尊敬的______老师：
我是_____________初\高______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!
教师意见：
请假人：___________
_______年____月_____日
尊敬的____________：
本人因为_____________________________，需请假________天。请假具体时间为__________________________________，课务__________，恳请批准，谢谢!
请假人：_____________________
时间：______年______月_____日
校长意见：_______________________________
备注：“课务”横线上请填写(自行安排、教导处安排)。凡是自行安排课务，代课老师签字后，如发现迟到、旷课、安全事故等现象都将由代课老师负责。
领导：
自从到**局以来,因工作原因我便常年患有痔疮，最近又感觉心脏有所不适，我本人怀疑可能与痔疮有关。近来发现痔情越发严重,大便干 大便出血需大量饮水,非常疼痛，现在已到了坐立不安的地步,只能躺下。我知道我的请假势必会对当前全局工作造成损失,经过思想斗争和深思熟虑后,我本着留 着青山在不怕没柴烧的长远思考决定请假，当然这出于客观病情。具体请假时间，需医生定夺。
请领导批示。
请假人：
时间：X年XX月XX日