感染管理制度（通用28篇）
1、工作人员上班时衣帽整齐，给病人检查及操作前后应洗手或用速干手消毒液消毒。
2、普通病人和特殊感染病人分室就诊，诊查传染病人后应更换诊查床单，物体表面用500—1000mg/L有效氯消毒剂消毒，医护人员接触传染病人后应洗手或使用速干手消毒剂。
3、无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程。坚持每日的卫生清洁和每月的大扫除制度，诊前10分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。
4、每日擦拭诊查床，更换床套，枕套。
5、治疗室、换药室每日用紫外线照射1小时（记录灯管启用时间和累计时间），酒精纱布擦拭紫外线灯管，保持无尘，定期空气培养，并有记录。
6、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，再刷洗，晾干，表面涂少许滑石粉，置密闭消毒盒内送供应室灭菌后备用。
7、雾化吸入器专人使用后，螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净，晾干备用。
8、一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、窥器等，用后医院统一回收集中处理。
9、备用氧气湿化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水冲洗，晾干，备用。正在使用的湿化瓶每日更换蒸馏水，吸氧管专用，用毕重新消毒。
10、电动吸引器、胃肠减压器，洗胃机储液瓶里的内容物随时倾倒，做到每日清洗，用毕先用消毒液浸泡消毒，在清洗干净备用。
11、经高压灭菌的各种敷料桶（纱布、棉球）、无菌包，开封后的有效时间为24小时，并注明开封时间
12、无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，并注明起用日期和时间。
13、接诊室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物体表面。
14、体温计用75%酒精浸泡消毒。指甲刀用75%酒精擦拭消毒。
1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。
3、医院感染管理委员主要议定的事项：
（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度。
（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理。
（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见。
（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。
2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。传染病患者及感染性患者的手术应当在隔离手术间进行。
4、进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的.衣服、头发与口鼻不能外露，手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。
5、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。手术室所用物品、器械、敷料在开包前应再次检查有效期，符合无菌要求方能使用，术中均遵守无菌操作规程。各种无菌溶液，应注明开启日期、时间，棉花、棉签、纱布、酒精、络合碘尽可能使用小包装。
6、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌由消毒供应室集中消毒供应。医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
7、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
8、严格执行手卫生制度，洗手刷应一用一灭菌。
9、无菌手术和有菌手术分别安排，以免交叉感染。若条件不具备时，应先做无菌手术，后做有菌手术。一类手术不得接在二类手术后进行。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
10、严格限制手术室内人员数量。手术时门窗关闭，尽量减少人员出入和在室内走动。
11、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。
12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
13、手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，有专人收集并运送到指定地点，并做好交接登记手续。
14、建立健全日常清洁、消毒制度，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。
1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率＞50％。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。
3、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
4、医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。
5、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。
1、检验科工作人员严格执行标准预防措施。
2、当工作人员手部皮肤发生破损时，检验病人血液、体液、分泌3、在抽血过程中，特别注意防止被针头等锐器刺伤或者划伤。 4、使用后的锐器直接放入利器盒。禁止将使用后的针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头。 5、发生职业暴露后的'报告处理措施
（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 （2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；
被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
（4）损伤处理完后首先报告科室医院感染管理小组负责人，负责人立即报告医院职业暴露事故处理工作小组，医院职业暴露事故处理工作小组登记并立即对损伤者抽血备查（在预防药物应用前），12小时内送检。
（5）对于既往已有免疫，其抗HBsAg>10mIU/mL时，不需要进一步治疗。
（6）对于没有免疫力的人，应预防性肌内注射乙肝免疫球蛋白，尽早使用（最好48h内，最迟≤1周）。同时进行乙肝疫苗全程接种:（0、10mg）、（1个月、10mg）、（第6个月、10mg）三次注射。
（7）免疫注射后还应进行血清学追踪调查，以确定是否有了合适的血清学反应。
治疗，并追踪监测与观察。
（9）对损伤事件进行调查与处理，提出改进措施，开展预防锐器伤的全员教育。
检验科一次性医疗用品管理制度
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
3、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。
4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）。定期对消毒灭菌效果进行监测。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌。置于灭菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。
6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。
7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌。与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。
8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。
9、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子。特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料置入双层垃圾袋密封运送。
10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。
11、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。
12、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。
制定目的及意义
一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。
二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。
三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。
四、负责医院人员的业务培训。
五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。
六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。
七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。
八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡。
九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。
十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。
各科室人员职责
一、负责发现和报告感染病例。
二、熟练掌握医院感染诊断标准。
三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。
四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。
五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。
六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。
七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。
八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。
九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。
十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。
十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。
十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。
医院感染管理小组职责
一、负责本院感染管理的各项工作，根据本院感染的特点，制定管理制度并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告，并积极协助调查。
三、监督检查本院抗感染药物使用情况。
四、组织本院预防、控制医院感染知识的培训。
五、督促本院人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
六、做好对乡村医生卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
普通病房消毒隔离制度
普通病房的医院感染管理应达到以下要求：
一、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。
二、按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。
六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
八、加强各类设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
九、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
十、对特殊感染病人及其用物按传染病管理的`有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
十二、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾必须进行无害化处理。
十四、严格执行陪护及探视制度，防止医院内交叉感染。
抗生素应用的管理制度
一、成立合理用药领导小组，原则上由全院人员参加。
二、随机抽查病历、处方，查有无滥用抗生素的现象，力争控制使用率在80以下。
三、组织医务人员学习抗生素的使用原则及配伍禁忌。
