，做到每个孩子高高兴兴来园，安安全全回家，是教师、孩子、家长共同的责任。根据上级的有关精神和我园的实际情况，特与幼儿家长签订安全责任书。
1、入园时间7:30—9:00(9:00后关闭校门)，请帮助孩子养成不迟到的好习惯，早晨送孩子入园时，家长应自觉带孩子接受教师晨检，配合幼儿园对孩子进行安全教育、管理和保护。
2、接园时间16:30—17:30(请家长不要提前接孩子)，接了孩子后继续在幼儿园玩玩具时，家长必须认真看护孩子，确保孩子安全，由于家长看护不当造成的后果自负。17:20会播放静园音乐，请家长带孩子离园回家。
3、为确保孩子园内安全，外来车辆一律停靠在校门外，不能开入幼儿园，包括摩托车、自行车等都不得在园内行驶。请家长在车内备用一把雨伞，(除特大暴雨一律不得开进园内)。
4、家长必须持卡入园，将孩子亲自送到班级教师手中，接孩子时教师手中接走幼儿，不能让幼儿自己入园、离园。
5、为了不影响孩子的学习与生活秩序，非接送时间家长严禁进入园内，有特殊情况请提前打电话告知班主任或办公室，并配合门卫做好登记手续，然后在传达室等候，班级老师会将孩子送到传达室。
6、接送孩子，由父母或指定监护人亲自接送，若临时委托时，接送前必须打电话将委托人姓名、年龄、特征及与孩子之间的关系告知幼儿园或本班教师(委托人必须年满18岁的正常人)，幼儿园方可履行接送手续，否则后果自负。
7、孩子入院时严禁自带零食(糖果、水果冻等)、危险物品(如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危险性的玩具和用具等)，一律不准给孩子佩戴任何饰物(项链、手链、耳环、玉器等)，否则，其遗失或因饰物所造成的事故，圆方不负责任。
8、如果孩子身体不适需要教师喂药，家长必须亲自填写药品名称、服药时间和剂量(坐校车的家长，请将药物和纸条交给接车老师)，我们会按时给孩子喂药。
9、请教育孩子养成天天来园的好习惯，如果孩子有特殊情况不能来园，请家长提前向老师请假，以便我们做好孩子的出勤工作。
10、因家长没有执行以上条款，造成安全事故的，幼儿园不承担责任。
签名：
日期：年 月 日
尊敬的家长：您好!
孩子是祖国的未来和希望，为确保孩子的人身安全，做到每个孩子高高兴兴来园，安安全全回家，是教师、孩子、家长共同的责任。根据上级的有关精神和我园的实际情况，特与幼儿家长签订安全责任书。
1、入园时间7:30—9:00(9:00后关闭校门)，请帮助孩子养成不迟到的好习惯，早晨送孩子入园时，家长应自觉带孩子接受教师晨检，配合幼儿园对孩子进行安全教育、管理和保护。
2、接园时间16:30—17:30(请家长不要提前接孩子)，接了孩子后继续在幼儿园玩玩具时，家长必须认真看护孩子，确保孩子安全，由于家长看护不当造成的后果自负。17:20会播放静园音乐，请家长带孩子离园回家。
3、为确保孩子园内安全，外来车辆一律停靠在校门外，不能开入幼儿园，包括摩托车、自行车等都不得在园内行驶。请家长在车内备用一把雨伞，(除特大暴雨一律不得开进园内)。
4、家长必须持卡入园，将孩子亲自送到班级教师手中，接孩子时教师手中接走幼儿，不能让幼儿自己入园、离园。
5、为了不影响孩子的学习与生活秩序，非接送时间家长严禁进入园内，有特殊情况请提前打电话告知班主任或办公室，并配合门卫做好登记手续，然后在传达室等候，班级老师会将孩子送到传达室。
