为了保证学生自主外出实习的顺利进行，确保学生安全,加强学生自我防护意识，特签定如下责任书：
1、按照自愿的原则,学生征得家长同意后可以自主联系实习单位。
2、实习期间，学生要服从实习单位的管理，严格遵守实习单位的各项规章制度;听从实习指导老师安排，不准私自离岗。否则后果自负。
3、所有外出实习的学生均应与实习单位签定安全责任协议书。外出实习期间，发生人身安全事故或刑事案件等，均由个人负全部责任，学校不负任何责任。
家长意见：无
家长联系方式：
学生签字：
学生联系方式：
实习单位指导老师：
实习单位固定电话：
实习单位详细地址及名称：
——学院——学系：
经我单位研究,同意接收贵系20__级专业 _ 同学到我单位(公司)进行专业实习，实习时间从_ 年 _ 月_ 日至_ 年月_ 日，实习岗位为。
接收单位(公司)：(单位盖章)
年 月 日
实习单位名称：
实习单位地址：
实习单位联系电话：
同意接受实习生的函
福建中医药大学：
贵校 学院 专业 同学(学号：)申请到我单位实习，经研究同意接收。学生实习期间，我们将严格管理，按照学校要求安排实习轮转科室，做好实习带教与考核鉴定工作。
联系人： ，职务： ，电话： 。
附件：医院简介
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年 月 日