四、药剂科建立抗生素管理制度，定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。
医院感染流行、暴发的报告与控制制度
一、出现医院感染流行或暴发趋势时，经治医师必须及时报告本科医院感染管理小组，于24小时内报告上级主管部门，并协助调查，执行控制措施，并立即采取隔离措施。
二、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
临床科室医院感染管理制度
一、按照消毒技术规范严格执行无菌技术操作。
二、发现感染病例，24小时内上报医院感染管理小组，有暴发流行趋势时应随时报告。
三、严格执行医疗废物管理制度，医疗垃圾应当及时分类收集并进行无害化处理。
四、合理应用抗生素。力争控制在80%以下。
五、出现输液反应，应及时上报医院感染管理小组。
六、执行标准化预防，做好双向保护，有被锐器刺伤后要立即处理，并报防保科备案。
一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（20xx版）》及《消毒技术规范》，要求如下：
1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。
2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。
3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
4、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查。必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。
5、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
6、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。
二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则
1、基本防护（一级防护）
适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。
防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。
防护要求：按照标准预防的原则。
2、加强防护（二级防护）
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员。进入传染病区的医护技工作人员。传染病流行期间的发热门诊等。
着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。
十、医院消毒药械管理制度
1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。
3、医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。
4、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。
5、药剂科、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。
6、医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染管理科每半年抽查一次。
7、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项。掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理科每季度检查一次。
十一、医院消毒灭菌管理制度
1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。
2、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。
（1）耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌。耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。
（2）器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。
（3）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭。多孔材料表面可采用喷雾消毒法。
3、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。
4、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。
5、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。
6、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。
（1）高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。
（2）中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。
（3）低度危险物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。
7、根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。
（1）对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。
（2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。
（3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。
（4）对存在较多有机物的.物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。
十二、一次性使用医疗卫生用品管理制度
1、医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3、医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产/经营企业许可证》等相关证件。
4、建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。
5、严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20厘米，距墙壁≥5厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。
6、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，进口产品应有中文标识。
7、临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用。使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果。所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。
8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
9、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。严禁重复使用和回流市场。
10、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。
十三、病区监护室消毒隔离制度
1、工作人员进入监护室按规定着装。
2、清洁与污染工作区域划分明确。
3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。
4、接触病人或操作前后都要洗手。
5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污垢区域和用品。
6、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行3空气消毒（如：含氯消毒剂250mg/L，10~20ml/m）。或用过氧乙酸稀释成0.5%~1.0%3水溶液，1g/m熏蒸2小时。
7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。
8、治疗室每季度进行空气培养1次，报告存档。
9、每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内及走廊清点被服。
10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。
11、无菌物品定期更换和消毒。
12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。
13、专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。
14、医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。
15、呼吸机管道每周更换一次，消毒处理后备用。
16、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换一次。
17、吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管、体温计一人一用一消毒，并有记录。
18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。在病人转出、死亡后对病人床单元进行终末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。
19、传染病病人消毒隔离应做到：
（1）穿隔离衣进入病室，在病室门口正确悬挂隔离标志。
（2）戴双层橡胶手套。
（3）抽血、静脉输液等有创操作严格遵守无菌操作规范。
（4）病房隔离，一切物品要放在室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂（如含氯消毒剂1000mg/L）溶液混合搅拌，浸泡30分钟后倒入处置室的池内。针头、输液管路、敷料分别放入医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”。被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。
一、医院感染管理制度
1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《医院感染管理规范试行》、卫生部《消毒技术规范》制定医院感染管理制度。
2、医院感染管理工作在业务副院长领导下（由医院感染管理委员会负责制定全院医院感染控制规划、管理制度（医院感染管理办公室负责组织实施。各科室部门医院感染管理小组负责落实。
3、医院职工应自觉遵守医院感染管理制度（不断的提高对医院感染的认识（有效地预防与控制医院感染的发生（杜绝医院感染暴发事件流行。
4、各科室部门应认真执地《医院感染管理规范试行》中的各项管理措施（按要求进行监测（资料保存完整。
5、医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术（不得违反操作规程（不得随意简化和变更操作程序。
6、医院对各科室部门医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查（综合分析（全面评估（进行奖惩。
7、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准（新建或改建工程应经医院感染管理委员公审定后方可施工。
8、对违反医院感染管理制度规定而造成不良后果者（视情节轻重予以教育或严肃处理（情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。
二、医院感染发病率监测制度
1、认真执行医院感染病例上报的有关规定（降低医院感染发病率、漏报率（杜绝医院感染的暴发流行。
2、临床科室医院感染管理人员（对医院感染可疑病例（可能存在感染的环节进行监督（并采取有效地防治措施。
3、各临床科室医师应按照卫生部颁布的《医院感染的分类及诊断标准》（对所经治的病人实施主动而连续的监测。
4、对疑似和确诊的医院感染病例（留取临床标本（进行实验室检查（包括病原体的直接检查、分离、培养及抗原抗体的检测和药敏试验。
5、对已确诊的医院感染病例（经管医师必须填写医院感染病例登记表（要求项目填写齐全（字迹清楚（由医院感染管理办公室统一回收，病人出院后应在出院病历首页“医院感染”栏内（如实填写。
6、医院感染管理专兼职人员应定期和不定期的深入高危科室（对高危人群实施前瞻性监测。
7、一旦有医院感染暴发流行的趋势（科室应立即上报不得隐瞒（医院感染管理办公室负责组织人员进行调查、采样（迅速采取有效的措施。
8、医院感染管理办公室根据医院感染病例登记表和前瞻性监测资料（每月对全院医院感染发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计（每季定期对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。
三、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度