6、接送孩子，由父母或指定监护人亲自接送，若临时委托时，接送前必须打电话将委托人姓名、年龄、特征及与孩子之间的关系告知幼儿园或本班教师(委托人必须年满18岁的正常人)，幼儿园方可履行接送手续，否则后果自负。
7、孩子入院时严禁自带零食(糖果、水果冻等)、危险物品(如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危险性的玩具和用具等)，一律不准给孩子佩戴任何饰物(项链、手链、耳环、玉器等)，否则，其遗失或因饰物所造成的事故，圆方不负责任。
8、如果孩子身体不适需要教师喂药，家长必须亲自填写药品名称、服药时间和剂量(坐校车的家长，请将药物和纸条交给接车老师)，我们会按时给孩子喂药。
9、请教育孩子养成天天来园的好习惯，如果孩子有特殊情况不能来园，请家长提前向老师请假，以便我们做好孩子的出勤工作。
10、因家长没有执行以上条款，造成安全事故的，幼儿园不承担责任。
乘坐校车幼儿家长接送安全责任书 为了确保校车接送幼儿安全无事故，明确幼儿园、校车驾驶员、幼儿家长三方责任，幼儿园与校车驾驶员、幼儿家长签订校车接送安全责任书。现签订安全责任书如下：
一、 幼儿园、驾驶员和家庭都有对幼儿进行交通安全、文明乘车教育的责任，并引导幼儿遵守交通安全规则。
二、驾驶员必需保障校车车辆状况良好，驾驶员素质高，确保相应座位，不超载。
三、幼儿乘坐校车，在指定站点上下车，由父母(或监护人必须满18周岁)接送幼儿。
四、等车时要求您和您的孩子在指定地点等候，要自觉维护等车秩序，排队等候不要拥挤，不追逐打闹，校车来时不要追着校车跑。看后，
五、家长或监护人下午来接幼儿时，一定要持本园的接送卡给跟车老师方可接走幼儿，如没持接送卡的家长一律不可接走幼儿，跟车老师有权将幼儿随校车带回幼儿园。
六、家长接幼儿下车后不要急于从车前或车后横穿道路，应走离车辆前后20米以上，再选择适当机会安全过马路。
七、家长尽量按时接、送孩子。孩子因病因事不乘坐接送车要提前电话告知接送车司机。
八、早间自站点上校车后到幼儿园;下午自上校车后到指定站点下车，安全教育、检查由园方负责;幼儿早间上车之前和下午放学回家下车以后的安全由幼儿家长(或监护人)负责。
九、本责任书(一式两份)，一学年签一次，自签字之日起生效人。
家长签字： 幼儿姓名：
幼儿园签字(盖章)
为了进一步落实十堰红苹果幼儿园有关安全接送工作的要求，进一步深化幼儿园安全管理工作，确保幼儿接送安全。因此，请家长仔细阅读并配合园所做好以下工作，并在本责任书签字后交回幼儿园。
1、 接送时间及接送卡管理
幼儿于早上7:40—8:30入园，下午于4:40—5:40离园。家长接送幼儿时，须凭接送卡到幼儿所在班级进行接送。如果接送卡遗失，请家长通知园所作废原接送卡，并及时补办，并在卡上注明“补办”字样。
2、 家长委托他人到园接幼儿，请事先当面或电话告知当班教师，届时由被委托人签名，出示身份证方可接走幼儿。
3、 禁止未成年人的哥姐代家长接幼儿，否则当班老师可以拒绝其接幼儿要求。
4、 家长勿给幼儿穿过长的衣裤、有带子的衣服或系带的鞋子，以避免玩耍时发生意外事故。家长勿让幼儿佩戴贵重饰品或钱钞、尖锐玩具入园，以避免遗失或者发生意外。
5、 家长在家若发现幼儿传染病、请将幼儿留在家中或就医，以防传染给其他幼儿。
6、 若幼儿病症较轻有带药入园，请家长送幼儿入园时，将药品包好，并认真填写《药品委托单》交园医处。
