尊敬的：
本人已经学习《东北大学手册》，保证在外出期间严格执行学校及学院的各项纪律。期间人身安全问题由个人负责，并保证按时返校。若违反学校、学院的有关规定，造成一切后果，责任自负。
致此
敬礼！
X年XX月XX日
尊敬的xx老师(或其他)：
我是2班的 ，因 ，需要 请假 (多久) ，时间 至 ，离校期间一切安全责任自负，望批准!
此致
敬礼
请假人：
二oXX年 月 日
______老师:
我因_______________________原因，需请假___(天或节)，从__月__日__时【节】-----__月__日__时【节】，去往地点__________________，请假期间有效联系方式________________，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
__年级__班学生(签字)：______
家长意见：
班主任意见(签字)：