根据《医院感染管理规范》要求（按照《消毒技术规范》方法（对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。
（一）压力蒸汽灭菌程序监测
1、每锅应进行工艺监测（并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目（以及灭菌操作者、检查者签名。
2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测（胶带上应标明灭菌日期（责任人，包内应用化学指示卡作包裹控制监测，预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次B—D试验（作为设备控制监测。
3、每月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测（生物指示剂应置于物品包裹的中心部位（新设备启用前或维修后均应监测。
4、监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品（所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。
（二）环氧乙烷气体灭菌程序监测
1、经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带（胶带上应注明灭菌日期、责任人（包内应用化学指示卡监测。
2、每月进行一次生物指示监测。
一、一般制度
（一）手术室入室制度：
1.凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。
2.入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。
3.工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。
4.手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。
5.进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。
6.工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。
7.值班人员应坚守岗位，随时准备接受急症手术，不得擅离。
（二）手术室参观制度：
1.凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌或医务科的介绍信，方可进手术室参观。科主任及手术指导医师除外。
2.参观者需遵守手术室的各项规章制度。
3.参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进人，外出时更换外
出鞋，穿外出衣。
4.参观者只得参观指定的手术，不得任意出人其它手术间。
5.参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33.3 cm以上。
6.保持室内清洁、安静，不准吸烟。
7.参观后离开手术间前应将参观用物归原。
8.凡系直系亲属手术，一律不准参观。
9.晚夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台进修生2人，实习生1人。主管护师、护士长、巡回护士有权管理。
10.除本院及进修人员能上台手术外，其余（包括国内专家能上台手术者）人员一律需要医务科批文，方可进人手术室。
（三）手术室的消毒隔离制度
1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。
2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护
士手指培养一次，要有据可查。
3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1？2次，要有记录。
4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。
5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。
6.接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。
7.做好各类物品的终末消毒。
8.手术间紫外线要求：功率》30W/m3灯距地面v 2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度〉70uw/cm2时间也可使用调动的循环空气消毒机，按设定的时间和功率进行室间表面物体和空气的消毒。
9.凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。
二、手术室的医院感染管理制度
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确，设专用通道，区域间有实际屏障和标志，避免交叉感染。
2、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。
3、手术室环境的卫生学管理应达到以下基本要求：
（1）配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。
（2）墙壁、地面光滑、吴裂隙，有良好的排水系统，便于清洁和消毒。
（3）手术间的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为22.5米。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。
（4）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应分开使用。用于清洁、消毒的抹布、拖布应是不易掉纤维的织物材料。
（5）选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒
剂导致微生物的耐药性。
（6）接送手术病人的平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。
4、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。
5、严格执行消毒隔离制度，手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学消毒剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。获准进入手术室的新设备或外带的仪器、设备，使用前必须进行检查、清洁、消毒灭菌。吸痰装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应一人一用一消毒或灭菌，干燥或无菌保存。
6、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离患者应在隔离手术间进行手术。设施手术时严格执行隔离措施，设施标准预防，加强医务人员的防护。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
7、手术后废弃物管理应严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
三、感染手术管理制度
感染手术后必须消毒处理，其目的以防止因空气的传播或感染器械的再使用以致交叉感染，污染手术处理，根据感染程度，细菌种类不同而分四类方法处理。
（一）一般感染手术（如脓肿切除）
1.术中所用一次性器械及敷料，以医用污染垃圾作焚烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理。
2.更换手术台及推车上的.床单、被套等另行消毒处理。
3.手术间按常规清扫并消毒。
（二）感染范围广泛手术（如急性脓疡、大面积烧伤等）
1.护士在术前根据手术的需要尽可能将的品准备齐全，以免外出而以引起交叉感染。
2.术中所用一次性器械及敷料，以医用污染垃圾作焚烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理。
3.消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空气净化处置。
（三）烈性感染手术（如气性坏疽、破伤风）
此类手术尽量在就地病区作，若送手术室，则须放在简易而小的手术间内进行，以利隔离。
1.术前准备用物，力求简单并选较差的器械为宜，尽量少用布类（用以一次性为佳），含有脓血的物品则尽量控制在手术台上，勿随意放置。
2.术前尽量将不需用的物品放到室外，配备2名护士，室内、外各一个。
3.术中用过的一次性物品全部焚烧，非一次性物品必须另行消毒灭菌处理。
4.凡手术中未用过的物品集中打包，外面加清洁包布，注明标鉴后，行高压灭菌后再按常规处理，推车用消毒液擦拭。
（四）乙型肝炎表面抗原阳性术后处理
1.手术通知单上注明阳性，即做好术前准备。
2.术中用过的一次性物品全部焚烧，非一次性物品必须另行消毒灭菌处理。
3.凡术中未用过的物品集中打包，外面加清洁包布，注明标准后，行高压灭菌后再按常规处理。
4.手术间按常规消毒处理。
（五）特殊感染（如：HIV）手术处理
1.就地手术为原则，对无价值的用物多采用一次性医疗用品，使用后集中处理，手术期间门口挂上警示牌，做好隔离措施。
2.术中纱布、敷料、以及一切可燃烧的物品均集中封霜打包送往焚化处理。
3.有价值的非一次性物品用后立即用有效氯浸泡1小时，再用流动水初步冲洗器械表面的血污，放置有明确标识的器械收集霜，收到供应室再彻底用有效氯浸泡1小时，清洗、打包、高压灭菌，注意在清洗该类器械的时候必须穿戴防护服以及防护面罩。后必须另行消毒灭菌处理。
4.凡术中用过的布巾集中打包，外面加清洁包布，注明标识后，区别于其他布巾送到洗衣房单独处理。
5.术后所用的手术室床、无影灯、室间墙壁、物体表面等有效氯擦拭，地面用有效氯拖擦消毒。如无特殊情况，该室间一般无安排接台手术。
6.室间的空气彻底消毒，开窗通风，做好终末消毒工作，待到有效时间方再使用
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
3、室内每日通风，紫外线消毒一次。
4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。
6、公用鞋每周清洁消毒二次。
7、传染病人检查后按常规进行消毒。
8、血管造影室管理要求同手术室。
1、执行医院感染委员会制定的各项规章制度。严格按照卫生部《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等有关规定执行。定期组织学习院感知识、召开小组会议，做好记录。发现问题及时解决。
2、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区。三区的划分清楚，路线及人流、物流由污到洁不逆行。
3、对回收到消毒供应室的污染物品必须用500mg/L有效氯浸泡30分钟，然后再清洗包装，各类物品设有专用的浸泡容器，不得混用。
4、工作人员接触污染物品时，必须戴防护眼镜、手套、口罩及工作帽，及一次性隔离衣、鞋套。按触污染物品的手未经消毒处理，严禁接触清洁物品。
5、下收下送车辆，洁污分开，每日用完后应用1000mg/L有效氯溶液擦拭干净备用，避免无菌物品被第二次污染。
6、无菌物品存放室应严格管理，进入无菌室的人员必须更衣换鞋，定时开放，未经灭菌的物品一律不准进入无菌物品存放室，一次性无菌物品必须去掉外包装后才能入无菌室存放。
7、严格执行各项监测制度，对一次性无菌注射器具必须进行热原监测，合格后方可发放临床使用。对消毒剂浓度、常水和精洗用水的质量进行监测;对工作环境、清洗、组装、灭菌等环境的工作质量有监控措施;对灭菌后成品的包装，外观及内在质量有监测措施。
8、对高压蒸气灭菌柜按规定每柜进行工艺监测，每包进行化学监测(手术包必须进行中央的监测)、每月进行生物监测，并有详细记录。预真空压力蒸气灭菌器，每天灭菌前必须进行B-D试验;
9、保持室内清洁，回收室、包装室、无菌室设有空气消毒器，每日消毒两次，每次一小时，物体表面每日用500mg/L有效氯擦拭一次，地面应湿式清扫，保持清洁，当有血迹、体液污染时，应立即用环保型消毒剂消毒，消毒后再进行清洁。拖洗工具应有不同不同使用区域的标识，使用后洗净、消毒、晾干。
10、垃圾严格按照医疗垃圾、生活垃圾分类处理。避免造成环境污染。
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6、定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7、根据本医院病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
8、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。
9、其他有关医院感染管理的重要事宜。
一、人员管理
1、新生儿沐浴室的工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣，操作前必须进行卫生洗手，指甲不过肉际，不戴戒指、手表等饰物。
2、工作人员应定期进行体检，凡有皮肤化脓、各型肝炎，以及呼吸道或其他感染性疾病者，应暂时调离本岗位。
3、护理人员为每一个婴儿洗澡前后应用肥皂及流动水洗手或使用快速手消毒液。
二、环境管理
1、室内空气新鲜，布局合理，各区域划分明确。
2、每月对空气、物表、新生儿物品及工作人员手进行细菌学监测，不得检出致病微生物并符合医院感染管理规范要求。