7、 幼儿的基本资料内容(地址、联系电话)若有变更，家长应及时通知幼儿园办公室或者班级老师，以保证家园有效的沟通。
为了确保孩子的人身安全,预防意外事故发生,根据教育部《学生伤害事故处理办法安全工作要求》和凉州区教育局要求，明确责权，家园共防，使得幼儿能在我园安全、健康、快乐的生活与学习。现就幼儿的有关安全事项特与家长(监护人)签订协议如下：
一、严格执行幼儿园的安全接送(卡)制度。送孩子入园时，家长必须将孩子交给本班教师，并与教师交接好，方可离园;接孩子离园时，必须出示接送卡【需要得到本班老师或值班老师的确认】，否则不能接走。特殊情况，需要无卡接送时，必须是本园老师认识、或经电话与小孩父母联系确认的嫡系家庭成员，方可接走。
二、家长应在孩子入园后将孩子的一切相关信息与老师进行沟通，不得隐瞒任何关于孩子健康问题的情况，如孩子有癫痫、高热惊厥、心脏病等特殊病情的，家长必须用书面形式说明情况，并如实告诉带班老师。
三、家长要配合幼儿园做好幼儿的安全防范工作，加强对幼儿安全意识的教育，如：在园幼儿之间要友好相处，不打人、不咬人、不骂人、不做危险游戏或动作等。
四、禁止幼儿携带刀具、铁钉、火柴、烟花爆竹、玻璃、小球等危险物品入园，家长应经常检查幼儿身上的不安全物器，幼儿在园不得佩戴玉器、金器等饰品，如家长坚持戴，必须写一份书面协议交给幼儿园，如以此引起的后果家长自负。
五、无特殊原因，幼儿一律应在本园规定的时间入园、离园。幼儿在入园、离园时，家长应当与当班教师当面交接，家长不得随意委托他人接送幼儿，不得委托未成年人或年老高龄者接送幼儿，更不能让幼儿独自入园、离园，严格执行幼儿园安全接送(卡)制度，否则，后果自负。
六、为了便于幼儿园管理，保证幼儿在园安全，家长中途不得来园探视及接走幼儿，如有特殊情况，家长必须事先和老师联系，并在门卫保安处填写登记。
七、为了保证幼儿接送路途中的安全，需要车接送的孩子，家长按接车老师安排的时间在指定的路线地点等车接送孩子，并教育孩子注意乘车安全，不要在路上、车上打闹、玩耍，要听从老师的安排。如果出现家长在指定的路线地点不接送孩子，让孩子在无人监护情况下单独候车、回家，所发生的狗咬、被拐骗、溺水、交通等意外事故责任均由家长负责。
八、家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不带零食及其它小吃食品到园，更不能在流动摊位上给幼儿买零食吃，如吃了家长提供的零食而引起的事故，由家长自负。
九、家长应勤给幼儿剪指甲，教育幼儿不在园内乱扔果皮、纸屑、爱护公共财产，培养幼儿爱清洁、讲卫生、不伤害他人的良好习惯。
十、家长要文明有序地来园接送幼儿，严禁在校园内骑车、驾车。若不遵守规定，发生车辆碰撞、伤害幼儿事故，责任均由车主负责。放学后，若家长带孩子在园游玩，一定要看护好孩子，如发生事故应由家长负责。
十一、家长通讯联系方式和家庭住址如有变化的，应及时告知本班教师并记录在册，若由此不能及时联系家长而引发相关事故，家长应承担相关责任。
十二、本责任书自与幼儿家长签订之日起生效，至本学期结束终止。
幼儿的安全是幼儿教育工作的重中之重，是幼儿健康成长的前提，和谐的教育教学环境要靠家长和幼儿园共同来营造，希望家长能积极配合我们的工作，高度重视幼儿的安全，自觉遵守协议所列条款。
谢谢您的合作与支持!
幼儿姓名：园方(盖章)：
幼儿家长(监护人)：
联系电话：
20xx年4月1日