____ （学校）：
贵校学生 ___ 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口 _ 人，家庭成员组成：
家庭年收入约 000 元
二、主要收入来源： ___________ （填写）
三、目前家庭主要困难：
（比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少）
盖章单位联系电话：
村委会（街道居委会） 乡、镇(含)或 县区政府民政部门
家庭联系人所在 街道以上民政部门
单位盖章
年 月 日
敬爱的学校领导：
兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母（把工资收入之类的介绍一下）如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。
特此证明。
单位地址年月日盖公章。
此致
敬礼
申请人：XXX
X年X月X日
兹有我村村民xxx之子xxx，于xx年xx月考入贵校学习。他家住贫困的'山西省吕梁山区的一个小农村，家里六口人，姐弟三人，还有瘫痪在床多年的奶奶。家里收入主要靠父亲种地和偶尔外出打工来贴补家用。父亲辛苦工作，身体一直不好，不能干重活。母亲勤俭持家，但家里微薄的收入还是难以支撑。
奶奶重病瘫痪在床15多年来，家里为了给她治病已经花光了所有的积蓄，使本来贫困的家庭更加摇摇欲坠，也因为如此家里欠下外债累累。他多年来上学的学费等全靠亲朋好友的帮助才得以维持，如今他考上贵校，贫困的家庭更加难以支持。属经济困难家庭，情况属实。
希望得到贵校助学金帮助。
特此证明。
xxx
20xx年xx月xx日