3、每日定时对空气进行常规紫外线消毒、开窗通风，地面、物体表面等进行清洁或消毒，用500mg/l含氯消毒液擦拭消毒新生儿洗澡台、护理台、体重秤、洗澡盆、游泳设施、门、桌、椅台面等内部设施，新生儿抚触台上双面中单应每日一换，并有记录。
4、为每一位婴儿洗澡结束后要认真进行清洁、消毒，保持室内整洁。
5、定期对墙壁、天花板等进行清洗和消毒。
三、消毒隔离制度
1、严格遵守消毒隔离原则和操作规范。
2、沐浴时先洗正常新生儿，再洗感染新生儿。
3、婴儿用的眼药水、粉扑、油膏、浴巾、柔湿巾、治疗护理用品等应一婴一用，避免交叉使用。隔离婴儿用具单独使用，并采取双消毒措施。
4、新生儿沐浴用品如沐浴液、爽身粉等应采用不可回流式，并保证瓶内物品不被污染。
5、新生儿沐浴用物如护托、洗澡盆等应一婴一用一消毒。
6、无菌物品灭菌合格率应达到100%，消毒物品达到规范要求。
1、感染管理;委员会人员组成齐全，由主管业务工作的副院长主持工作。
2、据有关政策法规，制定全院控制医院感染及管理制度，并组织实施。
3、每半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项;遇有紧急问题随时召开。
4、医院感染管理委员会成员准时参会，若有特殊情况不能如期参会者，应提前向医院感染管理委员会主任请假批准。
5、院感染管理委员会成员应认真履行各自职责并为医院的医院感染工作出谋划策。
感染管理科工作制度
1、在医院管理委员会及院长及分管院长的领导下，依照有关法律法规认真开展和完成医院感染控制的各项工作及全面负责传染病疫情报和管理工作。
2、严格执行医院各项规章制度。
3、严格依照各级人员职责认真按时的完成本职工作。
4、每季写一期医院感染监控通讯并向全院反馈。
5、每半年对全院各科进行一次医院感染综合考评。
6、每季对医院感染专职人员进行一次工作考核。
突发医院感染事件处理应急预案
为了有效预防、及时控制和消除突发医院感染事件的危害，保障病人及医务人员身体健康;，维护社会稳定，根据卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《医疗卫生机构消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》及《江西省突发公共卫生事件应急办法》等法律、法规，结合本院实际，特制定本预案。
(一)建立突发医院感染事件应急处理组织(名单见相应文件)
1、突发医院感染事件应急处理领导小组
2、医疗专家指导小组(医疗救治系统)
3、感染控制督导小组(监测预警系统、医院感染控制督导系统)
4、病原学检测技术指导小组(医院感染病原鉴定;、环境卫生学监测)
(二)突发医院感染事件处理领导小组职责
1、制定全院控制突发性医院感染事件;管理制度，并组织实施。
2、一旦发生突发性医院感染事件要迅速查明主要流行因素。
3、对突发性医院感染事件提出针对性控制措施。
4、积极及时快速进行流行病学调查，掌握事实真相，迅速采取措施，控制疫情的发展。
5、保障公众身体健康的同时保障医务人员生命安全。
6、及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面给予保证。
(三)感染控制督导小组职责
1、收集传染病、医院感染发病及病原体信息，统计、分析、报告预警并提出预案启动与控制措施建议，
2、明确监测预警流程及监测项目(如呼吸道类、虫媒传染病等)，监测点(发热门诊、临床各科室及社会信息等)，监测内容(感染病例数、传染病种类、时间、地点、人群特征等)。
3、配备细菌、真菌等特殊病原体的.采样、鉴定、分析设备。
4、针对引起突发性医院感染事件病原体的生物特征及传播途径，制定不同感染控制措施。
5、对人员防护、消毒隔离、疫点处理、流行病学调查进行督导评价。
6、加强医院感染管理科对突发性医院感染事件的“第一知情权”制度建设，真正做到迅速、准确、专业、科学地进行现场感染控制督导，以防突发医院感染事件在院内进一步传播。
(四)医院感染突发事件的预警分级和应急响应
1、依据院内感染发生例数、传播速度、流行趋势、病原菌，将突发性医院感染预警分为三级：
一级预警：本院某病区同样性质院内感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。
二级预警：本院某一病房短期内出现同样性质感染疾病大于等于3例或出现特殊病原菌(如mrsa、vrsa、vre、esbl)感染病例，并有暴发或流行趋势。
三级预警：本院短时间内出现一定数量(根据不同感染疾病确定数量)同样性质的医院感染病例。
2、根据不同预警启动相应应急响应
一级预警发生后启动一级响应：
①由医院感染管理科发出预警，并组织对病区增高的同样性质感染存在的危险因素、薄弱环节进行全院检查，并督促改正。
②医院感染管理科对医务人员开展相关法律、法规、消毒隔离措施、医护人员防护等知识培训。
③加强对重点科室工作检查，督促各项措施落实。
二级预警启动二级响应：
①医院感染管理科应于24小时内上报主管院长，并通报医务科、护理部及相关科室。
②做好预案启动准备。
③立即派感染专职人员赶赴现场，督促指导消毒、隔离等必要的防治措施。
④疫情所在科室做好治疗并在感染管理科的指导下做好相应的消毒隔离工作及医护人员的自身防护工作。
⑤开展流调及监测工作。
三级预警启动三级响应：
①医院感染管理科应立即上报主管院长并通报医务科、护理部及全院各科室。
②医院感染管理委员会专家判断是否突发医院感染事件。
③感染管理科于2小时内向卫生行政主管部门报告，诊断为传染病突发性医院感染，还必须按《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定向疾病预防控制中心报告。
④医院法人代表公布疫情。
⑤执行预案，监督检查预案落实，医院进入紧急预案实施。
⑥立即组织临床治疗。
⑦立即开展流行病学调查，找出传染源。
⑧对发生疫情现场进行环境、医疗器械、医务人员手、鼻咽拭子，家属手等卫生学监测。
⑨实行区域隔离，做好消毒工作，切断传播途径。
⑩后勤物资保障运作，从人员、物资、资金等方面给予发生地足够的支持。
保护好易感人群。
结束应急响应：末例病人出院15天后无新发同类医院感染病例出现，本次应急响应可结束。做好有关总结;工作，并上报省市级卫生行政部门。
1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》(20xx年版)。
6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。
2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。
4、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。置于容器中的灭菌物品（棉签、棉球、纱布）一经打开，保存时间不超过24小时。
6、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室，每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次。重点部门医务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。
7、病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。
8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。
9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。
10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。
医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，加强医院感染管理工作。特作规定如下：
（一）感染管理的组织机构
1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。
2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。
3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。
4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。
（二）各级感染管理组织职责
科室院内感染管理监控员职责
①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的'指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。
②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。
③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率的规定报告。
（5）参加预防、控制医院感染知识的培训。
（6）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
四、工作程序
1、医院感染散发的报告与控制
（1）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
（2）科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
（3）确诊为传梁病的医院感染，按的有关规定报告和控制。
2、医院感染流行、暴发的报告与控制
（1）医院感染流行、暴发的报告
①出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
②经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
③当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
④确诊为传染病的医院感染，按的有关规定进行报告。
（2）出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
①临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
②医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
a、证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
b、查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。
c、查找引起感染的.因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。
d、制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。
e、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
f、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
③主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
④当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
⑤确诊为传染病的医院感染，按的有关规定进行管理。
3、消毒灭菌与隔离
（1）医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用器必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；特别是感染患者用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
（2）根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选
用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒要首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。
（3）化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
（4）甲醛气体灭菌参照进行。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。
（5）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
（6）手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：
①洗手设备：
a、病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，开关有脚踏式、肘式或感应式。
b、肥皂应保持清洁、干燥。
c、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
d、不便于洗手时，可用快速手消毒剂。
②洗手指征：
a、接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。
b、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、icu、母婴室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿、脱隔离衣前后。
c、接触血液、体液和被污染的物品后。
d、脱手套后。
③洗手方法：
用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，10—15秒钟，然后用流动水洗净。
④手消毒指征：
a、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
b、接触血液、体液和被污染的物品后。
c、接触特殊感染病原体后。
⑤手消毒方法：
a、用快速手消毒剂揉搓双手。
b、用消毒剂浸泡双手。
⑥外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见。
（7）地面的清洁与消毒应达到以下要求：
①地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂（1000ppm）拖洗。
②拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。
4、消毒药械的管理
（1）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
（2）感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查、指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。
（3）药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
（4）使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染控制科予以解决。
5、抗感染药物应用的管理
（1）抗感染药物的管理应达到以下要求：
①医院有健全的抗感染药物应用的管理制度。
②医院对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。
③检验科和药剂科每半年公布主要致病菌及其药敏试验结果，并向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。
④临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配制禁忌和配制要求准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
⑤医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[mrsa]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌[vrsa]及耐万古霉素肠球菌[vre]等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。
（2）抗感染药物合理应用的原则：
①严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
②严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。
③制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
④密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
⑤注重药物经济学，降低患者抗感染药物费用支出。
（3）抗感染药物合理应用的建议：
①已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。
②以发热原因不明，且无可疑细菌感染迹象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。
③正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
④应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。
⑤严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。
⑥强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
6、一次性使用无菌医疗用品的管理。（参见）
7、医院感染的监测
（1）医院感染病例监测
①医院必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室，高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
②医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
③医院感染控制科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
④医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测患者数的10%，漏报率应低于20%。
⑤100—500张病床的医院医院感染发病率应低于8%；一类切口手术部位感染率应低于0、5%。
（2）消毒灭菌效果监测
①医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见。
②使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。
生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须（gb15982—1995）中规定。监测方法见（gb15982—1995）。
（3）环境卫生学监测
①环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
②医院应每月对手术室、重症监护病房、产房、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生因素有关时，及时进行监测。
1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的`重要内容。
4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
一、紫外线灯监测
1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。 2、强度监测：每半年一次。
检验科紫外线灯使用管理制度
1、室内空气消毒：要求每立方米不少于1.5W，照射时间不少于30min，检验科规定1小时，灯管距离地面小于2米。
2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量。
3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用95%的酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。 4、使用紫外线直接照射消毒，必须在无人的情况下进行，医务人员监测时必须注意防护。
5、空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度、湿度适宜。
6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定照射强度一次，并有记录。新灯≥90UW/cm为合格，使用中≥70 UW/cm为合格，使227、新紫外线灯厂家必须提供使用1000小时和照射强度（≥90UW/cm）的说明,使用前必须进行照射强度监测，监测照射强度2<90uw/cm不能使用。 2
检验科工作人员手卫生制度
根据卫生部《医务人员手卫生规范》和有关法律法规及医院感染一、手卫生的'管理与基本要求
1、所有检验科工作人员加强手卫生的意识，掌握必要的手卫生知识，保证洗手和手消毒达到规定的要求。
2、严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法认真洗手或手消毒，洗手或消毒后应防止手部的再污染。
4、静脉穿刺时洗手或速干手消毒剂消毒双手。
二、手卫生设施
1、流动水洗手，非手触式水龙头。
2、肥皂和皂液。滤水功能肥皂盒；每周清洁，有污染随时清洁；皂液一次性包装。
3、热风吹干机。
4、速干手消毒剂；
三、洗手与手卫生消毒指征
1、洗手：当手部被血液或其他体液污染时，处理体液标本后；微生物接种、鉴定、药敏前后，要求用肥皂或皂液和流动水洗手。
2、消毒剂消毒双手代替洗手：操作微机前、静脉穿刺前，使用速干手消毒剂消毒双手，可代替洗手。
3、洗手与卫生手消毒：在接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，进行洗手与卫生手消毒。
四、洗手方法和原则
1、在流动水下，使双手充分淋湿。
指缝。
3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
（7）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。五、速干手卫生消毒方法和原则1、取适量的速干手消毒剂于掌心。
2、严格按照洗手方法和揉搓的步骤进行揉搓。
3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。六、手卫生合格的判断标准
卫生手消毒，细菌数应≤10cfu/cm。
1、一次性针灸针在有效期使用;
2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚收处理。重复使用的双灭菌。
3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。
4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。
5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、室内每天开窗通风换气数次。
3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。
4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。
5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。
6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。
7、检验报告单电脑纸打印发出。
8、空气用紫外线每日消毒一次。
9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。
10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。
11、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用20xxmg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危险品专用箱内焚烧。
12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。
13、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。
14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片。
（一）医院感染管理小组工作制度
1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。
2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。
3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标
4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。
5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息
6、逐步完善医院感染管理信息化。
（二）医院感染教育与培训制度
1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。
2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。
3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。
4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培训，补考合格。
5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。
（三）医院感染病例监测与报告制度
1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。
2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改
3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。
（四）医院清洁卫生管理制度
1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。
2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。
3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。
4、地面清洁：过道每日拖3次（8：00；11：00；15：00），室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。
5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。
6、病区内床头柜、床单元清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250—500mg/L含氯消毒剂），一桌一巾，一床一巾。
7、卫生间清洁与消毒：每日更换卫生间生活垃圾袋，地面用挂在卫生间的专用拖布清洁地面，用除垢剂清洁便池。
8、每次做完清洁卫生后，立即清洗、消毒卫生洁具、桌巾，晾挂在固定的位置，待干。
9、各区域负责人每天检查卫生，做好记录。负责保洁管理的人员每周检查卫生，做好记录，对存在问题并提出整改意见进行整改。
（五）医院消毒制度
1、医院病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室进行空气消毒，购置人、机共存的空气消毒机，建立空气消毒记录。
2、病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室指定当班人员每日进行物体表面消毒，建立物体表面消毒记录。
3、医院感染管理小组人员每周进行一次检查，对存在问题并提出整改意见进行整改。
（六）消毒药、械管理制度
1、医院感染管理小组确定医院使用消毒剂种类，物体表面消毒剂、皮肤消毒各选1--2种，每年一次讨论决定是否更换。
2、空气消毒设备使用人、机共存的空气消毒设备，保证对人、设备无损害。
3、紫外线灯管要定期监测强度，不符合要求的及时更换。
3、消毒剂、空气消毒机证件保存至使用期内。索“卫生部许可批件”、“企业生产许可证”、“企业营业执照”。
4、建立电子档案和卷宗。
（七）一次性医疗用品管理制度
1、医院使用一次性医疗用品由医院统一购置，各科室不得随私自购置一次性使用医疗用品。
2、一次性医疗用品证件保存至使用期及效期内。索“生产企业卫生许可证”、“企业生产许可证”、“批检报告”。
3、设置一次性医疗用品库房，上架存放，离地20cm、离墙5cm、离顶50cm。
4、一次性用品不得复用，使用后按照医疗废物及时进行无害化处置
5、建立电子档案和卷宗。
（八）医务人员手卫生管理制度
1、医疗机构在诊疗场所配手卫生设施。
2、手卫生设施包括水池、非手触式水龙头、流动水、洗手液、干手纸巾、垃圾桶、洗手图。
3、接触患者前、无菌操作前；接触患者后、接触患者环境后、接触废物后必须洗手。在无明显污染情况下可用快速手消毒液消毒双手。
4、六步洗手法人人掌握，考试合格。
5、每季度开展手卫生知识培训一次，开展手卫生依从性监测一次。
6、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意见进行整改。
（九）隔离制度
1、医疗机构的建筑用房区域划分要符合医院感染控制要求。
2、医疗机构统一购置合格的医用防护措施，各科室不得私自购入使用。
3、医务人员在执行诊疗操作时要遵循标准预防的原则，并依据诊疗病种的不同实行额外预防。
4、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意见进行整改。
（十）重复使用手术器械管理制度
1、重复使用的手术器械必须是区域化消毒供应中心供应的无菌包，不得私自进行消毒灭菌处理。
2、无菌包放置在无菌物品柜或无菌物品箱内保存。
3、无菌包在效期内使用。
4、使用后器械在自来水下冲，冲后无明显血迹，再用使用后包布简单保护放入使用后物品箱内，交消毒供应中心回收进行处理。
5、外来手术器械不得直接进入手术室，应送消毒供应中心清洗消毒灭菌后方能使用。
6、植入物需进行生物监测合格后方可使用。
（十一）医疗废物管理制度
1、医疗机构必须购置专用医疗废物桶、利器盒。
2、设置医疗废物暂存处，标识清楚，防盗、防鼠、防蚊。
3、各科室建立医疗废物分类登记本，暂存处建立医疗废物收集登记本、与特垃公司交接登记本，各村卫生站医疗废物交接登记本。
4、医疗废物分类按《医疗废物管理条例》规定，分为感染性、损伤性、药物性、化学性、病理性五类，基层医疗机构药物性（玻璃瓶、输液瓶）、化学性、病理性医疗废物很少有，少量的可以按感染性医疗废物处理纸盒、未污染的一次性用品包装袋不属于医疗废物，按生活垃圾处理。
5、感染性医疗废物包括：使用后棉签、敷料、注射器、输液器、一次性使用医疗用品等，放入医疗废物桶内。
6、损伤性医疗废物包括：注射针、输液针、缝针、刀片、安瓿等。
7、所有工作人员必须严格按要求对医疗废物进行分类投放。
8、对发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故必须上报医院感染管理小组负责人，并采取紧急处理措施。
9、医院感染管理小组负责人每周对医疗废物各个管理环节进行监督、检查。
10、医疗废物暂存处每日清洁、消毒地面，并做好消毒记录。
（十二）医院污水管理制度
1、污水处理器正常运行，做好运行记录，每日监测余氯含量，做好记录。
2、未购置污水处理器的医疗机构各种废水肺炎及感染性液体等在排放前需进行消毒处理。
3、医疗机构指定的负责人每周进行检查。
（十三）手术室医院感染管理制度
1、清洁卫生：每日早晨、每台手术结束后由护士做手术室清洁卫生，其它区域由卫生员每天做卫生。每周末手术室所有工作人员参与手术间室大卫生。
2、空气消毒：术前30分钟开启空气消毒机进行空气消毒，术后关闭空气消毒机。接台手术清洁卫生做完后继续开启空气消毒机15分钟方可进行下台手术。
3、物体表面消毒：清洁卫生结束后用250～500mg/L含氯消毒剂擦试物表，仪器用75%酒精擦试表面。感染手术在手术结束后用500mg/L含氯消毒剂擦试在地面、物表，仪器用75%酒精擦试表面。
4、使用后物品、医疗废物处理：每台手术结束后，做好手术布类、器械、医疗废物的分类处理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱内，布类放入污衣袋内送洗衣房，医疗废物放入医疗废物收集箱内送医疗废物暂存点。
5、医务人员出入室管理：非手术工作人员严禁进入手术室，更鞋处鞋必须入柜，更衣处衣服必须入柜，工作人员严禁穿病区工作服进入手术室，手术室工作人员严禁将手术衣穿出手术室。
6、卫生员职业防护管理：卫生员进入手术室必须更鞋、戴一次帽子、口罩、穿干净工作服，工作服每日更换，做清洁卫生、接触污物必须戴橡胶手套，脱手套后洗手。
7、手术患者管理：患者进入手术室穿干净病员服，戴帽子。
8、患者皮肤准备：择期手术患者术前沐浴，需要备皮的患者进入手术室术前由护士备皮。
9、预防患者术中发生低体温：手术间温度控制在24℃±2，湿度控制在50～60%，术中监测皮温，不低于36℃，术中所用静脉输液、切口冲洗液、会阴冲洗液均要在恒温箱内保持恒温。
10、控制血糖：高血糖患者空腹血糖控制在8mmol/L以下才可做手术，术中由护士监测血糖，手术时间超过2小时的患者要监测血糖。
11、预防使用抗菌药物：择期手术患者术前30分钟～2小时在手术室内预防使用抗菌药物1次，手术超过2小时追加1次。
12、无菌包二维码标识卡贴在病历上。
13、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。
（十四）病房医院感染管理制度
1、清洁卫生：每日7:00、14:00拖地、打帚厕所，每日8:00、11:00、13:30、16:30、20:00拖过道，随时保洁，保持病区整洁。
2、物体表面消毒：每日8：30前消毒病房内物体表面，床头柜一桌一巾消毒，物品放置整齐、规范。
3、病房开窗通风，保证空气流通。
4、病人床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉褥、床垫在病人出院后进行床单元消毒。被血液、体液污染时立即更换。
5、感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人相对集中。
6、换下的布类物品不在病区内清点，立即放入污衣袋内，由洗衣房收回清洗。
7、科室产生的医疗废物分类放置，按感染性、损伤性分别放入医疗废物桶内，利器放入利器盒内。医疗废物交医疗废物暂存点暂存，科室与暂存点工作人员做好交接登记。
（十五）治疗室医院感染管理制度
1、室内墙面砖上顶，配空气消毒设施，温度湿度适宜。配备操作台、液体及药品柜、无菌物品柜。
2、治疗车上挂快速手消毒液，上层放置清洁物品，侧面挂锐器盒，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶。治疗车下层桶内产生的医疗废物和生活垃圾立即清理，不在治疗内停留。治疗室内不设医疗废物桶。
3、医疗废物、生活垃圾在污物处置间进行处理，污物处置间设置感染性医疗废物桶、利器盒、生活垃圾桶，设置消毒液配制桶、消毒剂、消毒液浓度测拭纸、消毒巾。
4、进入治疗室戴帽子、口罩。
5、每日进行空气消毒，空气消毒前进行物体表面消毒，并做好消毒记录。每日上、下午做清洁卫生。
6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。
7、病人使用的物品一人一用一消毒或灭菌，无菌物品一人一针一管。
8、一次性物品脱外包装进入治疗室，无菌物品有效期内使用。
9、严禁治疗室里设小药房由护士按医嘱配药，严格执行查对制度。
10、严禁在治疗室内进行门诊肌肉注射。
11、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。
（十六）检验科医院感染管理制度
1、检验科是医院病原微生物集中的地方，隔离措施一定到位。
2、设置生活区和工作区，生活区放置饮水机、水杯等生活用品，检验材料库房。工作区设置大、小便、分泌物检验区；血液检验区。
3、检验区设置操作台，物品存放柜。清洁物品、无菌物品分类放置。
4、医疗废物桶处于密闭状态。
5、进入检验区穿工作服、戴帽子、口罩，接触患者前、后洗手或使用快速手消毒液消毒双手，接触大、小便、分泌物标本戴手套。接触标本后、脱手套后洗手。
6、严格执行无菌技术操作，微量采血做到一人一针一管一片，静脉采血一人一针一管一巾一带。
7、每日下午工作结束清洁、消毒物表、地面，清理医疗废物和生活垃圾。
8、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。
（十七）口腔科医院感染管理制度
1、清洁卫生：每日做室内清洁卫生。
2、空气消毒：每日清洁卫生后通风或配备空气消毒设施。
3、物体表面消毒：清洁卫生结束后用500mg/L含氯消毒剂擦试地面、物表，仪器用75%酒精擦试表面。
4、配物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。
5、使用后物品处理：可重复使用物品、器械放入使用后物品收集箱内，交区域消毒供应中心处理。若未送区域消毒供应中心的口腔诊疗器械需在独立的清洗消毒间内进行，清洗消毒灭菌质量符合要求。
6、医疗废物处理：医疗废物放入医疗废物收集箱内交医疗废物暂存处。
7、工作人员管理：工作人员必须穿工作服、戴帽子、口罩、手套上班。上班前、下班前洗手，接触每位患者前、后洗手，脱手套后洗手，接触污物后洗手。
8、严格执行无菌技术操作，口腔牙钻一人一用一消毒灭菌，配足基数，使用后集中消毒灭菌处理。
9、碘伏使用一次性包装碘复，使用时写开启时间和效期，使用时间7天。
10、严禁重复使用一次性口腔检查器械。
11、无菌包二维码标识卡贴在患者就诊登记本上，牙钻灭菌标识贴在患者就诊登记本上。
12、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。
（十八）针灸理疗科医院感染管理制度
1、配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层配无菌盘，侧面挂锐器盒，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶。
2、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。
3、病人使用的物品一人一用一消毒或灭菌，无菌物品一人一针一管。
4、针灸针使用一次性针灸针，使用后放入锐器盒内，严禁重复使用。
5、配物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。
（十九）计划生育手术室医院感染管理制度
1、手术室总面积大于50m，非限制区设病员通道、工作人员通道、术后休息2间、卫生间、污物间；半限制区设办公室、清洁库房；限制区设洗手区、手术室、无菌物品存放间。
2、手术室大于20m，地面、墙面、天花板及边角光滑便于清洁消毒，空气流2通，光线充足，活动门，有纱窗。
3、清洁卫生：每日早晨、每台手术结束后做清洁卫生，每周末做大卫生。
4、空气消毒：术前30分钟开启空气消毒机进行空气消毒，术后关闭空气消毒机。接台手术清洁卫生做完后继续开启空气消毒机15分钟方可进行下台手术。
5、物体表面消毒：清洁卫生结束后用250～500mg/L含氯消毒剂擦试物表，仪器用75%酒精擦试表面。
6、使用后物品、医疗废物处理：每台手术结束后，做好器械、医疗废物的分类处理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱内，交区域消毒供应中心进行处理。医疗废物放入医疗废物收集箱内送医疗废物暂存点。
7、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。
8、无菌包二维码标识卡贴在患者就诊登记本上。
（二十）外科处置室医院感染管理制度
1、设物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。
2、配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层放置无菌及清洁物品，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶，侧面挂锐器盒。
3、配换药凳、体位架。
4、使用一次性清创缝合包、换药包。严禁重复使用一次性医疗用品
5、可重复使用的医疗器械用后统一送消毒供应中心进行清洗消毒灭菌，严禁自行清洗、消毒灭菌外科器械。
6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。
（二十一）门诊注射室、预防接种室医院感染管理制度
1、配置紫外线消毒灯，空调。
2、设物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层放置无菌及清洁物品，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶，侧面挂锐器盒。
3、每日进行空气消毒，空气消毒前进行物体表面消毒，并做好消毒记录。
4、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。
5、预防接种、肌肉注射使用无菌物品一人一针一管。
6、一次性物品脱外包装进入接种室，无菌物品有效期内使用。
（二十二）洗衣房医院感染管理制度
1、医院须设置洗衣房，严禁保洁人员将医院布类衣物带回家中清洗。
2、工作人员必须穿工作服、戴帽子、口罩上班，上班前、下班前洗手，脱手套后、接触污物后洗手。
3、清洗间工作人员做好职业防护，戴橡胶手套，穿防水衣、防水围裙、防水鞋。
4、布类物品分类进行清洗，工作人员衣物、病人衣物分别在专用洗衣机内清洗；手术室带血布类单独进行清洗。
5、晾晒干后的布类进行分类、折叠、储存。
6、每日完成洗涤工作后做室内清洁卫生，清洁消毒洗衣机。
（二十三）心电、超声检查室医院感染管理制度
1、清理室内与工作无关的物品，保持室内整齐。
2、每日做室内清洁卫生。
3、接触患者前、后进行手卫生。
4、电极、超声探头每次使用后用75%酒精消毒。
5、超声探头一用一消毒或一用一更换隔离膜。每日工作结束后超声探头进行擦拭消毒。
6、每日更换检查床床罩。
1、急诊科应与曾通门诊分开，自成体系，设单独入口。
2、认真贯彻执行医院感染管理相关的法律法规、技术规范、标准和各项制度，制定并落实医院感染管理的规章制度、规范和流程。
3、急诊科主任为感染管理第一责任人，成立医院感染管理责任制，各级各类人员明确在预防和控制医院染管理工作中的责任并切实履行职责。
4、成立感染管理小组，定期对本科室医院感染管理质量进行检查，每季度召开会议，进行医感相关知识学习一次。
5、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定隔离诊室诊治，已被污染的区城及时消毒。
6、工作人员上班时着装规范，严格执行手卫生，给病人检查及操作前后应洗手或用速干手消毒液消毒
7、保持各诊室内空气流通，定时开窗通风；地面物表每日清洁消毒，被血液、体液污染后及时消毒。
8、严格守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触的物品，应一人一用一消毒，干燥保存。
9、使用中的消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；定期对消毒灭菌效果进行监测，符合要求。注射用小包装皮肤消毒液使用时间不超过7天。
10、一次性使用医疗用品在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用，使用后应分类放置。
11、不同区域等使用的清洁工具（抹布、拖把等）标识明显，实行颜色标记，定点放置，分别清洗消毒，不得交叉使用。
12、1）各种急诊监护仪器的表面根据耐受情况选择合适消毒液，每日清洁消毒1次，遇污染后及时清洁和消毒。
2）诊疗桌，诊疗椅、诊疗床等每天清洁，物体表面如电脑键盘、鼠标等应每日清洁，必要时用50gL含氯消毒剂擦拭。
3）当地面受到患者血液、体液等明显污染或其他可疑污染时，对于含少量血体液（＜10n1）等物质溅污，可先用吸湿材料将其清除，如污渍已干涸，可使用500mg/L含氯消毒液擦去，然后使用含消毒液的抹布擦拭污染表面，作用30min。对于被血体液（＞10m1）等污染的物体表面，用含有效氯20xx－5000g/L消毒液的抹布覆盖。
4）一般诊疗用品如血压计、听诊器应保持清洁，每日使用后用75％乙醇或500mg/L有效氯溶液消毒，血压计袖带每周清洗消毒一次，被血液、体液污染后，应立即清洁消毒晾干备用。
13、医疗废物的处置应遵循《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物分类目录》的有关规定，规范医疗废物分类、收集、转运等交接登记工作，实行双签名，交接登记保存三年以上。
一、布局合理，区域间标识明确，符合功能流程。
二、医务人员进入产房应更衣换鞋，严格执行手卫生规范。接生前医护人员应严格执行刷手及手消毒制度，手刷一人一用一灭菌。接生前应按要求消毒产妇会阴。接生过程中严格执行无菌技术操作规程。
三、分设生理、病理产房、待产室。产房应定时通风换气，分娩前后用动态消毒机进行空气消毒，产妇出产房后进行终末消毒。
四、保持室内清洁，用500mg/L含氯消毒液进行物表消毒；地面湿式清扫，拖把分区使用，每日500mg/L含氯消毒液拖地两次。遇污染时及时用1000mg/L含氯消毒液覆盖并清除。用后浸泡消毒，清洗后悬挂晾干。每周彻底消毒一次。
五、一般诊疗用品如体温表、听诊器等用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后流动水冲洗，干燥备用。消毒液定期更换，保证有效浓度。
六、遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具应采用1000-20xxmg/L含氯消毒液浸泡30分钟后流动水冲洗，干燥备用。
七、产妇所用物品及器械应严格按照要求处理。一般产妇用后的器械，在处置室冲去血迹后交消毒供应中心处理，确诊、疑似感染及急诊产妇用后的器械尚需放入双层黄色塑料袋内交消毒供应中心处理。
职业暴露处理流程
一、若发生皮肤、粘膜的职业暴露后，应用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜
二、如有伤口，应当在伤口旁端从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
三、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液75%酒精或0.5%碘伏进行消毒处理
四、发生职业暴露后及时上报感控科和预防保健科，填写职业暴露个案登记表。
五、医务人员应及时留取暴露者和患者血样进行血源性疾病监测，以便根据不同情况进行合适的预防用药，并定期追踪。
六、感染源为特殊病人者，应立即上报，并严格处理。 医疗废物泄漏处理：发生医疗废物的泄漏时，应及时对泄漏物污染的区域进行消毒，将含氯消毒液直接倾倒在污染区域，由外围向中心进行局部消毒处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。
1、在科主任领导下负责制定本科室医院感染管理规章制度，并监督落实；根据本科室医院感染的特点，确定本科室医院感染管理重点，并组织实施。
2、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑或确诊病例，可能存在感染的环节、传播途径进行监测，并采取有效防治措施。
3、对医院感染散发病例要按要求登记报告。发现有医院感染流行趋势时，除应积极治疗病人外，尚应保护现场，保存可疑污染来源物品和病人临床标本，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。
4、按要求对疑似病人或确诊医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验。
5、制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要的损失。
6、极积配合医院感染管理部门进行医院感染目标监测，采取有效措施，有效降低本科室医院感染发病率。
7、参加有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
8、加强医德医风教育，严格监督执行无菌操作技术，切实做好对卫生员、陪住者、探视者的卫生学管理。
9、结合本科临床实际，开展医院感染科研工作。
六、医院感染兼职医师职责：
1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。
2、监督和检查本病房医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。
3、对疑似和确诊医院感染病人应及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。
4、一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。
5、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。
6、在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。
七、临床医院感染兼职护士职责
1、在护理部、科护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。
2、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，督促主管医师及时填表上报，并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。
3、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。
4、做好高危易感人群的保护性隔离工作。
5、监督、检查病房配置和消毒药械使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。
6、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视人员的卫生管理与日常宣教工作。
7、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染培训。
八、医院感染兼职检验人员职责
1、在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度进行汇总、分析，或将资料提供感染管理科，汇总全科医院感染监测信息，对所在医院感染管理现状，进行全面述评。如发现特殊或有流行病学意义的微生物、多重耐药菌株时，应及时通报医院感染管理科（办公室）。
2、规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房或指导临床重新采集标本送检。
3、协助医院感染管理科做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌学检测工作。
4、发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。
5、严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性交叉感染的发生。
6、支持医院感染管理科和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。
九、相关职能科室的职责
（一）医务科职责
1、支持、协助感染管理科组织医师、医技人员，接受预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术规程、抗感染药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持感染管理科，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗与善后处理。
（二）护理部职责
1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。
2、监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、与隔离技术规程及一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要，进行护士人力调配，实施分组隔离、分组护理。
（三）药剂科
1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
2、及时为临床提供抗感染药物信息。
3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，加强医院感染管理工作。特作规定如下：
（一）感染管理的组织机构
1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。
2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。
3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。
4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。
（二）各级感染管理组织职责
科室院内感染管理监控员职责
①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。
②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。
③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率<20%，采取控制措施。
④、医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，使院内感染率<10%。
（三）医院感染管理的控制措施
1、消毒灭菌与隔离
①、医院必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。所有需要消毒和灭菌的物品都必须彻底清洗干净。污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。
②、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，灭菌首选物理灭菌法，如压力蒸汽灭菌（如手术器械、各种穿刺针、注射器等）、干热灭菌（油、粉、膏）；不耐热、不耐湿物品可选用化学消毒法，如环氧乙烷灭菌（如各种导管、精密仪器、内窥镜、人造移植物等）、2%的'戊二醛浸泡灭菌等；消毒首选煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化学方法。
③、化学消毒根据不同情况可分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、杀菌谱、使用方法、影响消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。用于盛放消毒剂的容器应视不同情况进行清洗、消毒或灭菌。
④、甲醛不能用于空气的消毒，甲醛熏箱可用于不耐热、不耐湿物品的消毒，不能用于灭菌，消毒方法不能采用自然挥发熏蒸法。
⑤、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每周消毒；用毕进行终末消毒，干燥保存；氧气湿化液应每日更换无菌水。
洁净手术部的医院感染管理达到除了一般手术室要求外，还需要注意以下要求：
一、严格执行20xx年《消毒技术规范》、《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-20xx》、《医院感染管理规范》中的有关规定。
洁净手术室的建筑应符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-20xx》的要求。
布局合理，严格执行手术室的“三通道线路，单向流程，洁污分流，明确分区、标识明确，避免交叉污染。严格执行隔离制度，避免引起感染与交叉感染。
环境管理
1、进入洁净手术室清洁区、洁净区域内的人员应通过各区域的缓冲区，应当设有明显标识和屏障，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。
2、医务人员应在气流的上风侧进行无菌技术操作，有可能对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。
3、洁净手术室每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每周对净化机组设备进行清洁，并进行纪录。消毒气体、麻醉废气应单独系统排放，不可回风进入循环。
4、洁净手术室温度应在20oC～25oC；相对湿度为40%～60%；噪声为40～50分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室的净化空调系统应当在手术前30min开启。洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa；
5、室内物品精简，位置相对固定，摆放规范、整齐，不用的物品均归还原处或放在精密仪器室，保证室内空气的洁净度。
6、每天早晨湿式擦抹手术物品，湿式拖地，洁净手术室的清扫在每天下班前、手术结束后进行。
7、洁净用房的清洁、消毒工作应在每次开机前和手术结束后进行，净化空调系统应连续运行到清洁、消毒工作完成后，Ⅰ～Ⅱ级用房为完成后不短于20min，Ⅲ～Ⅳ级用房不短于30min。
7、清扫用拖布、抹布不要用易掉纤维的织物材料制作，一般可用长纤维材料或聚胺酯海绵。为防止交叉感染，不同级别的手术室使用各自专用的拖把，并用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。
8、不同级别洁净用房的清洁、消毒物品（拖布、抹布）、专用的清扫用品应分别设置，不应混用。拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作。拖布应使用片状形式，用后应立即洗净、消毒、烘干。每月对手术室内空气洁净度和物体表面进行细菌监测，及时分析、处理。
9、手术结束后，工人及时清理所有的衣物及垃圾，通过污染传递窗送入污物通道，并湿式清洁地面。用过物品湿式擦抹。手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，由专人收集并运送到指定地点。
人员管理
1、收发室设专人管理，严格控制入室人员。手术人员按“手术通知单”上名单，经专人核对后进入手术室。一台手术参观人员不得超过2人。洁净手术部的现场工作人员数量宜符合GB
50333的要求。观摩手术人员，应穿有明显标识的隔离观摩服，一般只允许参观半限制区及经走廊参观限制区，正在实施手术的手术间禁止参观，并限制室内人员走动。
2、所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。
3、进入手术室时，按要求更衣（衣服要遮盖全身皮肤，最好能穿扎紧裤口的裤子），帽子应将头发全部遮盖，戴有吸附作用的手术口罩，覆盖整个口鼻部。避免大声说话交谈。当手术衣被污染时，应及时更换。手术患者一律穿干净病员服，经病人通道入室。设立对接车严格区分室内车、室外车，病员进出必须更换交换车。
4、进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服；并更换手术室的专用鞋帽、口罩等。
5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。
6、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程。
7、在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。
8、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。
9、医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。
10、限制手术台上翻动病人。必要时也要轻柔，减少浮游菌沉降于手术区。病人应在麻醉准备间麻醉后送入洁净手术室。
11、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。
物品管理
1、手术室的器械消毒灭菌应严格按照《卫生部消毒技术规范》要求进行，并经中心供应室专业化处理，以确保消毒灭菌达标。
2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品首选物理消毒或灭菌方法（压力蒸汽灭菌法）；不耐热、不耐湿的器械或用品可选用低温灭菌法（环氧乙烷灭菌法、低温等离子体）。小型快速灭菌器不能替代常规的压力蒸汽灭菌方法。
3、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品必须定点、定位、按消毒灭菌日期先后顺序分类放排列，标记清楚。在有效期内使用，不得使用过期无菌物品。
4、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。
5、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；
6、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；
7、大件物品、仪器设备在半限制区内先进行清洁后才能进入洁净区。一次性及小件物品先除外包装后进入手术室。手术室净化系统停止运行期间，不允许把大件物品、仪器搬入手术室。
8、物品的灭菌过程：严格按照20xx年《医疗机构消毒技术规范》执行，有灭菌效果监测的措施。
9、无菌物品的存放：严格按照《消毒技术规范》执行。应分类放置于洁净区的不锈钢架子，顺序发放使用。有专人负责定期检查无菌物品的灭菌标识、灭菌日期、有效期、包装的完好性及执行者的签名。护士长及质量控制人员定期检查其工作。
10、无菌物品的使用：应以保持其无菌性和完整性的方式打开、配置和传递。无菌物品应直接由刷手人员取出或安全的放置于无菌区内。无菌物品一经打开必须保持其在视野范围内，确保其无菌性。
11、清洁物品与污染物品：两者的流向应严格区分，污染物品应严格按照国家有关规定分类处理。特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。
12、接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。接送隔离病人的平车用后严格消毒。
13、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。
14、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
15、手术敷料应采用不脱落纤维与尘粒的织品。
日常管理
1、对洁净区域的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当每周进行清洁，若有污染应随时清洁。对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，每周彻底清洁，若有污染应随时清洁。
2、洁净手术部的净化系统应在手术前30min开启，术前的风速、压力、湿度等指标应符合GB50333中关于手术级别的要求，术前应有相关数据记录。
3、负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15min后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一台手术。过滤致病性气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次。热交换器机组散热器应当每周进行自来水喷射冲洗，并保持清洁干燥。对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和内部滤芯清洁。
4、特殊感染手术的消毒与管理
应在实施标准预防的'基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便合理安排手术。特殊感染手术应在专用负压手术间进行，手术间挂隔离标志，前缓冲室备有专用消毒用品及浸泡桶，门口备隔离（防护）服、防护口罩、手套、鞋套等。
质量监测
1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程师质检部门进行综合性能评定，并作为手术室基础资料存档。
2、洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定。
3、每天可通过净化自控系统进行机组监控记录，发现问题及时解决。
4、每月对各非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。
5、每月对各级别洁净手术室手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。每月测噪音、温湿度、空气、物表、手培养监测后记录在案。
6、每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。
7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。
洁净手术室消毒隔离制度
一、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区或传递窗，做到洁污分开、人流物流分流的原则。
凡进入手术部的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。
严重呼吸道感染者，一律禁止入手术部，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应分感染手术间、洁净手术间和污染手术间，洁净手术应放在污染手术前做。
感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面和空气必须严密消毒。
感染手术一律谢绝参观，并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。
手术部洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品.应符合无菌操作要求。
接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。
各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。
工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。
无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行。
手术部清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术部应有定期清洁卫生制度。
用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。
每月必须对手术室物表、消毒剂、灭菌剂、医护人员的手和室内空气作一次微生物监测，并保存好检测记录。
手术部工作人员必须按照标准预防措施作好个人防护。
所有手术后的垃圾，必须按照《芜湖市中医医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。